王绵之方剂学讲稿-第21章
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可以说是里热实证，但习惯上并不这样讲，主要是为了与揭下
剂的里实证相遁别。因为邪不在表，所以不能用解表剂幕治
疗，解表剂必然起到发汗的作用，本来里热就伤津耗液，再用
发汗的药物就更容易伤津液，这样就会出现变证，甚至发生虚
脱。现在临床上不是里热用了解表剂的多，而是表证误用清热
剂的多。有一个例子，一个小臻，我校一名青年助教的女儿，
不足3岁，冬天素来咳嗽痰多，即患有所谓的急性支气管炎、
肺炎，宴际上包括在中医的感冒和咳喘证中，当时已经在小儿
科用了西药发汗（阿鲁片，是阿司匹林和鲁米邢的合剂，这种
药现在已经不用了，属镇静发汗药）。西药的发汗与中药不同，
发汗力量太猛，一发而过，汗出津伤。还注射青霉素，一日两
次，每次80万单位。中药方开的是石膏八钱、黄芩五钱、银
花、连翘、大青叶等，半夜喘得更加厉害，来找我。当时药房
又无人值班·就到学校药圃里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱，煎服
后不久即咳出大量粘白痰，喘也平了，汗出热堪。可见古人
“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”，而要辨清热从何来
而后用药，同时还要根据热病的性质和具体部位，以及虚实的
程度如何，注意“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责
之”t BH辨证时既要看到有余、有病的一厩，又要看到不足、
有病的一面。邪热在里肯定会伤阴液，动营血，耗阴津，伤元
气，这时要根据不同程度、不同部位的热而产生的症状，与以
前所讲的寒下一样，要保存阴津，可以清气、凉血、止血；病
热之后，大热伤气，叉要适当补气养阴；特别是邪去热清以
后，更要益气养阴，补血生津，肼助康复。
清热剂主要蓿疗的还是外邪之热，内伤之热要用补益剂来
治疗。所以后面附的治疗虚热的方剂也是治疗外邪为主，个别
方剂如当归六黄扬是没法归人别的类别中了。但治疗外邢所致
的热证也不全包括在内，特别是湿邪不在其中。六淫之邪中只
有湿邪是有形的，其他都是无形的，所以湿邪重着难除。但许
彗
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多东西都是相对的，湿与水相比，湿又是无形的，水是有形
的，是微甚、程度的不同。治疗湿产生的热，以祛湿为主，放
在祛湿剂中。祛暑剂原来也在清热剂中，但后来考虑到暑邪有
自己的特点，暑是阴邪还是阳邪，在夏天有没有寒证？为了引
起注意就将它们分开了。
如前所说清热剂主要是清外邪八里，但并不全都如此。譬
如左金丸就不是清外邪，是清脏腑之热。这里所讲靖里热，也
有浅深之分。如温病学家叶天士说：“在卫汗之可也（卫就是
表，用解表剂来治疗），到气才可清气，人营犹可透热转气，
^血就恐耗血、动n，直须凉血傲血。”温热病到了营分与血
分的见证转变很快．相杂而见。另外还有一类就是清热解毒．
此毒就是火热之毒，火热盛，蓄积成毒。还有请五脏六腑之
热，另外还有养阴清热，只是分类的角度不同，主要理解其大
概意思就行了。
使用注意：首先要确定是里热、是真热，即辨清楚证在
里，确实是真热。第二，防止太过。凡是热证都应该用寒药、
凉药来治疗t但寒凉太过，可以伤中而成中寒，伤了中焦阳气
就成中寒证了，所以说“始为热中，继为寒中”。为什么？就
是寒药太过。再就是苦寒药太过，因为苦寒的药是可以化惧
的，苦寒药太多能清热燥湿，但过量就化燥伤阴助火。这两个
次序要注意一下，首先是寒赢不要太过，以免由于中阳伤而产
生寒中。其次就是苦寒使用太过就容易化燥，热不清反而更
甚。在外邪所致的热中，虽然不多，但一定要注意。至于虚热
就更不是苦寒所能够治疗的。热病以后一定要注意“食复”。
由于吃东西不注意，正如《伤寒论·辨差后劳复食复阴阳易病
脉l正并治》中所讲的一样，就是因为“脾胃气尚弱”而吃多
了，就食滞发热，需重新用消导的办法治疗。饮食中要特*U注
意肉类，它不是直接引起发热，而是往往引起病的复发，所以
饮食注意要清谈。病后一定要逐渐地增加饮食，要清淡，再有
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一点，服药的时候由于邪热盛而产生呕吐格拒的情况，可以寒
药热服，亦可加姜汁服，姜是热的，而且能够止呕t足反佐的
办法。因为邪盛可叭拒药，所以用反佐法。
首先谈清气分热，气分究竟指哪些地方’中医辨证方法有
很多，有六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证。应抓住气分的
特点，即六淫之邪没有进^营分，也没有在中焦成为热积，而
又不在表，也没有逆传心包，这里纯粹是温热之邪或是寒邪人
里化热。阳明气分之热，热是自内而出，特点就是发热而不恶
寒，相反的，热高了甚至还恶热、喜欢凉。热从里出，而表无 第
邪，皮毛是开的，所叭热蒸汗出，有汗也是它的一个特点。由 ：
于热在里，必然消耗津液，所以口褐也是一个特点。津液伤了
必然烦。所以气分热都有过四十字：热、汗、渴、烦。但要注 潸
意程度的不同，因此用药的时候就有轻重之分。这是没有与其 蚶
他病情相联系时的情况。另外j丕要考虑到气分与卫、表相近，
正好利用表无邪、皮毛正常地开合，可咀更好地透邪，所以清 村
的同时要兼透。要根据烦渴的情况来确定清热药的用量，吼及
是否需要加甘寒生津的药。这些都是清气分热时需要注意的情
况。
宜虎汤
（《伤寒论》）
【组成】石膏一月，#（30g）
3∞粳米女e（％’
【用法】上四昧，以水一斗
知母女两（9z）甘草=月￡
煮米熟汤成，去滓，温服一
升，日三服（现代用法：水煎至米熟汤成，去滓温服）
渤
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学
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下篇各 论一
【功用】清热生津。
【主治】 阳明气分热盛。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶
热，脉洪大有力，或滑数。
【附方】
（1）白虎加人参汤（《伤寒论》） 即白虎汤加人参=％
（1孵）功用：清热，益气．生津。主治：白虎汤证。但汗多面
脉大少力，具有津气皆伤之证；以及暑瘸见有津气两伤，证见
汗出背微恶寒，身热而渴等症。
（2）自虎加桂枝汤（《金匮要略》） 知母^w（0g） 甘草=
口，麦（0g）石膏一月（30g） 粳米=台（6g）桂枝=两，去盘（5～
9g）共为粗末，每用五钱，水一盏半，煎至八分，去滓温服。
汗出愈。功用：清热，通络，和营卫。主治：温疟，其脉如
平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕；风湿热痹，证见壮热，气
粗烦躁，关节肿痛，口渴苔自，脉弦数。
（3）白虎加巷术扬（《类证活人书》）知母^日（9z）甘草
=月，袅（0g）石膏一斤（3唁） 苍术粳米备=两｛吾9g）。剿如麻
豆大，每服五钱，水一盏半，煎至八九分，去滓，取六分清
汁，温服（现代用法：水煎服。用量按原宵比倒酌情增减）。
功用：清热祛湿。主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白
腻等。近来用治风湿热等病。
【方解】白虎汤有四大证：太热、太汗出、大渴、脉洪
大，但白虎汤不能单纯地看这四个特征，还要看舌苔，要看脉
是否洪大有力，洪六到什幺程度，舌苜的津｝葭伤到什么程度，
渴是否是真镯，是否想饮水，能够饮多少，这些都是衡量热和
津液所伤程度的标志。
这里的用药是很特殊的，因为白虎汤治疗的气分热是大
热，因此要用大寒的药。首先就考虑石膏，而且大量地用，石
膏的特点是既大寒清热．又有辛甘之味，它本身主要人阳明
经t兼^肺经…可以清而兼透。有些人夸张了石膏的作用，说
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可以清热发汗。其宴石膏就是清热生津药，本身有一定的生津
的作用，除丁大寒清热作用以外，有透表作用，能透邪从表而
出，没有发汗作用．它不是发汗药。是透泄邪热的药，在清热
的同时，可以透邪外出。如果设有汗的热，如果石膏不配笈汗
药，就不可能发出汗来。首先用石膏为君药，清阳明之热。由
热产生的问题，首先津液伤。无形的是热在内消耗律液，有形
的是热蒸汗出，汗出越多，律液就消耗越多。一个在里自已消
耗；一个迫使津液外出而蒸蒸汗出。石膏清热有余而生津不
足，所以配知母。知母是脯、胃、肾经的药，习惯是肺、肾，
也八胃经，性昧苦寒t本身滋润，因此来落阴生津，而且是
肺、肾同时治疗。它能清热滋阴，更好地生津，帮助石膏来治
疗大热而津液伤。这里还考虑了胃气的问题，所以用了甘草和
粳米来养胃气、补胃阴；同时甘草和石膏也能更好地甘寒生
津。用粳米是取水谷之精以生胃津、养胃气，但必须是粳米。
籼米就没用。糯米主要养肺，也不如粳米能够养胃。如果没
有，可以用生怀山药代替。
此四药相台，只要确实是白虎汤证，本来还太热、还烦
呢，服下以后就顿然而解，病人热退身凉，安然入睡。古人赞
它药效快，有“覆杯而卧”的功效。可能有人对此怀疑，举一
个特殊的例子，一位刚结婚不久的青年人病湿温，经治疗服药
阻后确实巳经好了，但固食复、房劳复的问题，大夏天重新出
现太热，就用的是自虎汤，吃了一剂药以后，放下药碗就呼呼
大睡，一觉睡了36小时。因为前一阶段病人有过神昏．家属
不放心、害怕，我说你回去观察一下，他睡得是不是正常，是
不是清醒．听听他打呼噜怎么样？结果唤醒了他，醒后还挺清
楚的，接着卫睡，呼吸很均匀，你喊他他能听到，你掐他也知
道t但还是要蛙。因为大病，再加上好丁以后叉反复高热，高
热队后人整个很疲乏，药物吃下以后，顿然热退了，当然就睡
觉了。此时要注意关照他，封时你耍将他喊醒了给他点米沥
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喝，然后再睡。
还有一个老太太，五十几岁．是种菜的菜农，也是湿温
病，湿比较重，看了以后，用的是辛温芳香药来化湿、燥湿。
但体温始终不退，当时也是多少天不睡了，烦躁、热、难受．
越到晚上越热，因为是湿温嘛。等到湿已化，口不牯，舌苔
黄，太热不减，恰逢立秋。就用白虎扬加减，一剂药下去，睡
醒以后非常舒服，热解神清。只是浑身没劲。因为大热以后投
有热在内了，完垒是一派虚象，经调治三日，即如常人。
临证运用的问题投有讲。方剂的学习着重要理解立法组方
和前^的心得，然后才能变通地用、灵活地用，任何讲义不可
能全部收载．无法写得面面俱到，因为l临床变化是写不完的。
而经常所能见到的，往往加减到晟后都是一回事。所以说要熟
读深思，心有所得，而后举一反三，才是智者。
自虎汤用丁咀后最容易伤人的地方，就是知道了四大主
症，忘了其他症状。以白虎加1凡参汤为例，如果不知道加人
参，也能用，也可以见效，但见效以后必然产生其他的症状，
所谓“始为热中，继为寒中”。白虎加人参汤的症状与自虎汤
症状都相同，只是脉比较无力，可以见到恶风，或背微恶寒。
要挂意，主要是恶风，绝不是全身恶寒，是背部微恶寒。背部
实际就是常说的背心，在两个肩胛骨之间舶地方。这个道理与
《盒匮要略·痰饮》中的“夫心下有留饮。其人背冷如手大”
是一个道理．困背为阳之位。在这种情况下如果不懂得加人参
就不行，一看四大症状都存在，也热，扦也不少出，表面看脉
也很有力，这种情况就极容易误治，误了以后就伤人。
白虎汤的注意事项（实际是白虎加人参汤的注意事项）：
①此方立夏以后、立秋前乃可服，上了年纪的人亦不可与服
之e立秋后不可服，正二三月春寒料峭，气温还偏低，也不可
吼服用，若误服以后就可见呕吐、下利、腹痛。◎诸亡血虚家
亦不可服，“得之则腹痛利者”。亡血虚家不是吐血证、便血
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证，而是长期的失血证、长期气血虚，不是热证，而是虚寒。
如果服了就要膜痛下利，“但可温之当愈”，可以用温药来治
疗。用过了量或者不当用而用了，就会使热中变为寒中。从这
些话可以知道．石膏与知母相配是太寒的，作为治疗阳明经热
是很有效的。如果没有太热或季节不符，用了以后极容易伤了
脾胃之阳，而产生呕吐、下利、腹痛等中焦脾胃虚寒证。所以
特地引用《伤寒论》的原文t斟提醒大家加强对这个方剂的注
意。在使用时要注意，白虎汤没有讲吃多少次，是顿服，而白
虎加人参汤却是分三服。我们切不能在临床上见这个情况就大
量地用，现在当然不会用一斤石膏了，也不要按一斤来折算，
总之不要墨守成规用这么大的量。
大青龙汤、越蜱汤和麻杏石甘汤等方中都有石膏，但其用
量区别很大，有鸡子大、二两、四两、半斤乃至白虎汤用一
斤。所以学习方剂，不仅要学习配伍意义，还要掌握用量比例
关系。习惯常讲量变能够导致质变，但实际应用中常常忽路。
有些方剂一定要遵循用量，一些临床讲义中有些方剂有药没有
量，要注意方剂中组成各药间的配伍关系，考虑如何酌定用
量。如果方中有用量，也只有知道方剂原来的量，才能解释原
来的意思，否则量一变，配伍意义就变了。从这个意义上讲，
方剂的分析必须要联系到用量，用量一定要尽量讲清楚。这些
情况临珠上经常碰到，希望引起大家注意。
白虎汤加桂枝。是治疗疟疾的．很少用，因为温疟无寒但
热这种情况比较少见。治疗风湿热病也可以用自虎加桂枝汤，
见自虎扬证而伴骨节烦痛，这时才加桂枝，而且挂枝服用的量
要注意，用的是散剂，分次服用。白虎加苍术扬是治疗湿温病
而湿不如热重，也就是湿轻热重。如果是纯粹的厚白腻苔，就
要注意是否用知母，因为知母能够滋阴，滋肺、肾之阴，湿邪
粘腻未化而用滋阴，就将湿邪滞留在内了。这两个方剂主要是
学习它遣药组方的配伍方法，而不是简单的l死记。
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（《伤寒论》）
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t组成】 竹叶=把f1 0g） 石膏^（30g） 半夏｝*．洗（9g）
麦门冬一*，击心（1蹦 人参三日（0g） 甘草=w（3g）炙 粳米
半升（1 5g）
I用法】上六眯，以永一斗，煮取六升．去滓，内粳米，
煮米熟，汤成去米，温龈一升，日三服。
I功用】清热生津，益气和胃。
l主治】伤寒、温热、暑病之后，余热未清．气津两伤。
身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜戗，或虚烦不寐，脉
虚数，舌红苔步。
｛方解】竹叶石膏汤证舶热是余热末清，没有白虎汤证
重，但阴伤、气伤比较重，主要的症状除r白虎证，还有气逆
欲呕。其他的症状都比白虎汤证轻了，热也退一些了，汗也少
一些了，但烦渴不斌。是律液伤了，所以口渴和心烦更甚了。
烦是困为阴虚津伤。呕不仅是阴伤，还有
