王绵之方剂学讲稿-第33章
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苓。加麦冬的意思，实际上是取生脉饮之意。因为方中有五味
于、人参了，现在又加上了麦冬，去掉茯普。这里反映了个^
看珐的不同。认为泄泻太多了，巳经伤阴了，不能再用演渗之
品来巷利。上述的这些方子，都可以灵活地在临床上用来抢
救，实在不行，I临时用参附汤也可以。但是用量以及服法都需
要注意t例如参附扬即使大量地煎了，也要一点一点慢慢地
吃．不要一下子就吃完，同样也起了个缓的作用，四逆加甘草
就是这个意思。这里有一点体会介绍给大家，作为临床的参
考。如果参附汤缓缓而服，就像给服讽胃承气汤一样，“少少
与服与之”，同时注意摸病人的鼻尖，鼻尖凉了，预后就不好，
很难抢救过来。过时的鼻尖减也很奇怪．正常情况下你手放上
去，它再赢的地方也总要好点，可是预后不好时，你的手放多
长时同鼻尖都不会热．而且放得时间越长，越感觉冷气大。
幂臻再
《太平惠民和荆局方》
I组成】 金铃子蒹．女＆转 胡芦巴月＆．妒 木香TⅢ^
附子№．女＆* 晦豆蔻煨破敬纸酒&．掺 沉香iⅢA 茴香舶
上者，炒 阳起石糟煮一日．焙f，Ⅲ．各自（30g） 肉桂fm^者．半
两__3g） 黑锡去津B称 硫黄透明｛．结砂子，晷=两（60d
【用法】用黑盏或新铁铫内，如常法结黑锡、硫黄砂子，
地上出火毒，研令极细。余药并杵，罗为细末，都一姓和匀人
研，自朝至暮，以黑光色为度。酒糊丸如梧恫子太．阴干人布
袋内，擦令光莹。每服三四十粒，空心姜盐汤或枣汤下，妇人
第
卉
量
握
置
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孝
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艾醋汤下（现代用法：每服3～9g
下篇各 论一
温开水送下）。
【功用】温牡下元，镇纳浮阳。
【主治】①真刚小足肾不纳气，浊阴上泛，上盛下虚，
痰塞胸中，上气喘促，四肢厥逆，冷汗不止，舌淡苔白，脉沉
儆。②奔豚，气从小腹上j中心，胸胁脘腹胀痛，或寒病腹痛，
肠呜滑泄，或舅子阳痿精冷，女子血海虚寒，月经不嗣，带下
清稀．不孕等痖。
【方解】黑锡丹中黑锡就是铅，主治下焦虚寒；所谓下焦
虚寒，也是阳做阴盛，虚寒在里，逼阳上浮，同时肾不纳气，
产生一种暴喘韵症状。黑锡丹主要用来治疗下焦虚寒的暴喘。
后进还有治疗奔豚气、男子阳痿精冷、女子冲任虚寒、不孕等
等，这些病症是不是一定要用黑锡丹这个药，因为它的主要作
H｛是温肾降逆，但药性猛烈需要考虑。
肾的生理特点是水火同居，有阴有阳，而且人身根本的真
阴真阳就在肾中。真阴真阳都正常时，火在水中，就能起到温
水化气．以养五脏的作用。另外．由于火得到水来相配，就能
在水中而不至于上越。所u我们有时讲”月虚、虚火上炎，就是
因为水不能配止丁。阳只有很好地安住下焦，才能温养，才能
蒸化。所以五脏之精，皆下藏于肾．藏于肾中再反过来养五
脏。肾精还上注于目，怎么注呢？它下行以后，必须由阳气再
往上输送，要靠肾中之阳。所以说有的时候，邪木也好，死阴
也好，就是冈为下焦阳气衰微了。也正因为速下面虚寒，没有
阳了．所以肾不纳气了，气不得下行，前面所说的症状都说明
了这一个问题。包括水泛为痰，这里边也涉及到了。由于阳气
弱了，不能化嘲．阴盛刮一定程度就上泛．上泛就变成为瘼而
不能养人r。本米是五脏之精下藏于肾，反过来再养五脏，现
在下行之后没有阳柬温化．所以就不能卜行，不能作为精气来
养人，相反上泛为痰。此时烧的特点，一是咸，一是凉．一是
像蛋清似的，这就是水泛为痰时痰的特征。我们习惯讲的只是
k下篇各 论
肾阳虚，只有把这个道理先讲清楚，然后才能理解怎么用黑锡
丹。
黑锡是寒的，是水中之精，硫黄是热的，还是大热，是火
中之精。但是黑锡同时叉是重镇的药，所以它能镇纳浮阳。上
面往下镇．下面再一温，这样就互相接起来r。否Ⅲ怖没有温
肾祛寒的药，把浮阳镇下来r，亡迁是守不住，因为下焦是虚
寒的。所以一方面镇，一方面温．来接纳下行的气。因此，这
两个药是“相判i．‘为蜊，不然为什么说这几昧药只有川楝子是
反佐的。明明黑锡是寒的，为什么不叫反佐呢’因为在这里，
首先是采用黑锡的重镇降逆，和硫黄温肾祛寒以接纳回归的浮
刚，两药相颁为用，主疴之谓君。
还有一个问题，铅是有毒的．铅的质坚沉降也可以积在体
内下坠，所以它必须和硫黄同时炼制，这样硫黄能够解铅毒，
铅可以解硫黄毒，互相为制、互相为用。古人如何能发现、理
解这些知识的呢，很有意思。中崮的化学很早就是炼丹嘛，就
是已认识这些问题。
在黑锡、硫黄这两味药的基础上，加了大量的温肾助阳的
药物．除附子、肉桂外，还有豆蔻、破故纸、阳起石、胡芦
巴、大茴香。注意这里的茴香是太茴香，因为书中苘香没写大
小。下而有一行小字“船上者”，就是外来的意思。八角茴香
就是大茴香。八角茴香的特点，辛甘热，睡下焦，同时能散膀
胱和胃的寒冷之气。首先是下焦，同时也作用于中焦。下焦是
肾，是膀胱，中焦是胃。它和小茴香有所不同，它的香气没有
小茴香强，但是目昧比小茴香强．所以温性大，温肾、暧肾的
作用大，行气的作用小。治疗肾病时耍了解大、小茁香的区
别。两者的作用基本相同，但也右不同，疝气则应该用小茴
香，不用大茴香。
黑锡丹在大量用温药的同时，用了沉香和术香。用沉香和
木香，一是因为这两个药也是温的，二是因为体内气机的升降
第
六
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饼
穗
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已经乱了，所以要加理气药。木香通词三焦之气，以中焦为
主，就是以脾为主。和沉香能相配，能理气而降气。沉香能引
气归肾。两昧理气药物帮助纳气归肾，更有助于黑锡丹治疗少
阴欲脱的证候。归根结底，沉香和术香是帮助丁黑锡的下行。
方中为什么配伍川楝子呢，相反在哪里’相成在哪里？相
反，就是利用苦寒来制辛热之性，因为这里面好多药都是热
舶，不仅是温的问题。肉豆蔻、胡芦巴i薹可以勉强说是温的，
附子、肉桂、大茼香、破故纸、阳起石都是热的，是辛热之
品，特别是硫黄。另外要考虑的足如何使阳受补以后叉不至于
伤阴。当然黑锡已经有重镇的作用，又用了温朴肾阳的药，在
重镇的基础上有了接纳的药。但是相火总是易动的，肝肾之
峡、命门之火，卫叫相火，其性主动，用一味泻肝的川楝子，
就可以使下行的更好地下行，而不上逆，这就是相成的含义。
换句话说，也是帮助黑锡柬起作用。在学习黑锡丹时，要把反
佐的问题弄清楚．因为现在这药很少有。现在有一个“医门黑
锡丹”，组成就是硫黄和黑锡。这两种成药的用途截然不同。
根据我使用的经验，可以说医门黑锡丹投有用，而这个黑锡丹
有效。过去用得不是太多，临床上应用主要还是用来急救，证
情一旦好转，就另行处方给药。
还有一个问题耍注意，硫黄要按j去泡制，要纯净，不能用
工业用硫黄，硫黄的质量不好．炮制不好足不行的。
宙归四逻砀
（《伤寒论》）
l组威】 当归jW（12g） 桂枝=月，去皮（9E） 芍药=l两eog）
k下篇各 论
细辛=月（1 5p 甘革二Ⅸ，《（‘g） 通草二日（0g） 大枣=十^＆，
擘∞拉’
【用法】上t味，以水八升．煮取三升，去滓，温服一
升，日三服（现代用法水煎服）。
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】①用气不足而又血虚，外受寒邪。手足厥寒，舌
淡苔白，脉细欲绝或沉细。②寒人经络，腰，段、腿、足疼
痛。
【附方】
（1）当归四逆加是茉蔸生姜扬（《伤寒论》）即当归四逆坜
加吴茱萸=*（5g），生姜芈斤“5g），改用水，酒各六升和，煮
取五升．去滓，温分五且眨。功用：温经散寒。主治：手足厥
寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。
（2）黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）黄芪！m（10g）芍药
=m（钝）桂枝=两togj 生姜^目（1 2g） 大枣十二拉（4枝）。水
煎，分三次温服。功用：益气温经，和经遥痹。主治：血痹
证。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。
【方解】当归四逆汤即桂枝汤去生姜，加当归、细辛、通
草而成，功效韫经散寒。主治很明确：阳气不足而叉血虚，外
受寒耶。虽月｛：细欲绝或沉细，但是手足厥寒而不是蹶逆，所以
不用附子。方中通草可以淡渗利小便，也可以通经络…有人认
为是术通，虽然两者都可以用，但是使用木遗时，就要考虑它
是苦寒的，要考虑和桂枝、细辛的比例，不要用得太多，苦寒
太多．本方散寒的作用就轻了。
通草在这个方剂中的作用除了通经络之外，还有一个好
处。细辛能移发越肾中之用，也就是鼓动肾中阳气上行，通草
在这里有相制的作用。如果细辛用量步，也可用术通，两者都
能用。不过现在要注意r，原来所说的那种真正的细辛现在比
较步了，有的用大叶细辛，没有过去的细辛那么有效，所以有
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稿
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的时候用了没有效果，包括原来介绍的治疗牙痛的方子，有的
人吃了没用，这时就要仔细查一下细辛，有时需要加量。现在
的药用细辛有这么个问题。附方加吴萸和生姜．是因患者平素
内有久寒．如长期手足不温，或腹痛，或便溏等见证。
F面还有个附方也顺便提一下，黄蓖桂枝五物汤就是桂枝
扬去甘草加黄芪，主治血痹。所谓血痹，就是血脉不通畅，就
是虚人受风，这样就引起了血痹。主要的见证有用身冷，感觉
退钝，肌肉顽痹．不是完全麻木不仁，是指感觉迟钝，摸上去
以后就感觉隔着一层布。出现上述症状，可用这个方治疗。
黄苠桂枝五物汤用黄芪代替甘草，就是为了加强益气发汗
解肌的作用。在这里还可以看出一点来，在补气时，《伤寒论》
中对甘草和黄芪的用法还是有点区、刷的。甘草和人参讲的多一
些，因为《伤寒论》中用黄芪的地方不是太多的．在《金匮要
略》中就比较多。黄芪和甘草的区别在于：需要朴气而行于肌
腠之间，用生黄芪；需要朴气而侧重于心，用甘草。当然，造
都是在补中益气的前提之下，不是说甘草只补心而不补脾胃。
通过对这些方子反复学习，可以体会一下这些不同点。
温里剂就讲到这里。
k下篇各 论
补益剂主要是治疗虚证，就是用滋补、强壮药为主组成，
能昭补益人体的气、血、阴、阳，从而达到消除或改善一切虚
证的方剂。这个概念包括丁方剂的组成、方荆的作用、通过这
样的手段来达到治疗虚证的目的，可以是部分消脒或完全治
愈，也可以是不同程度地改善。
根据补益剂的理论指导，“虚者补之”，“损者益之”，“形
不足者温之以气，精不足者补之以味”。报据气血阴阳津液精
分别辨证，园其有所不足而造成了各种病证，就通过朴益剂来
进行治疗。这里顺便解释一下“劳者温之”。因为劳要伤气、
消耗气，“劳则气耗”，所以委用甘温药来补气。
朴益剂的分类比较多，可以根据各自治疗的配伍原则界分
为四类。此处不讲它的分类和配伍原则。在讲到各部分时再分
别介绍。
刚才提到过，补益剂的目的是治疗虚证，它的组成是以滋
补强壮药为主。在前面的方剂中也多次提到用补药，从解表剂
开始，许多方剂中也都用了补益之品。例如扶正解表方剂中有
益气的、助阳的、滋阴的、补血的。以前在讲到过些问题时也
一再强嗣，在这样的方剂中用补益药不是为了补虚，而是因为
正气虚又有外邪，考虑不通过补益药扶助正气以祛邪，或者是
考虑到用祛邢的方剂虽然祛病，但会使正气更虚。配伍补益药
都是从这样的目的来考虑的。因此在以前各章里所用的补益
药，都是从属于祛邪的。从理论上这样讲，不仪明确了它的配
伍位置，更主要的是在配伍位置七决定了它的用量。例如。在
攻补兼施中多次提到人参和太黄如何配伍，其用量的比例都提
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出一个中心的数字来作为参考，这些中心数字，它的根据、它
的出发点是为了解决当时的实邪t虽然存在正虚的一面，但并
不是通过这样的方剂，应用所谓的攻补兼施方法，既接实，叉
把虚补起来，而仅仅是通过扶正的配合达到祛邪的目的。所以
这个问题与补益刹是完全不同的。补益剂的目的很明确，就是
为了治虚。否则，目的不明确，组成方剂的选药、定量都会有
问题，或贻误治疗．反丽促使病证进一步加重。
补益剂在临床治疗上是一个大的方法，是治疗的一个大的
方面。因为人体虚的时候，如果不懂得用补的方法，不懂得用
补益剂来治疗，虚就得不到恢复；虚得不到恢复t不单是健康
问题，还可能危及生命。过去有一句话；“不能治其虚，安问
其余，”当然，这样的话，是将朴益剂的重要性扩大了一些。
治病的几种方法各有各的特点，各有各的价值，但是从这里可
以理解，补益剂治疗虚证在临床上是经常用的…在治疗当中，
是用药物治病的主要方法之一。另外一点还要考虑副，过去也
反复提到，我们在治疗一个病证的时候．要考虑到事情的两个
方面。虚证固然用补，这是银明蛀的，但是不是虚证即所谓
“太实有赢状”和哪些部位虚也是要考虑的问题。过去提到一
十治则问题：“有者求之，无者求之，盛者贵之，虚者责之”，
看一个病都要考虑到病人有无正盘，虚在何处’只有考虑并明
确了这些以后，用药时心里才能有数。以前在各类方剂中经常
提到。有一些方剂不能为了求得速效、求得病人迅速恢复而加
重用量，那是片面的，反而会造成不好的效果。例如，发｝千过
多，会造成亡阳、伤气、伤津。泻下也是这样，特别是热结当
下的时候，正虚的一面设有考虑巍，只考虑到腹中有热结，而
大量用大黄，本来应该用三钱，自口倍使用后泻得倒是痛快，但
一福以后正气也随之而脱r。所以在治疗病的时候，要通过这
些方面反复体舍。另外，具体到药，也反复提到，药有一分为
二的问题．药在治疗中有它特殊的方面，有的时候作用不止一
L下篇备 论
个，因此还要考虑它的另一种作用与当前的治疗是否都合适。
再有就是，如果将药奉身的特点用过了就是缺点。所以这些同
蹶都是一些原Ⅲ4性的问题。在学习方剂当中，如何来领会、如
何掌握前人用药的经验，也就是说配伍规律，这些方面都是要
考虑的。所以今天提这个话题，一是说明补益剂治虚的重要意
义，一是说明在治疗时应如何来对待虚。
下面简单谈一谈补有几种方法，就是讲义上所提到的，有
平补、有峻补、有正补、宥相生之补。
