王绵之方剂学讲稿-第24章
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热是外感之邪，很快就入里出现这些情况，阴分之伤不甚；第
二点是它本身的解毒是解什么毒呢？原方是治疗人喝醉了酒以
后所见之症。这个火热之毒不是外来的。酒是辛热之物，大醉
以后酒就在体内产生热，产生酒毒。后来就；I申用于三焦火热
特别炽盛的时候所产生的一些症状，临床上应用时还可以加大
黄。还有大便秘结的时候更需要加大黄，栀子金花扬就是如
此。
附方中有三黄泻心汤。泻心汤有好几个方剂。《金匮要略》
里治疗吐血、衄血的时候用三黄泻心汤。这里主要治疗所谓的
心经热盛，心气不足。什么叫心气不足呢，就是因为心的阴血不
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足而有火，火热伤气，实际上就是中上焦热盛而引起的吐血或
衄血，所以用三黄泻心汤来治疗。此处的大黄也不是以泻大便
为目的，从整个的配伍比例来说用量不大t所以还是清热谱
火、凉血止血。这里还要提捌一点，因湿热内蕴而生黄疸，湿
热黄痘而见胸痞炳热的，也不足用大黄治疗，而是用泻心汤治
疗。所以这个问题要注意一下。火热重的便血或燥结盛的痔疮
出血，身体壮实而确实属于血热的也可以用。
三黄泻心汤都是熟悉的药．黄芩、黄连、黄柏为上、中、
下三焦药，黄芩、黄连、太黄也是经常配伍应用的，现在更主
张用一个太黄来代替三黄泻心汤，因为本来生大黄、生地黄都
可以急用来止血，以前不是介绍过生地黄可捣汁大量喝吗？但
一味太黄决不能代替泻心汤，更不能代替本方。
潸瘟政辜袄
（《疫疹一得》）
【组成l 生石膏太剂六两iA日t180～P40g），中荆=日i口w
（Bnl20g），小荆八钱i一月=钱（24～30g） 小生地大剂^饯§目（1¨
30g），十耕；％§五镕（9～10g）．小Ⅻ二钱i口钱（¨10g） 乌犀角大刑^
戗i八％（18～z‘g），十Ⅲ=％§Ⅱ《（g～15对．小月=鼓至口镕“Ⅶg）
真川莲太w口钱i^钱（1卜18g）．中剂二钱！口钱（6～1豫）小剂钱g一
钱半（3叫5g）栀予桔梗黄芩知母赤芍玄参连翘
甘草丹皮鲜竹叶（以上十味，原书无用量》
【用法】先煎石膏数十沸，后下请药，犀角磨汁和服。
【功用J清热解毒，凉血泻火。
l主治】瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔。大热渴饮，头
痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，祝物昏瞀，或发斑疹，或吐
血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉数，或沉细而数，或浮
大而数，舌绎唇焦。
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【附方】
（1）神犀丹（《温热经纬》引叶天士方） 乌犀角尖磨〃
石菖蒲黄芩备^两（180g） 真怀生地缭汁 银花§斤（§50唯’
金汁连翘§十w（30吨） 板蓝根^日（z70g） 香豉A两（240B’
元参tM（z10R） 花粉紫草各日两（120g）。各生晒研细，以犀
角、地黄汁、金汁和捣为丸，每重一钱（3g），凉开水化服，
日二次。小儿减半。功用：清热开窍，凉血解毒。主治：温热
暑疫，邪A营血，热深毒重，耗液伤阴。证见高热昏谵，斑疹
色紫，口咽糜烂，耳赤烦躁，舌紫绛等。
（2）化斑汤（《温病条辨》）石膏一两（30g）知母日钱
（10g） 生甘草=％（10g） 玄参！钱（10g） 犀角二钱_目H（2～‘g）
白粳米一合（0g）。水八杯，煮取三杯，日三服。滓再煮一盅，
夜～服。功用：清气凉血。主治：气血均热。证见发热，或身
热夜甚，外透斑疹，色赤，口渴，或不渴，脉数等。
【方解】清瘟败毒戗是气血两清的方剂，所治疗的证是气
血两燔，因为温热病的变化非常快，营血的症状相互转变特别
快，往往两个证混杂在一起出现，我们就看哪一方面的症状
重，就以治疗哪一方面为主，而治疗营分证和血分证的时候都
用～个办法，就是透和散的问题。透热转气、凉血散血，这是
它们共同之处，其他方面就是在清热、凉血方面有轻重而言。
气血两燔就是说病发展很快，见到气分证妁时候很快就会见到
血分证，并没有经过卫气营血的营分阶段。面虽然人了血分．
但气分之热、气分之邪还在，气分之热与血分之熟同时井见，
所以见到这个情况，看一看这些证就很清楚了。太热渴饮而头
痛如劈，不就是阳明经证、白虎汤证吗？下面不就是赢分证
吗’所以见到这两个证，就得双方并治。实际上知道了气血两
清，这事情就解决了。在气血两清里面，这是一个邪气特盛、
热毒特盛的问题，治疗的时候是一个相当大的精气凉血蝗剂，
不如此则不足以除邪。
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本方是由三个方剂合成的，既有黄连解毒扬也有犀角地黄
沥，也有白虎汤，将三个方剂台起来加减一些药物而组成，由
此可知过个方荆它治什幺。既有白虎汤，叉有犀角地黄汤，一
个是清气分太热的，一个是凉血的，再配伍黄连解毒汤，所以
可以知道是用大剂量的清热泻火来解毒。原方的特点就是石膏
用量非常犬，六两到八两，二两到六两，或者是八钱到一两二
钱，根据经验，有的石膏用了半斤、一斤，选量是非常大的。
为什么'因为尽管出现这样的情况，见大热，但石膏不是凉血
的药．只因胃为十二经之海，水谷之海，气血之海，阳明为多
气多血之经，所以采取了一个方法，即首先抓住一个主要的地
方重点地米清它。所以不但是用量太，而且是作为主要的药来
用。在用药方面，用石膏蓿疗这些痫是～个特点。
前面在讲白虎汤的时候，石膏与知母相配来治疗一般的
病…其中还讲到季节的问题。但在大热的时候不仅要用．而且
用量还要大，在用量大的时候，其理论就是胃为十二经之海，
水各之簿，气血之海，通过清胃来正本清源，擒贼擒王，在这
个基础上配用其他的药。其他的药都可以通过这样一些方法发
挥作用。白虎汤里有，犀角地黄汤也有，黄连解毒汤里也有，
所不同的是加上了一些东西，用了桔梗，栀于、元参、连翘。
栀子在黄连解毒汤中有，为什么用了黄连解毒汤，只用了黄
连、黄芩和栀于，却没有用黄柏，而加用了桔梗、元参、连
翘，这个问题就是在清的同时侧重于透。因为黄柏是清下焦之
热的t主要是人肾经，与率证病机不符。这里用了这些药。一
是引热下行．一是开启肺气。桔梗用来干什么9是开启肺气，
有利于散邪。用石膏为什么？从脏象的解释来说，胃是十二经
之海，从本身的药理作用来说是与白虎汤一…样的道理。这些问
题就体现了一个精神，体现了一个透字，这是反复强调的内
容。
在这下面要注意一点，主治证中有三个脉象。沉细而数、
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浮大而数或沉数。前面犀角、黄连、生地、石膏这四十药有三
种分量作为参考，浮大而数的脉，说明邪还浅，用量就可以轻
一些；沉数就说明邪气巳经人里，就要加重用量；沉细而数就
说明邪气已经更加深入，一定要用大剂急救。根据原书所说的
还有四肢厥逆的见证，或者是四肢抽搐，或者是四肢厥逆。在
厥逆的时候也加重石膏。此处的厥逆不是四逆沥的厥逆，与四
逆汤的四肢厥逆、手冷至肘、足冷至膝是不同的。里面越热，
手足越冷，这是真热假寒，当然这一点在辨证中很好辨，因为
病人一方面四肢厥逆，一方面有热，尽管脉沉细，但是数的，
沉细是有力的，同时还有一些热证的表现，所以见到四肢厥
逆，不要觉得四肢为诸阳之本，现在四肢已经凉了，我还能用
大量的石膏吗’如果产生这样的怀疑，就是不知道这是热深厥
深。阳气郁伏不得出了，所“热郁得越深，说明邪热就郁伏得
越保。回头看看以前讲的四逆散，既不是热厥也不是寒厥，而
是邪气郁遏阳气不得伸展，所以用小量，在临床上有时用它来
退热，常用四逆散加减来清热。这种情况在小儿热椿的时候极
易见到四肢发冷，儿科更主要是手足发冷。这种情况一定要仔
细辨证，不要误认为是虚寒，正相反，病人手足凉的程度正好
给我们一个用寒药的指征，越凉他里面的热越探，要更加重用
清热钙火的药，所以这一点需要说明一下。
另外这下面有两个附方。一个实际上是自虎汤加丁两个
药，犀角和元参都是清热解毒药，血分药，所以化斑汤是小剂
的气血两清方，轻的就用它。另一个是神犀丹，本来也是很好
的药，好在哪里？是治疗湿温或带有秽浊之气的一种温毒、一
种流行性的瘟疫。方的用药也有它的特点，一般的情况下很少
考虑到用菖蒲、豆豉。菖蒲是辟秽开窍，用豆鼓宜泄内热、清
在里之邪t银花、连翘也有这个意思。板蓝根不是宜泄，是凉
血清热解毒的。天花粉这个药有清热散结，生津润燥的作用，
还可以消痰血t但消癌血的作用在这里不太。至于这些问题古
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人是怎么米理解，并发现有这样的用途的，说不清楚。现在用
天花粉提炼出终止妊娠的药来引产，过去就投有这个作用，但
在治疗血分的方剂中用到天花粉，治疗外科也用到灭花粉，这
也有一个散结的问题。
紫草这个药是一个凉血解毒的药，消疮肿很好用。用的时
候以紫草茸为好，即紫草的嫩枝、嫩叶。我们用的时候，一是
紫草茸，一是紫草根，即连根的紫草和不连根的紫草，用紫革
茸的时候用量要小一些。这个药不仅在这个方剂中用，其他处
也用，它是一个很好的凉血解毒药，也有蒲利的作用，所斟大
便溏的人耍慎用。紫草过去在性味上也有争议，一说是苦寒，
一说是味甘i『ii成，实际上应该是昧甘茼成，当然寒性是没问题
的，它可以作为痘疹之类的用药，一是预防，一是发病以后就
用来解毒、清除余毒。过去习惯用在儿科，一是麻疹以后，一
是种牛痘之后。但因为觋在天花已经很少见了，那么用在什么
时候呢，主要作为普后用，就是在麻疹热靖、疹子开始消退之
后，唯恐痧毒来尽的遗留问题；或者是在牛痘将要透发的时
候，种了以后已经快要掉痂了的时候也可以用紫草，因为牛痘
也是用疫苗引发人体之毒。这两种情况，过去用紫草很简单，
就是把紫草熬到猪油中，将猪油和紫草熬后，把紫草滤出，用
油给小儿作汤喝，或给小儿拌饭吃，步放一点盐就味道好一
些，没有苦味。从我们实践的经验看，紫草苦寒这句话不可
靠。在那种情况下吃了以后相当有好处，一个是疤脱得很干
净，皮肤很好，特别是出麻疹阻后，还有出天花之后，对病人
面部舶皮肤很有好处，所以说它润，这个搁就包括了很多，只
是大便不好，脾、胃虚的人不能用。
另外还有一个很好冉勺药，金汁。这个药可能听到的人会感
到可美。怎么八十年代了，还提倡这个药。要知道金汁这个
药．不是指的新鲜的粪计。过去在南方，有一个大便桶，大小
便在一起，整个包在一个坛子里面，埋在地下三年，然后拿起
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来之后，还要过筛，这时已经自然澄清了，下越是粪渣
上面
是清水，那时已经不臭了，这个东西才能用。在过去，一些人
用不起贵重的药，如像犀角之类的，就用这个代替，效果很
好，包括有湿邪的，它可以辟秽、解毒、清热。
神犀丹是一个很好的药，过去在南方常用它，因为南方湿
重，夏秋之问因湿温证而出现高热、神昏、窍闭的时候，就常
用它。现在用犀角和金汁都没有了，可省去，加大服用量，接
原量的一到三倍。前几天舟绍的犀角地黄汤。或用水牛角或大
青叶和升麻代替犀角，升麻是小量，十分之一的升麻，大青叶
不妨用鲜什同各药和捣为丸。
方中用元参的问题，虽其率身并没有多少滋阴的作用。但
除了元参有清热解毒作用，还能将肾巾之阿引到上面，启肾水
上行，然而必须肾中有水才能启，肾中无水就不行，因此在阿
虚，真正肾阴不足的时候，用元参就必须与滋阴的蓟同用，所
以本方中用了大量生地黄绞补，这样有一个好处，一方面补了
肾阴，一方面肾阴很快地到上面来滋润。如果不用元参，也可
以把虚火平了，但是一用元参就很快地把肾水启上来，特别对
咽痛、心烦等症，肾水上济于心，肾水上挤于咽喉，用丁之后
效果就来得快。反过来说．如果体不用滋阴的药也不行，元参
提一下以后，下面就这么点阴，提过以后就没有阴可提了。反
而使肾胡更快地枯竭．所以必须配合起来用。
此证不主张用硝、黄之类的药，因为用了泻下的药以后容
易使中气外泄，气泄以后毒蕃易内溃，不容易外透。因为这种
情况，都得要出斑疹，一再气以后，斑疹透不出来。斑疹不能
用散发的药·不能用升散的药。刚才说到，犀角可以用大青叶
和小量的升麻代替，但如果见斑疹的时候，升麻的量一定要非
常小，适当的时候也可以不用，如果斑疹已经很明显就不能
用t再用之后会促使里面热毒外透，为善后的治疗增加很大麻
垣。
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清脏腑热根据热所在的脏腑不同而治疗的方剂也有差别，
要考虑所在的热是由内生还是外来。有些方剂既可咀治疗外来
之热，又可“治疗内生之热。所以这一共方剂的具体情况比较
复杂，下面｜井的泻白散就要谈到这个问题。前面几个方剂主要
是导赤散、龙胆泻肝汤、左金丸，洽自身之热，主要是由于五
志之火太过而成，但个别方剂也兼浩其他病邪。使用本类方剂
应注意病去即停药，防止药过伤正，特别是用于小儿，眦免造
成发育受影响。
导赤散
（《小儿药证直诀》）
l组成】生地黄木通生甘草梢§*H
【用法】上药为末，每服三钱（10g），水一盏，八竹叶同
煎至五分，食后温服（现代用法：作汤剂．水煎服．用量按原
方比例酌情增减）。
【功用l清心养阴，利水通淋。
【主治l心经热盛。心胸烦热，口褐面赤，渴教饮冷，以
及口舌生疮。或心热移于小腑，而见小搜赤涩刺痛。
I附方】清心莲子饮（《太平惠民和剂局方》）：黄芩麦
门冬女0地骨皮 车前子甘草炙，备芈两（各1 5g） 石莲肉女
0 白茯苓黄芪密《人参各t蚀半（§20g）。用法：剀散，每
三钱，麦门冬十#．水一盏半，煎取八分，去滓，水中沉冷。
空心食前服。发热加柴胡、薄菏煎。功用：益气阴，清心火，
止淋浊。原书主治；心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧
愁抑郁．是致小便白浊，或有沙膜，瘦梦走泄，迪沥涩痛，便
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赤如血；或困酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克．
口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，男子五淋，妇
人带下赤白，及病后不收敛．阳浮于外，五心烦热。药性温
平．不冷不热。常服清心养种，秘精补虚，滋润肠胃。调顺
气血。
l方解】心与小肠相表里，从五行来说都属火．其色赤，
而本方又是导热下行而出的，所以说叫�
