王绵之方剂学讲稿-第32章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
子一枚，±．#＆，硅AH（5州g）。上三昧，以水三升．煮取一
升，去滓，分温再服。功用：通阳破阴。主治：步阴病。下
第
舟
t
墟
置
甜
王
辅
之
方
剩
掌
静F
稿
下篇各 论一
利，脉徽者。若利不止，厥逆无脓，干呕烦者，加猪胆汁一台
（10m1）、人尿五合（50m1）．名白通加猪腮汁汤。
（d）通脉四逆汤（g伤寒论》）甘草=两，是（6g） 附子大*
#．｝月．女＆．《八H（5～jog） 干姜=目，Ⅱ^Ⅱ口*（0g）。上三
昧，以水j升，煮取一升三台，去津，分温再服。其脉即出者
愈。功用：回阳通脉。主治：少阴病，下利清谷，里寒外热，
手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤．或利止，脉
不出等。若吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝
者t加猪胆忖半合（10m1）．名通脉四逆加猪胆汁汤。分温再
服，其脉即束。无猪胆，以羊胆代之。
（5）参甜汤（《正体类要》） 人参d％（9g） 附子地．女＆
i钱（6g）。水煎服，阳气脱陷者倍用。功用：回阳回脱。主治
阳气暴脱。手足逆冷，头晕气短．汗出脉微。
l方解】关于四逆汤的君药，历代注家有的认为以甘草为
君，有的认为以附子为君，我看还是应该以附子为君。因为本
方主治的证候属阴寒里盛，而且到了阳气衰微的程度。“下虚
则厥，阴盛则寒厥”。现在出现了四肢逆冷，明显是下焦阳虚
而阴盛，应该以治疗主病的药物为君。附子温朴命门，温壮肾
阳，能够祛里寒，应该为君药。在这个基础上，以干姜相配，
脾肾并治，温补脾肾之阳。以甘草为佐药，有两个作用。一是
通=吐甘缓，使姜、附相配不至于过分姣烈，制约温热药物的歧
烈之性；男一方面也是用甘草的甘温益气作用，与于姜相配更
好地温中益气健脾。从药物的用量来看，也可阻证明本方甘草
不是四逆汤君药。《伤寒论》中的有许多方子都用甘草，凡是
作为君药、作为主要药的，甘草的用量都大．都是用四两，而
这个地方只用丁二两。这样分析就可以将两派的意见分析清楚
了，特别是在临床上，见到四逆汤证，是先考虑附子还是先考
虑甘草呢'分析透丁四逆汤证，这个问题就搞清楚r。
下面通过几个方剂的比较说明用药的剂量与病机的关系。
k下篇各 论
首先比较四逆汤和干姜附子汤。干姜尉早汤中的干姜是一两，
附于是一枚，附于选择的是太的；四逆汤中用附子一枚，干姜
一丽半，强壮的^可以用大甜于一枚。干姜三两，太附子的重
量大约为一般附子的2倍。从服法来看，干姜跗子汤是一次服
完，而四逆汤是水三升，煮取一升二台，分温再服．实际上吃
的附子量大约才半个，比干姜附子汤量小。
从瘟状上也可以明显地看出来，干姜附予扬所治疗的证表
现为昼日烦躁，夜里安静，不呕不渴，并没讲到凹逆，也没讲
到腹泻，是表证下之后，复发订=误治吼后，见到昼日烦躁，重
伤了阳气。那么为什，厶“轻证”用r重药，而重证用的药却比
较轻，而且还加上丁甘草呢’这就涉及到一开始就提出的注意
保护真阴的问题。所谓“附子走而不守，干姜守而不走”，是
说这两个药都是太热、辛散之品，但是附子与干姜相比较，～
个走。一个守。生姜与干姜相比较时，是生姜走．干姜守．千
姜就不如生姜散。当阳虚阴也虚的时候，阳极容易强而不密，
极容易外越。现在出现了“阳虚烦躁”，急于回阳除躁．所以
不尉甘草，而且“顿服”。再者寒的症状越多，说明阳微得越
厉害。在明盛得厉害而真阴也不多的情况下，决不能一味地用
辛热之品来回阳，要加上甘缓的药物，防止阳强而外越。这是
很清楚的。从这种配伍中可以知道，所谓佐制，所谓制其峻烈
之性，就是使温阳药物的作用缓和而更持续。不是一发而已。
如果温阳药物的作用一发衙已，在四逆汤证时就会出问题。如
此也可以理解．为什么在服四逆汤时可眦用冷服的办法，这也
是一种反佐的办法。反佐是在邪气太盛时，为了防止用药治疗
过程中可能发生的格拒不人的现象时，所采敢的“甚者从之”
的方法。在治疗寒证时，为了避免药物与病气相格拒．即热服
药物时日I起的吐泻，电常采取冷服的方法，这也是反佐的一种。
接下来讲一讲加人参的问题。四逆加人参扬，从原文上口』
以看出，用于利止而出现了其他的症状。四逆物证本来有呕吐
第
卉
t
涯
里
甜
王
艚
之
方
勃
掌
讲
穗
下篇各 论一
下利，下利止后，脉不出，说明呕吐、下利．使阴血大伤。在
讲桂枝汤加人参时已经讲过，当时用人参着重在于补气阴。利
止而亡血，所以加人参。四逆汤加人参，傻然是为了补气阴。
这个加减法也证明了刚才讲的问题．就是在阴盛阳微的时候，
真阴也不足，因此进一步可以见到利止而脉不出的现象。在这
种情况下，用四逆汤加人参同然是可以的，目p使没有到利止脉
不出的程度，人参也是可以用的。但是要注意，现在的人参与
过去所用的人参有所不同，要注意用量。用量不要过大，要考
虑虚不受补的可能性。
下面还有两个方子，一个是白通汤。一个是通脉四逆汤。
首先讲白通汤。
刚才讲了甘草在回阳救逆法中的作用是甘缓，可是在白通
汤中却不用甘草，而用了葱白．是不是与刚才的说法有了矛
盾7应该注意，白通汤这个病证，是在下利厉害的同时出现了
脉微，它的病情就更加的危急。阴寒盛，阳气虚，因此在使用
姜附的同时，用葱白来通阳，因为葱白是升的，用葱白可达到
升阳的目的。这是个救急的不得已的办法。
四逆汤也有呕吐、腹痛、下利，怎么能知道白遵汤证的下
利更厉害呢？从紧跟在下面的文字就可以证明。如果用了白通
汤后，利还不止，脉从微发展到四肢蹶逆而无脉，干呕而烦，
紧跟着就要用白通汤加猪胆汁，人尿。这说明了什么？这说明
白通汤加猪胆汁、人尿时的证是阳气与阴液都大伤了，而且产
生了虚热的证。说明阴液大伤而致孤阳不得内守而外越欲脱，
因此，需要采用加猪胆汁作反佐的办法。为什么要反佐呢7因
为在阳虚的基础上有阴气太伤。阳微虚寒，非用热药不可，可
是在阴太伤的基础上补阳，要防备格拒的问题，同时还要考虑
借这个机会来养阴。
为什么要选择猪胆汁呢’有两个依据。一是中医认为，胆
与其他的腑水同，其他的腑都是传化物而不藏，而胆是奇恒之
k下篇备 论
腑，叉叫中精之腑，胆里所藏的是运化水谷之精的精质。二是
因为胆汁是苦寒的，它能泻火，又能滋明。用它的苦寒来反
佐，用它的滋阴米补救真阴所伤，因此在众多的寒药中选取丁
胆汁。人屎可以引火下行，也可以补血，咀前曾提到过这个问
题，即所渭的“还原酒”，是水谷之浊气当中的至清者，性昧
成寒。用这两个药，既能滋补阴血，弥补真阴之不足，叉能引
火下行，在这里是引虚阳下行。所以白通汤加猪胆汁、人尿这
个治法，可以同时解决阴伤而阳无所守的多种矛盾。方药后边
的这句话也很有道理，即“脉暴出者死，微续者生”。这话都
说得很肯定。为什么有这样的结论呢？因为证候的发展是从脉
微而来，由于下利不能止，井更加厉害，所以后来脉干脆没有
了。这个脉与刚才讲的太建中扬证因为痛极而脉伏是两回事，
是脉真正的设有了，脉很细很微。在这种情况下，如果服用回
阳的方剂，脉马上明硅地就出来了，但不标志着真正的阳回阴
生，而恰恰说明了是回光返照，是残余的一点阳气骤然地被振
作了一下，就像过去所说的残灯复明。阳的本性是动的，一定
要知道阳气的这个特性。在阴役有补上的时候，虚阳被你用
姜、跗一辙惹，相反躁动起来，就促进了它的亡脱。你只有让
它缓缓而虐，慢慢地恢复，标志是脉先恢复到细微，然后逐渐
增强．这才是一种好的现象．即前面所说的“微者生”。所以
我强调用葱白并不是太聪明的办法，是不得已而为之，还是用
人参要更好一些。但蕴白的问题在这里如果不讲清楚，到下面
讲通脉四逆汤的问题时就有障碍。
最后一句话，这个方剂役有猪胆计亦可用。单用人尿也
行，但不能都缺。
再来看通脉四逆汤。从通脉四逆汤的原方进行分析，实际
上就是四逆汤加量。为什么这么说，因为按照四逆汤原来的说
法，强健舶A可阻用大附子一枚、干姜三两。但到了通脉四逆
汤时，这就成了jE常的量。并且还说，身体强壮者还可以再加
第
者
量
疆
置
列
王
珀_
之
；｝
荆
学
辨
辅
下篇各 论一
一两干姜，所以它的主治应该是很清楚的。所不同的是，证见
身反不恶寒，其人面色赤，里寒外热．脉微若绝。速说明虚阳
要向外跑了，其他地方都是一碾虚寒，而脸是红的，这个是虚
阳被里寒逼于上，是出现了真寒假热的现象，见到了戴阳的现
象。
戴阳的红色，与实证的红色是有区别的。它的红色是浮游
在表面，很娇嫩，与实热证的太红脸截然相反，比阿虚骨燕劳
热的颧红还要娇嫩。阴虚骨蒸的红色就在两颧，戴陌的红色可
以表现为整个脸红，但红色很娇嫩，你一看，就是浮在表面上
的。这个区别讲了以后．今后有机会就得注意观察。
在治疗戴阳证的时候．首先是加大回阳药的用量，所以用
药的剂量要加大，这也是投有办法的办法。而且非常强调加猪
胆汁，没有猪胆汁的时候要用羊胆。为什么首选猪胆呢？因为
猪是水畜，所以认为用它的胆更好一些。单用人尿也可。但现
在即便是童子屎也未必干净，反不如胆计。
通脉四逆汤的原方后面还有不少加碱的方法，其他都可以
参考，但是有一条．我有不同的看法。即“面色赤者，加葱九
茎”，就是加九根葱。关于这个问题，我认为这里是掉了一个
字。如果这个人脸不赤，加九根葱还可以，因为根据白通汤、
通脉四逆汤证的病机，以及文字来看，义理不通。
在治疗通脉四逆扬证的面赤时，也是“其脉即出者愈”。
这个“即出”还要与脉的“暴出”、“微出”联系起来看。其脉
即出不是说脉马上就复原了。证见厥逆无脉，当服药以后，阳
气来复、阴阳又互相结合起来，寒邪也在服药后逐渐消散了一
些。所以随着阳气的来复，津液阴渡的恢复，脉就缓缓地出来
了。这里强调，脉即出者，不是暴出，也不是脉一出就恢复正
常，需要注意一下。
再重复一下反佐的问题。反佐是取其相反相成，而不是单
纯地用一个不同性味的药就能达到反佐的目的。
__f
k下篇各 论
回阳救慧．历
（《伤寒六书》）
【组戚】熟附子（9g）干姜【0g） 肉桂（墙）人参（0g）
白术炒（目g）茯苓（0g） 陈皮‘6¨ 甘革先（。g） 五味子｛№）
半夏制（9g）（原书无药量）
【用法】水二盅，姜三片，煎之，临服人麝三厘（o 1g）
调服。中病以手足温和即止，不得多服。
【功用】回阳救急，益气生脉。
【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微。证见恶寒雎辟，四肢
厥冷，吐泻腹痛，口不渴，神衰欲寐．或身寒战栗，或指甲口
唇膏紫，或吐涎侏，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉等。
【附方】 回阳救急场（《重订通俗伤寒论》） 黑附块=钱
（0g）紫瑶桂t*（1．。g） 剐直参=钱（0g） 原麦冬=钱，《砂染
（9g）川姜=＆（6g）姜半夏一#（3g）湖广术％｝（0g）北五昧
=分（1” 炒广皮^甜（3g） 清炙草^*（3g） 真麝香i厘（o lg）．
冲。功用：回阳生脉。主治：少朋病下利脉徽，甚则利不止，
肢厥无脉，干呕心烦。
【方解】 回阳救急汤实际上就是四逆汤的发展。从这个方
子配伍来看，是用了四逆汤和六君予汤，还加了几味别的药。
首先在四逆汤的基础上，加上了肉桂。加肉桂的好处，是加强
了温阳，朴命门之火的作用，加强了补阳的作用，事实上也就
加强了祛寒的作用。再一个就是用六君子汤的问题，六君子汤
本来是通过益气健脾而除寒的方剂。阳虚有“寒用走君”的说
法。就是说阳气虚，水湿芥化而生湿痰，此时可以用六君子汤
治疗。回阳救急汤证有阳气虚，阴寒盛，阳不化阴，水泛为痰
的表现。所以这个证比四逆扬证还严重。证见恶寒蜷卧．四肢
蹶冷，吐蔼暄痛，口不渴，神衰若寐，或者身寒战栗，或者是
第
走
童
疆
置
刑
王
辅
之
j’
船
掌
讲
稿
下篇各 论．一
指甲与口唇青紫，或者是吐涎洙，脉微细或者无脉。这都说明
了一个问题，阴寒特盛。到了真阳衰微至极的程度，口唇、指
甲都是青紫色的，用现在的话说，就是缺氧，微循环也不行
了。所以这时急需回阳通脉。但是此时叉有阴盛，因此在回阳
通脉的基础上，加用益气化痰的六君，以解决阳气虚弱，阴寒
特甚，水泛为痰的证候。
回阳救急汤用五味予和麝香，是基于通脉的考虑。可是叉
考虑到若通脉的力量一下子太强，就可能把残余的阳气鼓动出
去，所以用上了五味子，用五味子来监制桂、附和麝香。
说到五昧子，要展开讲一下。五味子本身是温性的，在小
青龙汤里有另外一种讲法。《备急干金耍方》里说，“五月，常
食五味子，“养心气”。一般认为，五味子是敛肺肾之气的药
物·实际上，五味子是个敛心气的药，所以生脉散里用它，而
且它是温性的药。《备急干金耍方》里还提到，夏月服八昧，
或者是八味常服，可以加五味于，或者用五味子代替附子。在
回F日救急汤的配伍里就更能体现出用五昧子的用意，这都是古
人用药的一些奥妙之赴，不仅起14制约的作用，同时还具有敛
心气、养阴精以通脉的作用。
必要的时候，回阳救急汤还有其他的加减法，例如无脉的
时候，还要加胆汁作为反佐。如果呕吐蜒沫或者少腹痛，则说
明中焦虚寒盛，用吴薨。吴茱萸要用盐炒。因为吴幕萸是辛热
之品，前面提到吴萸吃多了，或者常吃时，容易使人眼睛红、
嘴烂，是因为萸性向上，它虽然可温中下气降逆，但常吃能把
相火挑起来，所以为了避免它的辛热之性，采用盐炒的办法。
如果下利、泄泻不止的话，加升麻、黄芪，益气升阳以止泻。
因为泄泻不止是清阳下降所致。如果呕吐不止，加生姜汁，这
确实是个好办法，可是要注意，生姜补只能用几滴，它就是用
来止呕的，特别在这里，不算反佐，与新加黄龙汤的几匙姜汁
是丽回事。新加黄龙扬用生姜汁，是作为反佐药，要注意。这
k下篇各 论
说明随着用药的目的不同，药物的用量也各异
沥是在四逆汤的基础上进了一步的救急方剂。
所以回阳救急
下面还有一个方子，也叫这个方名，是《通俗伤寒论》
的。与刚才讲的略有一点不同，加了一个麦冬，去了一个茯
苓。加麦冬的意思，实际上是取生脉饮之意。因为方中有五味
于、人参了，现在又加上了麦冬，去掉茯普。这里反映了个^
看珐的不同。认�
