王绵之方剂学讲稿-第19章
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说，脉是弦而细弱，不仅气虚而且血虚。肝藏血，主疏泄，肝
体阴而用阳，还内藏相火，这是肝的特点。肝与血虚、消化的
关系都是因为相火。当肝气不得疏泄时，肝气就郁而生热，就
必然影响了碉血，灼耗阴血。所以二者不管起因如何，都可以
互相影响。肝本身藏血，肝内有热，就直接地消耗阴血。肝失
濡养，奉身就燥。肝有病时自然影响脾。肝脾是相乘相制的关
系·当肝气盛时就要乘其所胜。肝气容易犯脾，犯脾卧后消化
吸收运化功能就弱了，气血的生成就少丁，由此可以理解三者
的循环关系。肝病了就气郁生火，消耗阴血I阴血虚以后，肝
失濡养就燥，燥了就生风、生火，又消耗阴血｝血虚叉导致肝
郁，肝郁反过来又影响了藏血。由于脾虚之后不能运化水谷，
不能亿生气血，肝无血而藏，肝血不足，从而叉导致了肝气不
舒。所以在逍遥散的方证中，三者的关系是互相影响的，治疗
时照顾不到任何一个环节都不行。如果逍遥散证用了柴胡疏肝
散，可以想象会产生什么结果。柴胡疏肝散就是疏肝，主证就
是胁肋疼痛、往来寒热，着重于疏达肝气肝血，以肝气为主，
肝血次之。方中有香燥走窜的药是为了疏理肝气。在这种情况
下，在肝已经发生了胸胁胀痛、头痛、咽干口燥，还有月经期
乳房胀痛、行经不畅的情况下，如果还用柴胡疏肝散原方的
话，香燥破气就会既伤气又伤明，这个问题就要考虑到如何来
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分析逍遥散。大家都清楚，柴胡是疏肝的，凡是一提到肝郁就
用柴胡来疏肝，以前提到的“柴胡劫肝阴”的问题，与此也有
联系。通过这点可以看出，当肝已经到r这种情况，产生丁逍
遥散证时，还强调柴胡，就是困为忽略了血虚的问题。另外一
点t从此处也可以看出，并没有真正理解逍遥散证的病机。
固此，在这里我们提出，当归是主药。当归是苦辛甘温
的，是补血而活血的药，最适宜于血虚而滞的证治。苦可以泻
肝，叮以透发肝中的郁火，辛还可以疏理肝中的血滞；甘味既
能缓肝之急t也能缓脾之急，芳香透发疏理肝气好理解。由当
归的性味决定，当归在补血的同时还能够和血，是调血药。肝
苦急，急食甘以缓之。脾因为受邪而产生急痛者，也耍用甘味
以缓之。甘温药可以补气，补气药都能够健脾。当归据性味可
以针对四个环节，对肝郁可以疏，对肝血可以补。对肝热可以
散，对脾虚可以补。它对所有的环节都合适．即“主病之谓
君”，所以为方中的君药。但此药的温性不与证完全相台，所
眦用了白芍酸苦微寒，寒温相配就能够调平了，一散一收又能
调理肝气。芍药本身可以养血滋阴，在肝血虚燥时可以柔肝止
痛，当肝不目b调选疏泄，部而不疏，或肝阴不足、木燥生风生
火时，芍药就可以柔肝，主要是滋阴养血，还可以滋脾阴。联
系其他两个方剂中的芍药，桂枝汤里究竟是赤芍还是向芍，历
代医家有的强调白芍，有的强调是赤芍，我认为临床上用桂枝
汤既然是治疗卫强营弱，应该用白芍。治脾约证的麻子仁丸用
的也是白芍。脾约就是脾中阴津不足，是脾燥；约就是贫乏，
阴不足。虽然是因为胃强、胃的燥热引起的．但脾滓不足，所
以在小承气汤加麻子仁、杏仁以外，叉用了白芍。这里当归与
白芍是逍遥散的君药，将当归称为第一君药，白芍称为第二君
药。臣药就是白术和茯苓t健脾利水，要注意白术和茯苓的用
量比例。获苓不但利湿，还能够补益心脾之气，虽然是淡渗之
品，但先升而后降，所以在两者用量相平时，侧重的是健脾
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气、助运化。如果茯苓丈于白术
里是专门对脾虚的运化功能不行
来用的，是为臣药。
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就侧重于利水健脾。所以这
生血不足而致藏血更加不足
佐药有三个，一是柴胡，只有在这个情况下用柴胡才能疏
肝而不伤阴。这里是内伤的往来寒热，而不是小柴胡罚证的往
来寒热，热是自觉有症状，而且躁热也比较明显，但量体温并
没有变化，这是由于气血两虚、气不足而肝气叉郁而生热，即
所谓“气有余便是火”。为什么产生寒热？从脏腑间相关的联
系看，肝本来是受肺所制，肺属金，肺主表，主皮毛，主一身
之气．是人身之藩篱，保护人体。首先，当肝气过旺时，肺气
受伤，本身气不足，不能抵御外寒，所以就寒，寒以后皮毛收
缩，里面肝郁之热不能透泄t使得叉热。另一方面，肝郁以后
可以生风而致生寒．此寒并不像外感病的寒．只是自己感觉到
寒而已。有的病人自述身体里面岛外面放凉气，这都是一种虚
证，甚至更严重的，连手指骨节中都往卦冒凉气。这种往来寒
热是内伤所致的，与外感所致的不同，是固肝郁而肝血不足、
肝火旺，冲开了肺气而产生的，所以不仅是这个方剂，一贯
煎、咳血方都有这种情况。薄荷用少量人肝经，可以散肝热，
本来是辛沫解表散风热的，还可以^肝散热，与菊花和桑叶是
相同的。菊花在桑菊饮中已经讲过，外感散风热用黄的，散肝
热时用白的。桑、菊这两个主药疏肝散热，就是肝郁而化的
热。另外还宥生姜要用煨过的，需用纸包好后蘸上水，然后用
火来烤，纸焦了以后就好了。这样做就是为了去其辛散之性，
加强温胃的作用t温胃扶中。方中着重地加强茯莓白术的量，
共同补脾胃。煨生姜温胃，补胃气，因为已经有了柴胡和薄
荷，就不需要再散了。
道遥散的病机和方药组成就是如J｝￡。可是现代人使用时往
往产生疑问t现代人常常不用薄荷，生姜也不煨。对这个问题
应从两个方面来说明，一是现在有些粗糙得并不合理，有待改
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进。再造散的姜也是煨过的，但现在很少用。如何期望病好了
而几身体不受到影响而痊愈后更好昵，中医药更大的问题是在
临床上，遗憾的是目前还难以拿到实验室数据。另一点是要考
虑到原方所治和当时的情况，在宋朝时银柴胡和柴胡还不分，
到李时珍的《本草纲目》中也没有分开，他只是说最好的是银
柴胡，现产于甘肃武元。现在银柴胡用米治疗内伤的虚热，用
小量。再者柴胡产地不同也有区别。在《和剂局方》方剂的主
治中也可以看出来，主治证是血虚劳倦所伤，劳倦伤形、伤
气，症状见到五心烦热．肢体疼痛，头目昏重，一般讲颧红，
但颧红与这个有所区别。逍遥散的往来寒热，是自己觉得一阵
发热，热是在胸以E，甚至在脖子以上，脸是红的，耳朵是热
的。少阳经人耳前出耳后，热象好像很明显，但下面是凉的。
心忪呢就是怔忡心悸。比心悸更形象、更严重点，据病人自
己描述，心在胸中荡得慌、不稳。病人说我心跳，宴际就是心
悸。心不稳也是心悸，不仅是跳得不匀，而且在胸中摆得不
稳。此外口褐咽干，发热盗汗，饮食减少，嗜卧，还夹杂着妇
女月经的问题．血热相搏，月水不调。一是血虚劳倦，另一十
是血热相搏，因此引起月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。眭于
胀痛是因为月水不通造成的，寒热如疟，而不是疟疾。本方还
治疗室女血热阴虚，营卫不和，痰嗽潮热。潮热有虚有实，大
承气汤证的潮热是实证，虚证也有潮热，渐成骨蒸，虚损赢
瘦，这是《和剂局方》中的原主治证：血虚有热，有脾虚，也
有肝郁。
元代逍遥散的主治证逐渐地修改了。现在临床上常用的见
证，与药的变迁有关。用小量的薄荷代替柴胡之散，而且不是
与解表药同用，可以清散肝热，炒后可以去血中之热，没有伤
阴之弊。就因为它与柴胡的性质不同，薄荷是辛凉的，柴胡是
辛平的·一个平性，一个是凉性。我不同意现在说柴胡是瞢寒
的，不能躅为柴胡能清热就认为柴胡是寒性的，甘温还能除热
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呢！解释药性有不同的看法，实际上是对病理病机的解释，根
据学振看法各有l不同。有时在临床上考虑到用柴胡可能会散，
可能引起肝阴内伤，或者挑动丁病人的风阳，所咀往往用小量
的薄荷。在平肝潜阳的方剂中，我用薄荷，不用柴胡，散其肝
郁和肝经风热，一般用兰五分，现在多说用1～2‰有一次，
一位配药的先生，认为薄荷用lg。而且一起煎是错的，救有
问主治大夫，就将药量加到lOg，病人吃了眦后就饺难受。因
为病A不是外感，我不是用薄荷来解表。现在的柴胡和当时的
柴胡不同，银柴胡和柴胡有区别。乌鸡白风丸的产量低就是因
为道地的银檗胡产量不够．无法满足大量需要，原来所治的病
证是从内伤虚劳而来的。
逍遥散在后世的用法上有一些发展，我们最习惯用的就是
加味逍遥丸。因为《和剂局方》原来所讲的证显然是不够用
的，后来就加用丹皮和栀子，以涪疗血热相搏、月经不调。血
热中还有个血虚和肝郁化火的问题，肝郁化火的问题就隐藏在
血热相搏中，此热不是卦来的t不能理解为外邪引起的热，或
像小柴胡汤所治的“热A血室”，所咀用丹皮凉血散血，用栀
子谤三焦之火，日I其下行。栀子的特点就是清三焦之火和心包
络之火，可以漓胸膈之热，引火、引热下行，从小便而出。对
月经不调而确实属于血虚肝郁脾虚的见证，都可以用。
下面根据遣遥散认识的分歧并结台临床来谈谈加减问题。
神痘食少是脾虚．有白术与茯苓，即四君子汤缺党参，常见气
虚、气短，易兴奋、急踩·易疲劳，爵嫩或胖太，或有齿痕，
此时一般加补气药·一般加党参，如果气短得厉害就加黄芪。
在加党参、黄芪的同时就要加香附或木香，这是从总的组方来
看。临床上的慢性病或慢性肝炎经常见到脾虚之象，气虚腹
胀t一是因为脾虚清阳不升t再就是肝气郁而腹胀。在这样的
情况下就要考虑除了香附和木香之外，还要适当地加用陈皮或
帜壳，使之补而不壅，有升有降，更好地调整气机，既朴气又
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除胀。肝炎有租多类型，这里所指的就是慢性肝炎中经常见到
肝脾两虚、虚而夹实的。所谓夹实圭要是有湿，一般的湿就用
健脾和湿化湿；如果湿而有热，就要加用苦寒的药，像焦山
栀。有一段时间药房没有栀子，我被迫用川楝子代替，川楝子
既能泻肝热，又能疏肝气以下行。就现在来说，还不能说加焦
山栀问题就能够全部解决。拄意山栀一定要用焦的，如果用生
的就极容易眭。用来词经时，就要注意血虚的同时有没有瘀
血。血瘀从几方面来考虑，首先从舌头来看，这种血瘀一般没
有瘀斑，舌尖边没有高起来的小点，当然．原来有瘀点的也可
以见到，只是一般的情况下没有瘀斑。再者，特征是来月经之
前，胸胁胀满，乳房胀痛，严重时很柔软的内衣一磨也疼痛；
头痛，是两个头角痛；少蝮痛，更多的是左边痛；情绪变化，
是月经前心情急躁；也必然排经开始时不畅，从排经的感觉来
看就是一点一点，量少或颜色很深，为什么7就是因为肝郁
甚、肝热重。一般就用丹栀逍遥加些简单的药就可以了，习惯
加生茜草、怀牛藤各1 2g，再重一些的就加桃仁、红花。这些
药要在月经期前3～5天开始吃，治疗这种情况的不孕相当好。
但来月经的时间要注意，这样的患者一般月经会提前，现在的
月经是按阳历的月份来算，实际是按阴历的，月经周期是28
天，与月亮的圆缺有关。因为患者本身经期提前，所以算月经
日期时必须将提前的日子给算出来。如果应该20日来，历来
是提前五天，就要提到15日，甚至10日来。痛经的原因有几
种，一种是原来的官颈比较小，一种是官颈痉挛，一到排经的
时候有一点东西刺激就痉挛，一痉挛就收缩，就排经不畅了。
这是指痛经而不孕的患者，常常误认为行月经就应该痛，并不
提月经痛的事情，而是因为结婚几年也不孕才来看病。这个病
有些人很好治疗，没有太大的问题，往往几次调治很快就好
r。如果不仅是血虚，而且有脾虚时，可加用党参。这些加减
药味的情况是混合着用的，不仅仅是指出现哪种情况就加减哪
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种固定的药物。
也有一些人确实血虚t两目干攫，不仅头痛．眩晕，而且
看东西久了就两目干涩、发酸、发胀。中医讲目得血而能视，
久视伤血，目主要与肝肾阴血有关，肾阴虚者也会有这种情
况，这时要加用补血的药。过去用当归身，但现在缺货。当归
习惯有几种用法，以逍遥散证为例，平时用全归，血虚用归
身，归身补血用．月经前用归尾来调经治疗痛经，归尾行血才
能解除痛，同时述用赤白芍。其他可用生地补血，还有麦冬、
石斛。石斛味甘淡性凉而不寒，补而不腻，滋补肺、胃、肾之
朋，一般用于品；鲜品清热滋阴更佳，对月经叉不会太凉。生
地也是如此，大生地朴阴为主，鲜生地清热为主。如果腰酸比
较厉害就加川续断。一般理解续断好像纯粹是补的，补肝肾，
能够续筋接骨t其实续断是朴而兼通的，用时对痛经和月经不
畅的量可以大一些，但对功能性出血的就不要量太大，或者用
续断炭。心忪的可以用生脉饮，也可以不用麦冬，就用五味子
与或太子参或党参，加枣仁。对睡眠不好的可以用获苓、远
志、夜交藤。有人的经验说t夜交藤研细面冲服效果更好，装
胶囊吃单味药也有效。如果平时眼睛于栏可以加拘杞子。这些
都是指平时用，但到月经期时就不要用了。因为月经新主要是
治疗月经，如皋用药太复杂了，就无祛突出调经的作用。五味
子治疗心悸·但性收敛。用几付药先把痛经解决了，然后再治
疗心悸。所以应把月经调好了再治疗别的。
有肝炎时就应该区别病情，有所侧重，是脾为主还是肝为
主。以脾为主一定要用本方加四君子汤和黄芪，或者是六君子
汤加黄芪最好，香砂六君子汤更好。因为肝毙首先是消化不
好、饮食减少、腹胀，脾虚的症状明显。如果肝虐得厉害，就
要加强补血的药。补血药应用的同时要加强和血药，因为肝本
身气血互用，肝体阴而用阳，没有体就没有用。如果用不行，
虽然阻血足，也不能很好地疏泄（即“用”），所以在补的同时
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加和血药。根据这个情况，治疗肝炎时t我常用丹参。夹湿的
问题，有白苔就加点淡渗的药，或者加大茯苓的量，或者用其
他通利小便的药。湿热或者是隐性的黄疽，黄疸指数并不太高
时，从眼睛并不能看出t但从舌苜和皮肤的觑色看不是鲜瑶
的。如果是黄而发滞的，而叉有热象，就加用清热燥湿药，例
如茵陈蒿、焦山栀、车前子之类，但一定要据湿热的轻重与脾
虚的关系，在配伍的量上要注意，必须使整个方剂符合辨证和
病的程度，这主要是靠临床上不断地应用之后才能逐渐理解掌
握的。如果血虚而热不甚．但涉及到肾阴�
