王绵之方剂学讲稿-第35章
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实际上气虚的见证就是讲脾、肺两虚的见证。比如说，气
虚，倦怠无力是因脾虚。脾主肌肉，所以脾虚则身重无力，倦
息，是因为脾主四肢，脾气不足，不能养四肢。为什么说“形
不足者，温之以气”呢々因为脾主肌肉，为生气之源，通对肺
而输布于全身，所以“脾气足则肌肉丰满”。形不足是由于气
虚，所吼温之以气。还有，由于气虚，气就短，一动就喘，所
以说动辄喘促。同时由于气虚，面色咣白，即色白无光而暗，
也属于气虚。气虚主要属牌。所以食欲不振。由于中气不足导
致了肺气不足，所以不蹯说话、懒言，而且声音低。因为声音
是由阳气所发，所以说多言耗气，说话过多就伤气。同时由于
气不足，声音就低、就微。这个问题在临床上应洼意，声音的
低微，不要听病人的嗓门，因为有的病人本来声音就高，而应
该听他的尾音，要注意语音是否清晰t尤其是尾音是否前后一
致，尾音不足就是气虚。迁有在正常情况下越说越快，就怕话
一句说不完，为什么7因为他气不够，赶快把这几个字吐出来
就完r，不是互相争论激动的那种表现，而是在正常情况下出
现。所以要善于听，仔细昕，一听就能听出来。
还有造成肠鸣、大便稀泄等，这都是气虚的问题。“中气
不足，溲便为之变”，大小便都有变化。中气不足，脾，胃、
肺升清降浊功能、通调水道的功能会失常。还有另外一些，如
讲义上谈的脱肛、子宫下垂等。实际上脏嚣下垂是由于气虚而
致，因为中医不懂得是韧带还是脏器松弛了，但通过补气就能
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解决下垂的问题。胃r垂、肝F垂
甚至肾下垂，以及脱舡
子宫下垂等都是通过补气来治疗，在讲解补中益气汤时再着重
谈这个问题＋
其他还有些兼证，不是气虚必见的症状，不是主要的，所
以这里褴有谈。如心慌心悸，可以有血虚，也可以有气虚，心
气不足则见心悸。还有一些就是甘温除热、气虚发热的问题，
不一定气虚都发热，但是气虚可以发热，这些问题到具体方剂
中再讲。
关于舌苔、脉象，比较容易辨认，一般最容易记熟的是舌
有齿痕为气虚。但是作为气虚的舌象，j壬要记住一个，就是舌
嫩、有齿痕。如果舌瘦、舌红，就不是气虚的问题。到了舌
胖，就是气虚进一步到阳虚了。这个就是气虚，主要补气。所
治的主要都是由于脾虚胃虚、中气不足所产生的。
下面谈谈配伍原则。补气的配伍原则t主要用甘温盏气，
这就是开始提到的内窖。昧甘归脾经，好理解。为什，五要“劳
者温之”呢？因为劳则气耗。为什么药用握药呢？如果说气属
阳，为什么不用热药9固为少火才能生气，“少火生气，壮火
食气”，“少火之气壮，壮火之气衰”。所以补气时，总的要抓
住这一点，就是步火温。补气时往往要配伍一些行气、理气的
药，是因为气虚时本身运行、升降的功能不足，单用补气药容
易产生气壅。气虚，其本身的动力就不够，再用甘缓的药，一
缓就壅在那里，一壅后气机不通，就更受了影响．使脾胃更
弱，方药的功效也不易发挥。因此在补气当中。经常配伍一定
的理气和行气药，即朴气需要更好地强健脾胃。有的时候还配
伍一点补血药。因为气是温的．温药过多了，或者温药用得时
间过长了·会影响血。固此在补气的同时，要适当地配伍补血
药。有的时候，不见明显的贫血，但会见到血虚。例如刚才讲
的，气虚的面是蚍白，血虚的脸是萎黄，但也见白而偏暗，从
这个角度也需要补一点血。从理论上讲，血是依气生的，气虚
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既然是中焦脾胃之虚，那么中焦脾胃虚了就只是不能生气么？
气血都出于脾胃．只是见证中只是见到气虚，没有见到血虚，
所咀我☆1补气不补血。但有些时候从这些方面考虑，我们电适
当加一点补血药。这是配伍的几个主要的方面。
归纳为一点，过去在补气中还讲过这样一句话·“脾是生
气之源”，这里所讲的气是中气，是由脾胃所生，所以脾是生
气之源。“肺为主气之枢”．所以在补气中注意这两个宇，也就
是说为什么在用补气时要用小量的理气、行气的药。
补气补什幺，人体的气主要有先天和后天的关系，先天的
元气藏于肾＋后天的水谷之气化生于脾胃，由脾胃之气输送至
肺，再嗳人大气聚于胸中，实际上还就是两个。所以上次说
“脾为生气之源，肺为主气之枢”，这里还有一句话就可以知道
丁，“肾为元气之根”。所以开始讲的三个气宴际上是两个，因
此在补气中主要是治脾、治肺。所眦补气荆这一类的方剂主要
指的是脾肺气虚。若于补气的配伍原则的问题谈了一些，主要
是甘温的理论依据，因为甘能补中补脾．温能生气，即步火生
气。
四君子动
（《太平惠民和剂局方》
【组或】 人参击芦（1。g） 白术茯苓击＆（§’g） 甘草炙
｛Bn，§等舒
【用法】为细柬，每服二钱，水一盏，煎至七分。通口
服，不拘时．^盐少许，白汤点亦得（现代用法：水煎服）。
【功用】盏气健脾。
【主治】脾胃气虚。面色咣白，语声低微，四肢无力，食
少或便溏，舌质漩。脉细缓。
【方解1 四君子扬的药很简单，大家也银熟悉，因为在其
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他方剂里也经常提到这四个药，有人参、白术、茯苓、甘草。
它是补气的基本方剂，它能益气健脾。通过益气健脾就能够使
人体的运化功能、生化功能得到加强，得到恢复，就能把饮食
的精微化生为气，还可转化为血。囡此它的主治证，实际上就
是一些脾虚证，就是说脾的功能不足了。那么根据脾的生理功
能就能知道这些证。发生异常时．脾气虚弱．它的功能也就低
下，所以见饮食减少，或者食而不易消化，大便就不正常。同
时由于气虚，面部的颜色咣白；气虚脾虚，四肢困倦无力；由
于中气不足，肺气也就虚，所以语音低。这些表现主要就是由
于脾的功能减弱了。见到这样的情况，就要用补气的办法来
治。
所谓补气的办法，就是用朴脾的办法来治，通过脾的功能
充实和恢复自然就能生气。但这个方剂的特点在哪里呢7这个
方剂为什么取名为哩君子汤呢7就是说它的性质通过整个药的
配伍而比较平和，虽然是甘温益气，但是温而不燥，温而不
热，譬如宽厚而平易近人的君子。从原方的分量来看，也是补
而不壅，分量小。补气为什幺以四君子汤为主方呢？既然气虚
用力量大的补药不行吗？量大点儿，力量强点儿可以吗々《内
经》有这样一句话，“少气者……补阳则阴竭，褥阴则阳脱，
如是者，可将眦甘药，不可饮以至剂”。团为气既然少了，从
气血的关系可知血也不会充足，因此在补气时，如果用了大量
的甘温是可以补益体内气，但也可能影响食欲，甚则胸闷。只
有这样，才能不偏不倚，补气而不伤血。
方中的人参、白术、甘草都是补的。但茯苓是干什么的
呢々习惯上讲茯苓淡渗下行，可以利水涅．也可以补心脾之
气。因为气虚是因为脾胃功能的虚弱，运化的功能不足。运化
不仅仅是将水谷的精微化生气血，还要运化水湿，嗳收一些精
微的部分·还要排泄多余的部分。既然是脾虚，首先就要考虑
到脾运化水湿的功能也减弱了，所以在健脾益气的同时，少用
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一些淡渗下行的药物。过去在祛湿剂中讲到，如果湿重，脾就
受伤，脾虚就能停湿，在提到内湿的原因时也提到这个问题。
所以特这些问题联系起来考虑就可阻知道，在健脾益气的方剂
中为f｝幺用这样的药，因为这样配合起来就能更有力地健脾。
另外，还有一点，经常提到一句话：“补气防壅”。因为气本身
虚．它的运行力量也就弱，用了补气舶药，尤易产生壅，因此
要配理气行气的药。在这个方剂中没有用到行散的药，但是用
了淡渗下行的药，下行为降，而且白茯苓是先升后降。通过过
样的升降来帮助气的运行，所以其中配茯聋还有这样一个含义
在内。
当然这个含义、这样的功能，还要注意理解和异功散进行
比较。四君子汤下面有个附方叫做异功散，就是加上一味芳香
的陈皮，仍是补气，与“四君”有异曲同工之妙。所咀加一味
陈度，就是因为脾胃的气更虚了，此四君子沥所治的征更虚
了。这样的情况，加一昧行气、健胃的药．能够使它补气的作
用、帮助脾胃功能恢复的作用更强。方剂是有发展阶段的，也
就是刚开始有个四君子枥，在四露子汤后。在实践当中发现，
在脾胃更虚弱的时候，加进一味陈皮，可以使得它补气不塑，
脾胃的功能得到更好的恢复。也正是在这样的基础上，治疗四
君子扬证而有痰，再加半夏叫六君子汤。那，二，这样的药在祛
痰剂二陈汤中讲过半夏与陈皮的问题，与这里的用意是一样
的。另外，在此也可以理解，过去为什么讲二脒汤是治痰的一
个主方，而且通过萁他沧痰的方荆可以看出来，都是在二陈的
基础上加减变化。所以说二陈汤是治痰的主方。为什么治痰要
用二陈呢々那要从瘴的生成、产生瘀的物质来看，还有痰与水
湿的关系、与脾的关系。但这里需要注意的是。在二陈汤证的
时候由于痰多需要化痰，需要祛痰，把痰清除出来。当然，从
理论上讲脾为生痰之源，但是在疲多的时候，耍以祛除痰为主
要耳的，但在气更虚而痰不是太多的时候，那就要用六君子
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汤，既祛痰又能够益气健脾。只有益气健脾，才是从根本上治
痰，这与“脾旺湿自消”是一样的道理。脾的功能强了，运化
水湿的功能强r，自然就不会产生内湿。那么气强r，它的运
行上下通畅，脾的功能就强了，运化水湿、吸收精微的力量强
了，自然也就不会生痰了。所以它虽然与二陈汤比仅仅是拿掉
丁参、术两个药，即六君子汤章掉两个药，但那个就叫二陈
汤，过个就叫六君子汤。从这里就可以看出来辨证与立法的关
系、立法与遣药组方的关系，它主要的目的不同。之所以目的
不同，是因为证有不同，治疗的需要不同。在气虚而痰不盛的
时候，就应该益气化疲，同时也只有益气才有利于排疲。气虚
痰就排不出来，所以益气还有助于把体内的痰排除出来。
这一点在具体运用时还要掌握一个情况，刚才提到的，痰
不是太多的证．不如二陈汤证的多；另外，从这里就可以知道
它所治的纯粹是二陈汤的寒痰湿痰，如果是热痰就不可以用，
这一派甘温辛燥的荮就不适台了。接下来还可以比较一下二陈
沥的用量与六君于汤的用量和配伍比例是否相同，这样就可以
进一步看出，根据什么目的来组成一个方剂，如何来变更它的
用量。我们经常使用的还有香砂六君子汤．就是六君子汤加未
香、砂仁，主要是更好地来健脾胃之气。木香可以通调三焦之
气t可升可降，更主要舶是可以醒脾，所谓的醒就是振奋、复
苏的意思，醒脾就是振奋脾气。砂仁可以犍胃，可以温胃，可
以行气，所以它健胃。而总的这些药加起来还是一个“温”
字，可以治疗脾虚而有温痰，对于脘腹胀满、食欲不振的更
好，所以这个方剂在调理脾胃的方剂中也是经常用到的。香砂
六君子在运用时的变化是很多的，所以要抓住根本的东西，是
治疗脾胃的功能虚，是气虚，气虚则寒。由于脾胃虚，所咀梢
化吸收的功能就不行，就容易生痰，所卧来消湿脒痰，用香砂
六君调糙脾胃。另外讲义上还有个六神散，是由四君子汤加扁
豆、黄苠而成．宣于小儿脾气虚而见大便澹泄的。
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参萃自术戤
（《太平惠民和剂局方》）
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【组成】 莲子肉女皮，一斤（；00g） 意苡仁～斤f50蟾） 缩砂
仁斤（5。0E） 桔梗炒奇辣黄色，一斤（5∞g） 白扁豆姜〃＆，i应，徽
#，一月｛‘750g） 由茯苓二月（1k） 人参击芦，二斤（t∽ 甘草
#，=月【1k） 白术=月（1k窖） 山药二R（1吣）
【用法】为细末，每服二钱（6g），枣汤调下，小儿量岁
数加减（觋代用法：作汤剂煎服，吊量按原方比倒酌情增减）。
【功用】益气健脾，渗湿止泻。
【主治】脾胃虚弱。食少，便搪．或泻，或吐，四肢乏
力，形体消瘦，胸脘闷胀，或心悸，面色萎黄，舌苔白，质淡
红，脉细缓或虚理。
【方解】参苓自术散就是在四君子汤的基础上，加山药、
扁豆、莲子、慧苡仁、砂仁、桔梗而成，也是一个调补脾胃的
方剂。由手脾胃气虚，与四君子汤证基本相同。但是它还治疗
一些由于脾气虚蔚致的宗气虚，不但气短，而且胸脘闷胀。因
为宗气在脚中主要负责两个方面，一是行呼吸，一是贯心脉以
主血的运行。《灵枢·邪客》说：“宗气者，积于胸中，出于喉
咙，以贯心脉而行呼吸”。正与西医学所说的“小循环”相台，
关系到“血氧”的多少。《索问·平』、气象论》目4说：“胃之大
墙，名日虚里，贯腧络肺，出于左乳下，其动应在，脉宗气
也。”所以血在脉中运行，与宗气有关。除此之外，还治疗气
虚的咳嗽痰多，或者是由于气虚、脾运化水谷的功能不强而有
痰，卫稍受了外感，咳嗽加重等也可用。所以只要抓住主要
的，就可“率方加减进行治疗。
这个方剂加山药、加扁豆都比较好理解。山药除补脾气以
外，坯可w固涩脾津，还可以滋养脾阴，但它首先是补脾气
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的。它与白木的区别是，白术能益气健脾，山药能滋养脾阴。
所以方中不仅用到扁豆，还有山药，而且还有薏苡仁，主要是
在补脾气的基础上，通调水道、祛湿，从这个角度加强健脾，
因为水湿内停是由脾虚所致，转而卫困脾气。同时通过这样的
配伍，可以温而不燥，祛湿而不伤阴。与以前几个方剂相比，
本方中利湿的药较多．方中的薏苡仁、扁豆都能祛湿。另外方
中还有莲子，莲子主要是补脾的．补脾养心，既可以止泻，叉
可以治疗由于脾气虚而致心气不足造成的心慌。另外莲子还可
以涩精，通过补心还可以交通心肾。余下还有砂仁，砂仁和豆
蔻仁简单地说，都是温脾胃。都是行气，但具体来说也有不
同，作为中焦用药来说，砂仁与蔻仁根据其药性温热的程度加
以区别，就是要根据中焦虚寒的程度来判断。中焦寒湿重的用
豆蔻仁，轻的用砂仁；单纯健胃用砂仁，湿j虫困中焦的用豆蔻
仁。如果用于下焦，就需用人肾经的砂仁。所以说砂仁可以安
胎，但没有说豆蔻仁可以安胎。不知过去在学中药时对此有无
印象？熟地配砂仁．为什幺？不单是由于它能够行气温胃，能
睇肪止地黄的腻，更主要是由于砂仁能够人肾经，因此熟地经
过和砂仁一起蒸制后，能够加强熟地的辛卜肾作用。应该丁解砂
仁的特点。在这个地方用砂仁�
