王绵之方剂学讲稿-第31章
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冲所致。腹中痛是脾虚肝强，术来克土。梦多、遗精是肾阴
虚，阳先所制，心肾不交。四肢酸痛、手掌烦热有两个解释：
一个解释与腹中痛一样，属于脾虚，脾主肌肉、四肢，脾气不
足Ⅲ4不能主肌肉，不能主四肢，所以出现酸痛；一个解释认为
手掌心热是一种阴虚发热、血虚发热。咽干口燥就是肺阴虚。
所以从整体来看，涉及了五脏虚和气血阴阳虚。在这种情况下
怎样进行治疗？这点上面没提到。
在《内经》里有这幺几句话t“少气者，脉口人迎俱少”，
这是指脉象。三部的脉不足，实际上就是小。脉不是有长短大
小吗，这是朋阳俱不足。在阴阳俱不足的情况下，补阳则阴
竭。这句话很重要。阴阳俱病．阴阳俱不足，如果单纯补阳，
则阴要伤。因为补阳的药，都是温热之药，就要耗阴。阴陌是
相互为根、互相联系的，阴用俱不足时，补阳则阴竭，泻阴则
阳脱。明不足再泻阴的话，阳就无所守。阳气没有东西守着
它，配着它，制着它，阳气就要外脱，所以泻胡则阳脱。“如
是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。这条本来是说针灸的。
就是这样的情况下，不能针、不能灸，只有用药物治疗。在用
药物治疗的时候t也还不能用竣烈的药，要用甘味的药，要阴
阻井朴。类似这样的话，《内经》上还有。这里强调了一个
“甘”字，很重要。所以后人对于小建中汤的治疗原则提出
了一句话，“五脏气血皆虚，从中治”。这就是一个治疗原
则。中是什么呢，中就是脾胃，是中焦。因为中焦脾胃为后
天之本，为水谷之海，为气血生化之源，那幺只有把中焦脾
胃调好了·它才能生化气血，才能补五脏。五脏的精气都来
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繇于脾胃。
用药与疾病程度的关系要把握好。病重不等于必须用峻
剂，虚到一定程度时，只能饮以甘药，不能用峻补。为什么？
这里要考虑到人的问题，考虑到阴阳的问题。所谓虚不受补，
补了吼后反出别的间题，都是因为这个关键没有把握好，所以
在这里应该提一提，由此及彼，以说明这个治疗虚证时值得十
分洼意的问题，同时对理解小建中汤也有好处，切不可贪功冒
进。
小建中扬在桂枝汤的基础上加了饴糖，辛甘合化为阳。怡
糖本身有一个特点，它既是甘温的，又是质润胶牯的，所以它
不但补脾气，而且滋脾阴。为什么加饴糖的同时，要加大芍药
的剂量々因为全方主要是甘温、辛温的药物，要想做到建中阳
而不伤阴一又能适合于虚劳的情况，阴阳兼顾，所以加上酸苦
微寒的芍药。这样芍药与那些甘药相配，就加强了酸甘化阴的
作用。
下面再讲一讲阳。剐才说到的虚劳证，不仅有虚寒，还有
虚热。有寒有热，为什么要重点提阳，可以通过气血的关系来
解释这个道理。在气血的问题上有辩证法。为什么以补气来生
血？因为气_无形，血有形，补气容易，补血难。所谓难，是说
补气快，补血慢。治法有“血脱者益气”之说。即出血过多的
赶快补气，通过补气以摄血，｛｝气以生血．都是把朴气放在首
位。那幺阴阳也是同一个道理。阴阳两虚时首先要温阳，阳气
一生，温阳以后阴才能化，所以这里把藿点放在朴阳上。这样
一来，就容易理解小建中汤的组方了。
《伤寒论》里的久咳病不可与桂枝汤，为什么呢，嗣为久
咳不喜甘t而小建中汤比桂枝汤更甜，所以不可服。呕吐的病
人也不要用。如果具备小建中场证而呕吐的病人，可以加芳香
与苦寒的药，因为“呕家不喜甘”，但是苦寒药只能用小量。
这时就不能再用生姜来止呕了，要用陈皮、砂仁，使小建中汤
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的甘味被芳香和苦眯抵制。
小建中汤在《伤寒论》里的适应证为阳脉涩，阴脉弦，腹
中痛，都是一个原因，就是里边的阴气不足，木邪乘土，所以
也用小建中汤，在温中养血的同时解表，气血一足，就能驱邪
外出。这个方子的主证见之于《垒匮要略》t所以我们讲的时
候用《金匮要略》的主证来进行解释。后世有一些加减法，如
黄苠建中汤、当归建中汤。黄苠建中汤没有详细的症状叙述·
实际上j丕是治疗虚劳里急，腹中痛。在《外台秘要》里记载得
比较靖楚一些。《外台秘要》中叫黄芪汤·治疗步腹痛，并且
写明是绞痛，男子还可吼见到阴囊肿、抽搐痈，这是虚了以后
出现肝经的问题，在以后介绍理气剂中的暖肝煎中会进一步讲
到。黄芪汤的所治与暖肝煎有一个不同，它的前提是虚劳里
急，并不是见到阴囊肿痛就用，首先是虚劳病人见到腹中痛，
有少腹挛痛、绞痛，痛引睾丸，用黄芪涵宴际上加强了补气的
作用。
当归建中汤可以治疗妇人产后血虚t其实不仅是血虚，而
且是气血俱虚。腹中疼痛，即抽搐痛，痛虽不剧烈．但是痛得
极其难受，而且不是阵发的，是肚子老是里抽着的痛。这种
痛。用手按它就舒服。同时还有吸吸少气，就是觉得气短，老
要吸气。这是因为气少不够用，所以老要深吸气。建中物加当
归，或加黄芪，说明了方剂侧重于补血，或侧重于补气的两个
方面，由此而引申，朴气白勺可以加黄芪、党参，补血的加地
黄、当归。加减｛击取决于小建中汤证所见的虚证究竟是气虚严
重，还是咀虚严重。掌握了道理，这个方子在临床上就好用。
所以我们在用黄芪建中汤治疗十二指肠溃疡的时候要认真观
察，如果确实血虚，或者大便潜血。可以加当归。这都是我们
在前人的方子上酌灵活运用。当归建中汤原来用以治疗妇人产
后血虚，还可以｝l申为调补性的方子来用。另外，成无己对小
建中汤的方论也可以参考。
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大建中…历
（《盎匮要略》）
【组戚】蜀嘏二昏炒女*‘引干姜口两《4‘g）人｛艺m（唧
【用法l 以水四升，煮取二升，去滓．内腔馈一升
（30g），徽火煎取一升半，分温再服；如一般顷，可饮粥二升，
后更服．当一日食糜粥．温覆之（现代用法：三昧水煎二欢，
取汁，兑人饴糖，分二次温服）。
【功用】温中补虚，降逆止痛。
【主治】 中阳衰弱．阴寒内盛。心胸中大寒痛，呕不能
食，腹中寒，上冲皮起，见有头足，上下痛而不可触近，舌苔
自滑，脉细紫，甚则肢厥脉伏；或腹中辘辘有声。 、
【方解】太建中汤证比较特殊，它是以痛为主，这个痛既
是心胸痛，叉是腹中痛，而以腹中痛为主。痛得非常特殊，虽
然是虚寒痛，但是手不可触摸，更不可按。而且疼痛时，虚寒
之气上冲皮起，可以见到有隆起。状如头足。太建中汤证还有
呕的现象。所以现在说用它治疗胆病挺好，如胆道蛔虫症。选
个方的作用比较厉害，因为它的用药特别重，有蜀椒，有于
姜，然后才是人参、饴糖。蜀椒的特点是既能韫肾补命门，又
能温肺，可以引热向下，与桂、附有同样的特点，能够引火归
原，能够温补命门，虽然是辛热之品，但不向上走。前面曾经
提到吴萸，吴蓖温中下气，还能暖肝，但吃了以后t上边的眼
睛、嘴极窖易坏。所吼说“萸性上，椒性下”。虽然两个不但
是极辣的，而且是麻辣的东西，但药性有向上、向F之分，屉
吴萸与蜀椒的区男4。
蜀椒是肺脾肾的药，它能温而不上逆，所以能够温中散
寒，而不致引起虚热上冲和相火妄动。在大建中汤里，用蜀椒
是因为该证有呕，让蜀椒引气向下，是用浚药的关键。疼痛剧
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烈为明寒盛，用蜀椒来温脾肾。虽然痛不在小腹，不在下，但
因为寒盛，所以要脾肾两经并治，补命门之火和温脾。这样通
过温脾，散寒的作用就更强了。不仅如此，还加上r干姜，增
强温中的力量。里虚寒证在服温中药时，往往会导致疼痛暂时
加重，所以用人参和饴糖补气补阴，特别是利用饴糖的甘缓来
止痛，达到缓急止痛的目的。
要注意，治疗胆道蛔虫时，因为见到上j巾皮起，如有头
足，认为这是蛔虫在腹内上冲。但是要拄意，在虫病时，服用
大建中汤很容易呕吐，因为药物太甜。所以太建中汤主要用于
虚寒引起的呕吐。因为人体虚寒严重时，气容易上冲，心胸中
痛实际上多数是胃痛，所以容易见到呕吐症状。这个病主要
从脉象和舌菩来进行鉴别，舌质淡，舌苔肯定是白，脉细、
迟、沉紧。瘴得厉害的时候．还可以见到脉优。脉伏是痛极
时见不到脉，痛稍微缓解一些，脉就出来了。辨这个证时要
注意结合人的整体情况来辨，不然一看脉没有了，就可能吓
一太跳乱了手脚，甚至发生意外。
太建中汤的服法交代得特别清楚。煎后，分温再服，两次
服药之间隔的时问等于熬一顿稀粥的时间，这样温中散寒止痛
的药力才接续上。特别还讲了痛止以后，饮食要注意，而且服
药以后，还要温覆，这都是强调虚寒太盛时的服药特点和注意
事项。不在短时间内连续服药，散寒止痛的效力就不够，病就
不容易好。
现在讲回阳救逆的内容，它是阳气衰微、阴寒极盛时的治
疗方法。此时可见到四肢蹶遵，脉微细欲绝是一个危象。需要
注意一个问题t即阴盛阳微。这里的阴盛是指阴寒盛，是邪
盛。那么人体里的真阴如何'到了这个时候。真正之阴一样是
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虚的。虚的琢固有两个，主要的原圜是呕吐下利，其收是由于
阳虚而不能化朗，固此体内虽然有阴，但阴不能与阳相配而化
生物质，所以真阴还是虚。
在学习这十疗证时，篇要注意阴阳关系。阴阳本来是互相
维系的，阳来燕化阴，阴来维护阳。“陌在外，阴之使也；阴
在内。阳之守也。”所以“阴平阳秘，精神乃治”，这就是身体
好。可是阳有个特点，阳强则不能密。《内经》上有进么句话t
“明阳之要，阳密乃固”。不密就不能固，不能固，阴就不能
化，气就外泄。在这里插一句，桂枝汤讲丁表虚，叉讲到卫强
营弱。实际所谓的“强”，无论是自身造成的强，还是因为外
邪鼓动的强，都是病态。所谓强，都是太过。作为桂枝汤的太
过，是由外邪的鼓动而太过，所以它跟表虚是一致的，只是字
面表述不l司。
现在知道，阳气盎了以后，阳就不能固嘎。阴阳两者都虚
丁以后，就不能“阴平阳秘”，就要“阴阳离决，精气乃绝”。
所以说，凡是阴寒极盛，说明阳气也极虚t随之而来的就是发
生册阳离决，所以要救这个逆象。
一般讲厥逆，都是说四肢厥逆。四肢厥逆有千特点，手冷
过肘，足冷过膝，而且这种肢冷，你用手捂着它不能捂热，中
医术语叫“按之不温”。这就是阳气虚的特点。《内经》上说
丁，“下虚则厥”。下虚指下焦的肾气虚，也就是阴不得阳的温
化i『ij成气，肾气虚就厥。阴盛对枣蹶。
回阳教逆法中针对的厥为寒蹶，是由于下焦虚，肾阳虚所
致。阴寒盛的寒厥还有一个特点，是恶摩踌卧，这也是阳气不
足所致，因为阳受气于上焦，以温皮肤分肉。阴气盛、阳气虚
则为振寒．表明不但有寒，而且寒得很厉害。再一个就是神衰
教寐的问题，也就是步阴病所讲的臃徽细，但欲寐。即精神萎
靡，精神衰竭。神标志着什么？神首先与阳气有关。《内经》
上讲．“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气虚弱，不能养神
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了，就会出现神衰。另卦，中医所讲的神，它在哪里呢，怎么
来的呢7《内经》上有这么几句话讲得比较好，“五味人口，藏
于肠胃”。五昧指酸甜苦辣成。中捱把饮食物归纳为五味．因
为食物的性和昧都是受天地之气而成的，所以不同的东西可以
养不同的脏。“五昧_人胃，各归所喜”。“甘先人脾，辛先人
肺”。肠胃的含义包括脾、胃，大、小肠，统称“仓禀之官”。
“胃有所藏，以养五气”（就是用水谷来养五脏）。于是“气和
而生，津液相承，神乃自生”。所以中医学所称人体的神，是
有物质基础的。
我们看一个人有敉有神，实际是在看他内在的气血阴阳反
映于外的征象。一般我们讲心藏神，人卧则神藏于心，寤贝4神
寓千目t就是说，人醒着的时候，神在眼睛当中。在我们看病
的时债…通过观察病人的眼睛，就可以了解内在的虚实。这是
由抻衰一词顺便提到的内容。关于神的问题．《内经》上论述
的很多，主要强调中医学所讲神是有物质基础的。所以当气血
阴阳虚弱时。神也就虚了。
通过上述的分析，需要理解，回阳救道证既有阳虚，叉
有明虚，还有外邪寒盛。外米之寒可有几条来路，一十是传
经而来，一个是直中。所谓传经而来。就是病到后期，变成
了虚寒证，伤寒可以如此，温病也可以如此。病的时间长
了，或者治疗不得当，到了后期，就变成虚寒证。所以传经
而来，是逐渐而来的虚寒证。j丕有一种是素体阳虚。再突然
受邪，邪一下子就中于里，这就是直中，这是外邪致病。也
有寒从中生的，指这个人素来阴气盛，阳气虚，阳虚则生内
寒。
理解上述病机后…才能理解下面的一系列方剂。还有四个
字要记住：阳动阴静。这是强调他们的特性。“阳在外，阴之
使也”，阳是动的；“阴在内。阳之守也”，阴是静的。“阳密乃
固”t阳在外t不能太动，阳强就是动过头了，所以阻强则不
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能密。
回阳救逆的方荆为什么有几个变化？这一方面是根据阳气
的虚、阴寒舯盛，另一方面是考虑到真阴的问题，也就是既要
治病，又要考虑到人。下面先讲“四逆汤”。
四逆．厮
（《伤寒论》）
【组成l 跗子一枚．￡用，女＆，破^H（川0g） 干姜一两半
（6～0g） 甘草￡．=M（0g’
【用法】 以水三升，煮取一升二台，去滓，分温再服。强
人可大附子一枚，干姜三两（现代用法：附子先煎一小时，再
加余药同煎，取汁温艇）。
【功用】回阳救逆。
【主治】①少阴病。症见四肢厥逆，恶寒踌卧，呕吐不
渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉象微细。②太阳病误
汗亡阳。
【附方】
（1）干姜附子汤（《伤寒论》）干姜一日附子一枚_±用．女
＆、砬^H，二味。以水三升，煮取一升．去滓，顿服。功用：
西阳除躁。主治：下之后，复发汗．昼日烦躁不得眠，夜而安
静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无太热者。
（2）四逆加人参汤（《伤寒论》）即四逆汤加人参一日（3g），
月m兑^。用法同四逆汤。功用：回阳益气，救逆圃脱。主治：
四肢厥逆，恶寒路卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在
（症状中当有“神衰欲寐”）。
（3）白通汤（《伤寒论》）葱白目茎干姜M（3～5E）附
子一枚，±．#＆，硅AH（5州g）。上三昧，以水三升．煮取一
升，去滓，分温再服。功用：通阳破阴。主治：步阴病�
