王绵之方剂学讲稿-第30章
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出现戴阳、格阳、浮阳外越。所以说辛热过头了，反而起不到
回阳的作用。再一十就是要注意因时、困人、困地而制宜。比
如年轻人，本来相火就旺，虽然确有里寒证。用辛热药也要慎
重。太热天用辛热药也要注意，夏天用热药与冬天用热药的量
不同，过头了不行。“因地”就是说有的地方干燥，有的地方
潮湿，潮湿的地方，辛热的用量太一点还好，干燥的地方就要
注意，用量不可过头。还有生活习惯的问题，在西南，不仅地
湿，人都善于吃辣的．有的还爱吃附子，这些地方辛热药的用
量都比一般人的用量大。
下面谈～诚温中祛寒。由于中焦虚寒，阳气不足，所吼四
破不温，脉缓、迟、紧，若有气虚，脉就濡弱或是大而无力，
舌苔当然是自的。
理中克
（《伤寒论》）
f组成】 人参（6g）干姜（5g）甘草￡（6g） 自术（9g）§=目
l_f
L下篇各 论
【用法】上四昧，捣筛为末，蜜和为丸，如鸡子黄许大，
以沸汤数台，和一丸，研碎，温服之。日三服，夜二服。腹中
未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水
八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾
气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术加生姜三两，下多
青，还用术；悸者，朋茯苓二两；渴若得水者，加术，足前成
四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食颐，饮热
粥一升许，徽自温，勿发揭表被（现代用法：蜜丸，一日2～
3改，每次吨，开水送下；或按原方酌定各药用量作汤剂，永
煎服）。
【功用l温中祛寒，补气健脾。
f主治】①中焦虚寒，白利不渴，呕吐腹痛，不欲饮食，
以及霍乱等。②阳虚失血。③小儿慢惊，病后喜唾涎洙，以及
胸痹等由中焦虚寒所致者。
【附方l
（1）附子理中丸（《阎氏小儿方论》） 人参女≯ 白术Ⅻ
干姜掘甘草炙，划黑附于地，去应脐，备一目。为细末，炼蜜和
匀，一两作十丸。每服一丸，水一盏，化开，煎及七分，稍热
服，食前。小儿分作三二服，大小以意加减。功用：温阳祛
寒，益气健脾。主治：脾胃虚寒，风冷相乘。心痛，霍乱吐利
转筋。（《太平惠民和剂局方·卷之五》也载有此丸，方药同，
备四两，蜜丸，每两作十丸，服珐及功用亦同，但主治为“脾
胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥
寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进．及一切沉寒
痼冷，并皆治之”。可作参考）。
（2）理中化痰丸（《明医杂著》） 人参 白术# 干姜
甘草＆茯苓半夏姜目（原书无药量），为末，（水泛）丸桐
子大，每服四五十丸，白滚汤下。功用：益气健脾，温化痰
涎。主治：脾胃虚寒·痰涎内停。呕吐少食，或大便不实，戗
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下篇各 论一
食难化，咳唾痰涎。此属中气虚弱，不能统涎归原也。
（3）桂枝人参汤（《伤寒论》）桂枝口目，女＆（6g）甘草“
陬_*（0g） 白术=月（0g） 人参=月（6g） 干姜=月（5g）。上五
昧，以水九升，先煮四昧，取五升，内桂，更煮．取三升，去
滓，温服一升，日再夜一服。功用：温里解表，益气消痞。主
治太阳病，外证未除而散下之，遂协热下利，剩下不止，心
下痞靼，表里不解者。
【方解l理中九这个方子大家比较熟悉，但是这里何者作
为君药呢？理中九是丸剂．可是也是汤剂。这里叫理巾丸，在
《盒匮要略》里叫人参汤，药都没动，一个是作丸药吃，一个
是熬汤喝，但两者的君药有区别。我们认为，作为理中丸证，
治疗的是中焦虚寒所产生的各种症状．困此首先以温中为主．
应该以干姜为君药。在温中散寒的基础上，加上人参、甘草、
白术来益气健脾，主治中焦虚寒，自利不渴，呕吐腹痛，霍
乱，不得饮食。这里所讲的霍乱，是指吐泻交作，实际上是虚
寒性的急性胃肠炎。阳虚失血和小儿幔惊。都可以用理中丸，
但阳虚失血时，干姜可以改为炮姜，整1、方剂就没有那么辛
燥，可以更好地人血·更好地止血。阳虚失血是阳气虚、血不
归经导致的出血，与热迫血妄行是两十机制，所以应该温阳益
气来加强摄血的作用。小儿慢惊以及病后喜吐是圆为中焦有寒
所致，慢惊指长期生病了以后，小蒜脾胃虚寒，不喜饮食，致
营养不够，久病也可导致脾胃亏虚，饮食不调，没有足够的营
养来补充身体，同时大便泄鸿，泻就伤津，在这个时候，只能
用丸药来治疗，缓和地健脾止泻。
胸痹…一般都知道用瓜萎薤白白酒扬。胸痹时不仅可见心
痛彻背，背痛彻心，气短．还有胁下逆抢心，即胁下有气往上
顶，这是由于心阳不足，不能制约下焦水寒之气上犯所致。当
然这种症状也有虚有害t治疗这个证的时候有两个方子，实证
是枳实薤白桂枝汤，虚证用人参汤，即理中丸方，不作丸，将
L下篇各 论
人参、甘草、干姜、白术各三两
一升，日三服（见《金匠要略
九》）。
以水八升，煮取三升，温服
胸痹心痛短气病脉证治第
人参汤药虽不变，每次的药量大多丁，而且是人参为君，
因为首先要太补元气，再用干姜温中散寒，这样心脾之阳、气
都得到足够的补充，才能够通痹止痛，才能够平逆。这个方子
使用在不同的病症，就有两个不同的组台。丸药是配好的剂
量，但在临床上作为酒药使用时．用在温中的理中丸证，人参
就可以改用党参。因为过个证用不着人参大补元气。如果是胸
痹见到过个证，还见刘胁下有逆气上冲，郡就要考虑用人参而
不用党参。在用人参、干姜的同时，还可以配伍别的药物，现
在这样的病比较多见．经验的积累也比较多了。我们还可以配
一些温中的药、养心的药，加上一些祛寒水之气的药、降逆的
药。除了使用于姜，我还喜欢用大量的生姜，生姜可以用到～
两以上。大量用生姜，也是根据《伤寒论》炙甘草汤俸舍出来
的。除逆气时，轻的用枳壳，重的配降香，主要看逆气胸闷的
程度，选用枳壳或者枳实，或者用降香，更甚可用香橼、降
香、路路通。一般香橼、路路通都是6g，降香也是5～6g。还
可酉己台其他的活血药，如当归。丹参、郁金、红花。另外要拄
意血压，胸痹疼痛时一般血压不会高的，但对于素来血压高的
人要注意，因为必要的时候要用小量川芎，而用川芎时候一定
要和牛膝同用，因为川芎是上行的，是走审的，特别是对于脑
供血不足、有高血压病史的人，有时还需加少量的磁石12～
1殛。
以上着重想说明两个问题。一个问题是方剂的组成不同，
是由于见证不同。所以古人在解释理中丸的时候，对君药也有
不同看法，特别是一变成_凡参汤这个方名的时候，易误解成理
中九是以人参为主药。应注意现在的人参和过去的人参已经不
同了，在《伤寒论》里的人参着重是补气、生律渡，阴虚津液
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伤用人参，气虚时用甘草，例如《伤寒论》治“发汗后，身疼
痛，脉沉迟者”的桂枝加芍药生姜人参新加汤，就因为已经发
汗，汗多伤阴，而痈不解，所以用人参。
还有一个问题，治疗胸痹的时候，要用汤剂而不能用
九荆。胸痹主要是因为下面有逆气上抢心，说明心阳不足，
不急补不足以镇压下面的逆气上冲，所以这里要补。邪气
更盛时，要用枳实薤白桂枝汤。当胸阳虚，胸阳不足以镇
压逆气的时候，则当以人参为君药。所以方子的组成是因
证而异。
明白了以上的道理，以下的加减｛击就好理解了。理中九后
面原有租多的加减方法，如腹满加附子，后来做成了驸子理中
丸，驱寒止痛的作用更强，用于治吐利，凡是理中丸证的重
证，就用附子理中丸。桂附理中丸的加减法也是这个道理。掌
握了理中九，知道附于的作用以后，在临床上就可咀区别运
用。
理中化痰丸，这个方子根简单，就是理中丸加了秩苓、半
夏，实际上也是四君子汤加干姜、半夏，是治寒痰的。脾胃虚
寒叉多痰，可以把它作为一个基本方，制成丸药长期吃，以逐
渐健脾胃、化寒痰。哮喘病人中有的确实是罔中焦脾胃虚而产
生了寒痰，在不发作的时候，可以服这个药。这是哮喘病治疗
的原则t发作的时候治标，以平喘为主；不发作的时候治本，
就是除痰。
桂枝人参汤是《伤寒论》的方子。在中焦虚寒而有表证的
时候t应当怎么办？这里把桂枝、时草的用量加大。阐时也提
示我们，误下以后损伤了什幺？我们过去老是说，误下以后伤
阳，比如和解荆中调和肠胃法中的心下瘩．就是过样形成的。
桂枝人参汤是里虚寒而表未解，条文讲得很清楚，“太阳病，
外证未除而敷下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里
不解者，桂枝人参骑主之”。从这里可以看出，中焦虚寒而兼
L下篇各 论
有表证，需要表里同治的时候。可肚用理中丸、人参汤加上桂
枝，既有干姜，又有甘草，特别是加重甘草的用量。桂枝和盱
草的配合还可以在很多方剂中见到，这是助心脾之阳，如“病
人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草沥主之”，所以
桂枝在这里与甘草台用，还有助心脾之阳的含义。
所谓协热下利t这个热怎么理解’它绝不是真热，而是指
表邪人里。所以这些闻题．单纯从条文的内容来看还不够全
面，在临床上一定要补充脉象、舌象。比如心下痞，黄连汤可
以治，泻心汤也可以治，还有单纯用寒药的大黄黄连西心场、
寒药加附于的附子泻心汤．啦段现在讲的桂枝人参汤都治疗心
下痞。怎样区别寒与热，单纯从《伤寒论》的条文上很难看清
楚，一定要注意其他的症状。特别运用脉象和舌苔进行辨别。
这些有时讲也非常难讲明白，如上寒下热，寒热夹杂，但大黄
黄连筒心汤就难阻用此解释，这些问题都要从文字必外，日p所
谓“意在言外”，要结台中医的基础理论和诊断学乃至《伤寒
论》、《金匮要略》的有关内容进行一番综合思考，然后辨证论
治。
昊策萸…历
（《伤寒论》）
【组成】吴荣萸一升，洗（她）人参=月（60太枣｝=枝，
（4#）生姜自＋^月（18g）
【用法】以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服
（现代用法：水煎服）。
【功用】温中补虚，降逆止呕。
【主治】①胃中虚寒，食谷欲呕，胸脯满闷，或胃脘痛，
吞酸嘈杂。②厥阴头痛，干呕吐挺抹，@少阴吐利，手足逆
冷，烦躁欲死。
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舟
量
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置
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旁
判
学
辨
辖
下篇各 论一
I方解J吴茱萸汤比较茼单．组成是吴黄、生姜、犬枣、
人参。主要的药是吴茱萸。吴莱萸这个药，在左金丸里提到
过，它的特点是可以暖胃、暖肝，既能辛散H祛寒t又能降逆
下气，困此它能够止呕吐，所以不管吴莱蓖汤治疗什么病证，
它的要点都很清楚，就是止呕。第个是食谷即呕，第二十是
于呕吐涎沫．第三个是吐利，都有呕吐。在治疗吐利时．是治
疗以吐为主的病症。脾胃有寒时，脾寒则利，胃寒则吐。讲义
上有句话，寒气客于肠胃，厥逆上冲，故痛而呕也。为什么会
脘痛而呕t因为胃气以降为顺，若有寒气在内．阳气不足，胃
气就不得下降，继而上逆呕吐，在临床上经常发现一个问题，
就是上次讲左金丸时提到的，“诸呕吐酸，暴注下追，皆属于
热”，但“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”这个问题总被忘
记。不能见吐酸就是热，寒与热要区别清楚。这两句话同出于
《内经》的病机十九条，不能只用一句话来辨证。吴茱蔸溺证
的本质就一句话，胃虚寒，所以用人参、大枣蚍补虚，以吴菜
萸、生姜来散寒止吐。吴菜蔓汤证的头痛也是田寒气上冲所
致。另外，痰浊阴寒之头痛比较难辨，在l陆床上有，辨证时一
定要注意看舌苔、脉象。痰浊阴寒头痛的舌象一定是白滑苔、
白腻苔。此外还要注意吴萸的炮制，吴茱萸不经热水泡洗的
话，刺激性很强，往往服药时，药效还没有出现，反倒被吴茉
蓖刺激而致痛呕。
小建中动
（《伤寒论》）
l组成】芍药^M（18g） 桂枝=日．去皮
（6g】 生姜口．=目（1。g） 大枣十=杖，擘（4杖）
I用法】上六味，以水七升．先煮五味
内饴，更上微火消解，温服一升，日三服，
cog）炙甘草…月
饴糖，n（30E）
取三升，去滓，
呕家不可用建中
L下篇各 论
汤，以甜故也。（现代用法：五昧水煎=二次，取汁，兑I凡饴糖，
分二次温服）。
【功用】温中补虚，和里缓急。
【主治】虚劳里急。腹中时痛，韫按则痛减，舌淡苦白，
脉细弦而缓；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢瘥
楚，手足烦热，咽于口燥。
【附方】
（】）黄芪建中汤（《垒匮耍略》） 即小建中汤加黄芪一目｛
（9g），用法同小建中汤。功用：温中补气，和里缓急。主治：
虚劳里急t诸不足。
（2）当归建中汤（《干金翼方》） 即小建中汤加当归目日
（12g），用法同小建中汤。功用：温补气血，缓急止痛。主治：
产后虚赢不足。腹中痔痛不止．吸吸步气，或者小腹拘急，痛
引腹背，不能饮食。
【方解】小建中汤由桂枝汤中芍药的量加倍，再加饴糖组
成。也就是比桂枝汤多了三两芍药、一升饴糖。在学习桂枝汤
的时候，知道桂枝汤可以调和营卫以解肌表之邪。桂枝汤根据
用途不同，也有不同的服法。若要解肌、要解表，按照愿书上
的要求，需按规定的时间服用，而且喝了以后，还要喝热粥，
要温覆，这样才有利于解除表证。实际使甩时也可以不喝粥，
不温覆…还有的服一次就行r没有提｝q必须服第二服，但必须
避风寒。所以桂枝汤的不同用法，代表使用桂枝汤的目的不
同。所叭过去有人讲，桂枝汤外证得之解肌和营卫，就是有外
感，其中它也可以解肌，可以和营卫。那么在内证，即内伤的
证，可以化气和阴阳。桂枝汤本身还有很多变化。《伤寒论》
上讲的桂枝十八变，就是在桂枝汤化气和胡阳的基础上加味而
来。其中它可以变成一个温建中阳的方，就是用甘温的方法来
建中阳，甘辛合化。加大芍药的剂量后，叉有和里辗急的作
用。这里的主治证主要是举的《金匮要略》虚劳的内容——虚
第
舟
量
握
里
剂
置
墒
之
旁
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下篇各 论√
劳里急。所谓虚劳，就是气血阴阳俱虚．就是《内经》上所讲
的“邪气盛则宴，精气夺则虚”中的虚。而且是虚到一定的程
度，才叫虚劳。里急，主要是指腹中挛急而痛。此外还有其他
许多证，有悸、衄、遣精、四肢酸痛、咽干口燥，代表善不同
的脏腑虚。心悸很明显属于心虚。衄是由于肝阴不足、肝火上
冲所致。腹中痛是脾虚肝强，术来克土。梦多、遗精是肾阴
虚，阳先所制，心肾不交。四肢酸痛、手掌烦�
