王绵之方剂学讲稿-第36章
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过和砂仁一起蒸制后，能够加强熟地的辛卜肾作用。应该丁解砂
仁的特点。在这个地方用砂仁是取其温而不取其燥。有机会可
以尝一尝·蔻仁是辣的t砂仁不辣，因此从辛、从温和热、燥
和不燥都有区别·在这里主要是由于脾虚气弱，由于中气虚，
采气也虚，所以采取温的办法，不采取燥热、大辛。辛昧大，
散的力量也强。
另外本方还有个特点就是配伍桔梗。从表面症状看，有心
悸、有咳嗽、有痰，从单个的症状来理解时好理解。因为桔梗
载药上行，能够开肺气、祛痰止咳。从进一步开壅的问题，也
有用桔梗的道理，还得理解脾肺之气相生的暮系和通凋承道的
l司题。正因为配伍桔梗，才可以便得水各之精气上归于肺．使
脾气更好地上归于肺。肺气来源于脾，通过脾上归于黼以后，
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肺气能升就能降，意昧这是肺气原也不足，但当肺气得到充
实，它的功能提高后，就可阻升，也可以降。降就能通调水
道，下输膀胱，就有利于祛湿，通过祛湿又有利于健脾。要从
这个角度来理解桔梗，这是拐了几个弯的，但是配伍桔梗的意
义就在于此。之所以如此，通过现代的治疗就可以知道。例
如，慢性肾炎，症状好了，可小便的蛋白去不了，有一个
“＋”或有微量，但所谓症状却没有，实际上症状还是有的，
只是脾虚的症状轻了，耐气虚疲倦的现象还是有的。这就可以
用参苓自术散来巩固肾炎治疗的效果t进一步根除展中的蛋
白。这是参苓自术散的一个新用处。这也是中西结合，从理论
到临床效粜，而不是对号人座。
还有一个用处用得虽然比较少，但还是在用，就是糖尿
病。主要由于脾虚所致，脾气虚就不能生清气，就不能把饮食
的精微上进至肺，所以戗食的精微下流，从小便而出，因此用
参苓白术散。从这里就进一步体会到为什么要用山药，为什么
要用莲子，因为它有涩精的作用。这个用法比较少，因为糖屎
大多与肾气有关，只是有一些情况单纯的糖尿病是因脾气虚，
但比较少。刚才讲的肾炎，到后来不容易恢复＋蛋白不容易根
除的情况比较多见t囡此用的机会也比较多。但是在介绍这些
情况的时候希望尢家不要造成一个孤立的印象，说肾炎后期就
用参苓白术散，因为作为一个病来说，后期的变化比较多，用
的药要根据证不同，所用的方剂不同。要记清它的道理，知道
为什么。
另外，参苓白术散经常作为一个补土生金的方法，作为健
脾益肺的方法来用。脾气也虚，而以肺气虚为主，用这个方剂
进行治疗。按现代情况来说，一个是结核治疗后期，结核病治
疗得差不多了，但要进一步巩固，进一步把肺朴起米，特别是
年轻人或小弦子在治疗后常用这个方剂来补肺。还有一个，支
气管扩张也经常用到这个方荆。支气管扩张的咳嗽、痍多、出
L下篇各 论
血也用到这个方剂加减。方剂组成配伍的道理通过这些病盼治
疗得到了进一步证实。
关于刚才所提到的六神扬（散），它是两个方剂。一个方
剂用的是四君子汤加山药和扁豆，还有一个方剂用的是四君子
汤加黄芪和扁豆，都是治疗小儿脾胃虚弱、消化不好，可见小
儿体形瘦，主要见大便溏泄和发热汗出，特别是发热自汗．用
含黄苠的六神散更好。所以联系起来更好理解。这个方剂也是
在四君子汤的基础上加的。四君子汤变六神扬，六神汤变参苓
白术散。
在这里顺便提两个东西，两个现成的丸药，即健脾丸和归
脾丸。方剂基本相近，但健脾丸是消朴并行舶方剂，归脾丸是
补气生血、健脾莽心的方剂。现在经常发现有人望文生义，误
认为它叫健脾丸t往往把它代替为归脾丸。健脾丸是健脾消食
的，与积术丸有相同的意义，不是归脾丸。还有《医方集解》
所载的参苓白术散多一味陈皮，不知出处。陈皮行气健胃，与
奉方所治无碍。
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七
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（《脾胃论》）
【组成】 黄芪精甚，劳倦热甚者一钱（15～∞g） 甘草炙（齄）．晷
f分 人参女芦=H（10g）当归酒镕f或gf，二*（I。g） 橘皮不女
自．=*fog） 升麻=分r3g）柴胡=升（0g） 白术j升（10g’
【用法】上药瞍咀，都作一服。水二盏，煎至一盏，量气
弱气盛，临病斟酌水盏大小。去滓，食远，稍热服（现代用
法：水前服。或作丸剂，每服】O～1 5g，每日2～3次，温开
水或姜汤下）。
【功用】补中益气，升阳举陷。
I主治】①脾胃气虚。发热，自汗，渴喜温饮．少气懒
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言，体倦肢戟。面色咣白，大便塘而不畅，脉洪而虚，舌质
淡，苷薄白。②脱肛，子宫下垂。久泻，久痢及久疟等·气虚
下貉，请阳不升诸证。
【方解J这个方剂比较难讲，因为其中有些同题到目前还
一直在争论，例如阴火的闾题，但对理解和运用车方井无特殊
意义，所以在此处不讲。这里主要讲朴中益气，特别要介绍它
补中气，升清阳的作用。
补中益气汤，顾名思义，可知此方是补中气，是朴脾胃之
气的。由于脾胃主受纳和运化，使水咎精傲化生气血，既能够
升清，卫能降浊，这就是这个方剂的特点。从它所治的证来
讲，鼹一般的气虚证也不完全相同，而有发热自汗，连有寒
热、头疼、口渴心烦等等，这些症状与外感风寒相似，是最容
易口q人眚赫涂的，所以在辨证时应该要注意分析。
首先说它的发热。发热与自汗是一回事，因为气虚，使得
阳浮于外。为什么昵？气虚就不能固表，表气不固，所以浮于
外，因此它发热。这样的发热与外感疴的发热不同。它的热不
是整天的．而是一阵儿一阵儿的，而且是躁热，多见于疲劳之
后。谒为它本身气虚，活动后气就更虚，“劳则气耗”．“烦劳
则阳气张”，“张”就是浮于外的意思，所以就发热、汗出。它
虽然是汗出发热，但实际上是气虚表不固，所以这样的病人挪
个地方就恶寒。例如现在这样的季节，这样的气温，他在阳面
时就躁热，换到阴面时汗就自己收了，还有些恶寒。而这些东
西旯要抓住它的奉质是气虚就好理解了。阳气虚不能御外，不
能固表。这是它的一个特点。那为什么躁熟，为什么心烦日褐
呢7这是由于脾胃之气一虚，生化之源不足。生化之源不足就
芥仅仅是气虚，血也就虚，而且有自汗。汗血同源，所以阴血
也虚，只不过主要是气虚。所以虽然心烦、躁热、口渴，但还
是喜欢喝热饮，“渴而喜热饮”而不是“揭而饮冷”。由于心血
不足，由于中气不能达表而卫外（中气不足，上焦之气不通），
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所以阉在里面就发热。发热是这两个原因，因此见到烦、渴，
但是这是一种假象，不是真正的内热，所以还是喜喝热饮。
另外还有个头疼的问题。气虚的头疼是由于气虚导致清阳
不升。头为诸阳之会，清阳不升，所以头疼。这种头疼是阵发
性的，特点是早晨起来头疼。早晨刚起床时，阳气刚动，本来
清阳之气不能上升亍清窍，不能到头，经过一夜的体息后刚起
床，阳气的上升力量更弱，等活动一阵后就感觉头清楚了。所
以气虚的头晕、头疼起床就晕、就疼，特别是起身快、起身猛
的人。经过下床活动后阳气动起来丁，这样上升之气强一些，
头的症状自然消除，可是回过来，由于括动多，气被消耗，头
疼出现又有加重。所以这些症状应该抓住一个关键来理解：
“劳Aq气耗”。气耗而后症状明显．症状加重，就是因为所有的
症状都是由于气虚而来，所以解释这个证的道理就在于此。这
是它所治的又一个证。
这些证还可以从脉来看，不管发多高的热，实际上用力按
脉的沉部是虚软无力的。表面上由于气虚而浮于外，所甑见到
浮取的脉是洪大的、有力的，重按则无力。所以这个与其他的
就不同。联系这个问题，还可以看一看气虚的舌、气虚的面
色，不要与外感混淆。东垣还有一句话：“脾气一虚，肺气先
绝”。这个“绝”宇应该这样理解，是脾气虚了，肺气的来源
“绝”了．所以首先表现在肺气虚，例如刚才所讲的发热、恶
寒、自汗、头疼与肺气都有关系。也正因为这个原因，所以朴
中益气汤首先用黄芪。一方面，黄芪能益气固表｝另一方面，
黄芪是补气而升的，所以表虚不固、气浮于外、外科的疮疡久
溃都要用它。补中益气沥既甩黄苠，叉用人参，而且以黄芪为
主药·就是根据它的这个特点，所以用量也大。黄芪与方中的
“三君”（人参、甘草、白术）健脾补气。方中之所以用当归，
就是因为不仅是气虚。而且血也虚，而在血虚的时候，不用其
他补血的药，特别是考虑到不用寒凉和滋补药来补血，就是因
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为补气要用甘温，所以选择当归补血，这样使得全方的配伍还
是甘温的。另外，还用r陈皮，用陈皮的道理就是因为气虚则
胸中气乱。所谓胸中气乱就是说气虚之后胸中之气本身的力量
弱，升降不行，所以在这里加人陈皮行气，在补气的基础上调
整气乱。也就是说，在补气的基础上，加陈皮使得气本身的升
降傲复，清浊之气能够当升则升。当降则降。虽然用了这些补
气的药，在此基础上再配小量的升麻和柴胡，使得清阳之气上
升。一个升少阳之气．一个升阳明胃气，使得脾胃的功能强
健，脾胃强健自然可以生气，而且通过升阳的药，清阳之气能
更好地上行，浊阴也就自然下降。也正因为这样，所以气虚性
的血压低、气虚性的脑供血不足，都可以用这个方剂。如果本
身属血虚的或脑动脉硬化的，就不能单纯用这个方剂。
所谓“甘温脒太热”。就是说气虚的发热非通过补气不能
解决，而补气必用甘温，既不能用辛温叉不能用辛凉。既然是
气虚就不能散．越散越虚，而且病人看起来是太热，实际上是
表面大热，不能设想这个“太热”比白虎汤还热。从它的脉象
上、从身热自汗上也容易混淆。实际上具体临床中观察，它的
热也不是那么嚣张的，汗也不是那幺多。白虎汤是整天发热，
“兼蒸而热”t汗出，其口渴是喜冷饮的。这些都是通过仔细辨
认能够分辨的。
另外，凡是脏器下垂，中医认为都是因为气虚下陷，胃、
肝、肾、子宫等都可以下垂，这些在中医里统归为中气不足、
气虚F陷。由于补中益气汤有补气升阳的作用，所以能固摄，
就能治疗这些下垂的病。特别是对于胃下垂、脱肛、子宫脱
出，用补中益气效果还是不错的。另外根据经验，补中益气汤
加两个药，一个是枳实或积壳，这是降气的；还有一个药，是
专门治疗子宫脱垂的，加车前予。这个方剂加三钱车前子后，
治疗于官脱垂的效果更好。但这些药没有做药理实验。根据现
代实验，有十问题租值得注意，就是补中益气汤与升麻、柴胡
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的雕伍关系。朴中益气汤中其他药所谓的升提作用，是能够促
进平滑肌的收缩，能够促进肠胃的蠕动，配合升麻、柴胡后作
用更强，但是单独用升麻、柴胡没有效。这就提醒大家注意，
在用本方的时候，决不能把升麻、柴胡的量用得过大．它是在
补气的基础上使用的。从中医来阱，也是这样的情况，因为
气虚而F陷，如仅用升提的药，敉有气也提不起来。提不
住，所以必须在补气的基础上来升提。本方的配伍就注意这
些。
凡是属于中气不足、气虚下陷、肠胃功能减弱，甚至是气
虚的出血，都可用本方。特别是女性更多见的妇科病大量出
血t用补中益气补气而固血，有时再加上一些收涩止血的药。
不仅如此，有时候还有一些上部出血也是属于气虚的，例如刚
才提到的参苓白术散治疗支气管扩张出血。在用补中益气治疗
时，升麻、柴胡的用量更要注意。例如，有一些鼻出血属于气
虚，还是年轻人，经常大量出血，但是脉是虚的，不是血热，
不见细数，也不是数而有力，而是脉虚大无力，面色觥自，且
是劳累后容易出血，用这个方剂后血就止了，头晕头疼也好
了。还有一种相反的情况，我们只知道脾虚后大便搪稀，有一
次我治疗一个患者病后气虚、大便不行，用了补中益气汤。这
个病人所得的是中医所讲的湿温，即西医所讲的伤寒，在病愈
之后，身体没有得到恢复，大病之后虚了，大便粗糙、难出。
粗糙是由于脾胃消化不完全，难出就是由于积存的太多，气不
足不能降浊。结果吃补中益气汤教果很好。另外还有一个老太
太，小便淋漓不断，小腹胀甚。但小便不通畅，这也是属于气
虚的，用朴中益气汤治疗效果好。这说明“中气不足，溲便为
之变”。所以有时说“塞因塞用”，从表面看是反的，从辨证论
治、审证求因来看还是正的。这些不同还是因为气虚，所以用
本方还是有效。
补中益气汤中还有一些名词．例如“阴火”的问题，暂时
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不要追究，番则在现阶段容易造成糯乱。这里就抓住一个问
题。就是气虚。气由于劳就要消耗，消耗后症状就明显、就特
殊。
在补气的方剂中，四君子汤好理解，也好记，但要了解到
为什么说四君子汤是补气的主方、基础方，几个补气的方都是
在此基础上加碱变化出来的。只有了解了这个基本方，才便于
『耳了解其他方。由此到六神汤、六君子汤、香砂六君子丸、参
事白术散t从药昧组成来说它们有哪些差别々为什么有这些差
别？这样就联系了它的证，联系了它的药物功用。例如，这些
方中有的用茯苓，有的不用。在四君子中讲过为什么用茯苓，
在参苓白术散里也讲过它，部么参苓白术散是治什么的，在朴
中益气中汤有没有？它是补益心脾之气的，可是它还有什么作
用呢？它还有的作用与补中益气的补气升阳有什么关系？到丁
补中益气汤中去掉了茯苓，为什么叉用黄芪，而且黄芪还作为
主要药。由此就可以联系到气虚下陷、清阳下陷，困此要补气
升阳。就因为它补气升阳，所以能使中气下陷的病证得到解
决。例如脏器的下垂，下部的出血，它能通过益气来摄血，通
过益气升清来举陷，就使下陷的阳气能够升举起来。这里有时
还联系到过去的问题，即气虚为什幺发热？要把气的作用理解
清楚，以及气与表的关系，气舶本质特点等等。气是温的，是
动的。往往一提气虚发热、甘温除热就不好理解了。由于气虚
导致了阳浮于外．因此发热。这个浮，是由于气虚而浮，所以
虽然发热t而丧气还是虚的，表气虚所必汗出，扦出所以血也
伤了。在这个基础上进一步考虑在甘温之中应如何补血，这里
用了当归，就给我们馈了示范。当归性温．与朴气不相矛盾，
而当归本身又补血t汗叉为心液，当归朴心血，所以问题要从
