王绵之方剂学讲稿-第38章

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现在血虚了，血中之气如何呢々当然也虚。所以中医有好多问
题要这样理解，因为人体的脏腑经络、气血阴阳，都是互相关
联的。本方为补血剂，方中当归这味药在逍遥散中讲得比较详
细，在此处它还是这样的作用，当归是苦辛甘温，它既可以行
血中之气，它的甘味还可以补脾气，所以它与川芎“上至巅
顶，下行血海”的辛散叉不同。前面两嗥药，熟地和白芍，只
有白芍是微寒，总的是偏温的。这里硅既有当归又有川芎，所
以补气血的关系从这里就能体现出来。雕辛温行气理气为主，
这样使得补血的药补而不腻，使得阴药能够得到阳来化，这样
才能阳生阻长。才能达列补血的目的。所以在这里营虚血滞，
补血和营…不能理解为行血的概念，这个滞不能和癣相比，所
以四衔汤主要抓住这几点．就能掌握它的精神。至于在具体应
用当中，究竟以补血为主，还是以和血为主，这四个药就可以
互相调整。如果以补血为主，就加重熟地、白芍的用量；如果
血虚而滞还有出血的症状，就不仅要用熟地多一些，特别是白
芍也要多一些。这里又提到了白芍止血的问题、敛营的问题。
如果是虚滞，滞比较多一些，或者是血虚而寒一些。那么这里
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的J『『芎、当归就必须要用，而且要根据这些情况来调整加重它
们的用量。至于说当归分段来用，中药里巳讲过，这里就不再
赘述，这里用的是垒当归。如果血虚还有热，要重用芍药；在
还有出血情况的时候，川芎不仅要少用，还可以考虑不用，因
为它是辛温而燥，是上下走窜的，是血中气药。所以抓住这四
个药的特点，抓住这四十药配伍的主要意义，这个方剂就掌握
了。抓住这个方荆补、行、温、凉四个方面。总的前提是补血
和营的方剂。例如血虚而寒．再加一点儿温药，血虚而热加凉
血的药，出血多加止血的药，月经不行可以加话血的药，如果
有瘀褙坯可以加破瘀药，加减变化非常多。至于原书的主治中
有些也要考虑，尤其是“虹娠胎动不安，下血不止者，加艾十
叶、阿胶一片……血脏虚冷，崩中，去血过多，亦加艾、胶
煎”，还当慎重辨证而后用。
第
七
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　　　　归脾场　　　　“
　　　　（《济生方》）　　　　韭
　　　　【组成J　　白术一w　f30g）茯神｝术，一目（3。g）　　黄蓖*芦，一　　　　刑
目（30g）　　龙眼肉一两（3。g）　　酸枣仁炒，*壳一两（3咕）　　人参半日
（10g）　　术香｛Ⅲ丸半两（1　0g）　　甘草走．=糍半（5g）　　当归一钱（3g）
远志蜜炙，一镑（3g）（当归、远志两嗥，是从《枝洼妇人良方》
补人）
　　　　【用法】上啦咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，枣
一枚煎至七分，去滓温眼，不拘时候（现代用法：如生姜
6g、红枣3～5枚，水煎服。或按上述剂最比例放大，作蜜
九，每丸约重1　5g，空腹时，每次服一丸，开水送下，日服
三次）。
　　　　【功用】益气补血，健脾养心。
　　　　【主治】①心脾两虚。思虑过度，劳伤心脾，气血不足。
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心悸怔忡，健忘不眠，盗汗虚热，食少体倦，面色菱黄，舌质
淡。苔薄白，脉细缓。②脾不统血。证见便血，以及妇女崩
漏．月经超前，量多色淡，或淋漓不止，或带下。
　　　　【方解】归脾汤是补气生血的方剂，是补脾养心的方剂。
因为它所治的证不仅是血虚，而且有气虚。健忘步寐，心悸怔
忡，甚至还可盗汗，发热，身体疲倦，食少不香，这些情况说
明，本方证不仅是血虚，而且气也虚。这里所指的气虚是脾气
虚、中气虚。根据血的生成来说，在这里补气还是非常重要
的。因此用补气生血的方珐治疗归脾汤证。
　　　　上次在参苓白术教中曾讲过，心动、心悸、怔忡是一回
事，但是有程度的不同。心动，就是心中自觉慌乱、动荡不
稳，所以有时尽管出现心悸、怔忡这些症状，而脉不一定见心
律不齐。由于心气不足，可以导致心动，心血不足也可以导
致。一句话，这些症状的发生是由于心虚，由于心虚产生了
悸、产生了怔忡，所以就要结合其他的症状来进行辨证。但是
作为心血虚、心阴虚，在悸的同时还有烦。
　　　　第二个问题，症状中还提到惊悸的问题。所谓惊悸，就是
由于外物的触动而悸。关于这个问题有两种解释，这两种解释
问也存在矛盾。一种说，先有惊悸后有心悸t人惊悸必须通过
外物的影响才能发生，因此比较轻。例如，有人毫无思想准
备，正在走路，突然有巨大声响，一吓之后心跳不已。当然这
是指的正常人。也有一些病A，按照他心虚曲程度，并没有到
心悸的程度，可是受外物影响时，他就会惊。而这样的响声在
正常人是不会发生心悸的。心虚的^禁不住外界突然的刺激。
但是这个解释不是绝对的。另外还有一个解释，也不是绝对
的，就是认为博悸比心悸重，先有心悸，继而又有惊悸，必须
心虚到一定程度，才禁不住外物的影响。因此，在书上的解释
有两种，这两种都有道理，但都不是绝对的。具体的辨证，要
看其他共见的症状，要看他所受的触动究竟多大。例如，有～
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些人很轻的声音也会心里一动，而且很长时间心静不下来，想
要不慌，但自己不能自主，那么这种惊悸就比较重，这种惊悸
往往是在怔忡、心悸后进一步发生。
　　　　另外，为什么失眠呢？过去常简单地解释为，阳不得人于
阴。因为“阳人于阴贝6寐，阳出于阴则寤”。心藏神，肝藏穗，
凡是心肝气虚血虚，特别是血虚，容易引起失眠。因为血虚后
心和肝都生热，心有心火，肝有相火。当血不足时，火就盛；
由于火盛t心就热；心热、肝热神魂不安干舍，也就是说阳不
得人于阴，所以就不能人睡。这里所指的神，就是水谷的精
气。“五味人胃，以养五气”。由于承各吃下去后，化生五脏之
气·“气租f『ii生，津液相成，神乃白生。”并不是指神秘和迷信
的神，而是指正常人的气血阴阳孙调、充足，自然神就足。刚
才讲的一个方面，是由于心虚而神不得安；另一个方面，由
于气血虚，神本身就虚，它也不得安，所以出现不寐、失
眠，或者睡眠不好、梦多。因此症状中有时写着少寐多梦，
就是指的这一点。那么从这一点更可以知道如何来治疗了，
神虚就是补气血，而从神为永谷之精气来说，健脾是相当重
要的。
　　　　这里补充一个问题t就是“心肾相交”。简单地说，心火
下交于肾，肾水上济于心，这样承火既济，心肾相交。这是一
种正常的生理状杰。但是作为心肾相交来说，还有一个环节，
就是脾。所以过去书中有个说法：“心肾相交，脾为之媒”。为
什么“脾为之媒”呢，因为脾能主升降，尽管过去说过“肝升
肺降”，但是主要的升降是由中焦脾胃所主。正是由于脾在中
焦起升降作用，才有助于心火下交于肾，肾水上济于心。这是
一个问题。另一个问题，心用什么下交于肾，而肾又怎么上济
于心呢？肾所藏先天之精，还是需要后天的滋莽，如果由于后
天不行，由于血不足，心血不足致心热，心火亢、心火上炎，
就不能下变于肾；肾得不到心火的下交。肾阴也就不得上济于
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心，因为肾阴要靠阳气的燕腾。如果脾胃功能不行，它的生化
功能不足，水各之精微不能化为精气，五脏之精不足，就没有
精下藏于肾，肾藏精不足，就无物以交于心，由此述可以产生
一些其他情况。由于肾之藏精不足，阴不足而阳亢，阳亢而相
火动，还可以产生其他许多病变。例如，遗精就是相火亢而扰
动精室，相火亢后必然影响心火，这里还要注意一个问题，凡
是提§n亢、提到过，就不能说这个火越盛对脾土的帮助越大。
脾的运化功能要靠心肾，血的变化更耍靠心肾的阳气。现在火
亢了，相当充足丁，不是好事吗？其实不然，这都是指它的病
理状态，它破坏了“阴平阳秘”，就不能正常发挥应有的作用。
相反，生热耗阴，这样的情况都造成心肾不变。所以简单地
说，心肾相交靠脾。三个脏一脏有病都能导致心肾不变，所以
具体的心肾不变证应具体分析，要看主要是在脾、在心、还是
在肾，它们各有不同。由于心肾不交，必然影响到肾精，必然
影响丁上下之间的虚实不平衡，这就是阴阳失调，这样就导致
了健忘。当然健忘还有其他原因，例如说，脑为髓拇，由于肾
精亏虚不能生髓。髓海不足，也会引起健忘。
　　　　在这个方剂中，应该注意上面谈到的这几个问题，而这几
个问题与后面的安神剂是相关的。实际上，中医卒投有专门的
安神剂，就是根据疾病发生的原因进行治疗，发展到后来，为
了在临床上便于应用。才将安神剂划分出来。
　　　　归脾汤，是由于思虑过度，劳伤心脾．就是思考问题太
多、太过，所以心脾之气受伤，造成血的生成不足，自然心血
也就不足。过去有句话：“思则气结”。还有个忧的问题，“愁
忧而不解则伤意”。心藏神．肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏
志，伤意就是伤脾。由于这个原因造成伤脾之后，气血的生成
受了影响一所以在这里必须补脾益气、生血养心。
　　　　在归脾畅的组成中，有时很难理解的是补气药相当多，其
中有四君子扬，还加上黄苠。如果按照现代中药的分类，在这
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个补血的方剂中，补血药只有当归和龙眼肉两味，而当归还是
后加的。这千方剂原是宋以前的方剂。而加当归、远志是明代
的事。当归和远志是根据《校补妇人良方》加入的。但是这个
方剂是作为补血用的方剂，其中的理论比较课，而且确实有其
疗效，有其特点。通过四君子汤和黄苠，首先起到盏气健脾的
作用。当把脾补了之后，相应地就会产生一些变化。“中焦受
气取汁t堂化而赤，是渭血。”无论受气还是取汁，首先在脾，
变化主要还是脾，当然还有其他。因此在气血俱虚的情况下，
首先用这几味药补脾。
　　　　另外，可以考虑一下，补血、补阴的药那么多，为什么单
用龙眼肉和当归？简单地说，为什么没有用芍药和生地？气主
煦之，气虚就不能温煦。气有余便是火，气不足就是寒。因此
在这样的情况下耍选择温药相配。龙眼肉本身是温的，有的书
上写的是性平，也有的说是热的。龙眼内在南方常每天早晨食
小量用来作为补血之品，但服用时有个习惯，就是冬至之后
吃，立春以后就停。因为通过实践发现，立春之后吃会上火。
龙眼味甘而性温，但它也有个特点，就是味厚多滋，所以它还
兼有润。所以这昧药不但是补血的药，也是补气的药，主要是
补心脾的药。
　　　　枣仁本身可以补肝胆之气，清肝胆之热，同时可以醒脾
气。由于它能够补肝，就能够补心，“虚则补其母”、“母能令
子实”嘛，这样有利于养神。同时它能够清肝胆的虚热，也就
能除心中之烦。枣仁能安神就在于此。
　　　　对远志的解释也有争论。关于祛痰止咳没有争论，主要争
论在于远志究竟是心经药还是肾经药。书上有两种说莹，一种
说是心，一种说是肾。但是从药的名字就可以知道它的功用，
用它以后可以使得志远，志就是肾。过去还有一句话：“肾苦
燥t急食辛以润之”。就是肾阴不足、肾燥，要用辛药来润它，
选往往很难理解。过去更多的是讲细辛。因为细辛辛散的作用
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极强，能蝣人肾经而上行，能散寒，去少阴伏寒。由于肾有寒
之后，肾中之阴不能化气上升，不能起到滋润的作用，所以就
形成了“苦燥”。造就是过去润燥剂中讲的燥邪为次寒。为什
么次寒能燥'有一个道理．是因为没有气，水被闭住丁，因此
用细辛。辛热的药能够温润肾燥。远志在这里也是如此，但与
细辛的具体说法不同。远志是空通心肾之药，它可以使心气通
于肾，使骨气通于心。正因为它能交通心肾，所以能强志。故
叫远志。这就是远志的作用。当然，不要忘记远志也是辛热
的，在心血虚、心阴虚的情况下，就得注意配伍i『ii用。在这个
归脾汤中，恰恰没关系。因为是气血俱虚，没有热象。相反，
由于气虚而寒，所以用温药，这是相统一的。可是将来讲到补
心丹时是心热之象，也用远志．就要考虑配伍的问题。交通心
肾可以直接地针对心悸、怔忡、不眠、少寐、健忘。但从另一
个角度来说，“营气者，泌其津液，注之于脉，化咀为血”。所
以，它悬不是起到作用呢7由于它的辛温能够通心肾之气，这
也加强了心肾对脾的作用，加强了心肾参与“变化而赤一的作
用。所以在过去的书上，虽然很少直接讲到肾阳与血的关系，
而事实上，比较绕弯地都提列过，更主要的是反映在用药
里。后面还要讲列的人参养菜场和本方中都可以看出来这个
道理。
　　　　气虚则寒，气虚皿4脾的运化功能减弱，需再加上一些补血
的药。但是对于脾气来说，对于忧思伤脾、思则气结不行来
说，就要加上一定的、少量的木香以振奋脾气，这样使得气结
得解，朴而不壅，溢而不腻t能够更好地发挥补气补血的作
用，这就是因为它能够醒脾气，或者说鼓舞脾气。
　　　　上面主要是根据归脾场证分析了它的病机和方剂的组成规
律。
　　归脾汤还经常用于其他证。妇科就经常用归脾汤治疗月经
不调，治疗崩灞。治什么样的月经不调、崩漏？为什么能治？
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简单一句话，“气为血帅”，“脾统血”。因此它所治疗的是脾虚
气弱不能统血的月经不调。具体来说，它的月经周期不准，往
往提前，就说明不仅是血虚，还有气虚。它的提前量不准，可
多可步。多见的情况是速样：开始量多，后来量少，但是不容
易干净，行经的时间比较长，到后来血的颜色也不红，比较
淡，比较稀。还有一个就是有经常性的、小量的出血，就是
漏。但作为治血崩来说，有时用归牌汤还是不够的。因为从整
个方剂的组成米说，它补气摄血的功能还不够强。因为所谓的
崩就是月经突然大量地暴行，出血量非常大，来势非常猛。在
这样的情况下，耍用大量的补气药，有时还要加收涩的药来治
疗。
　　　　掌握丁归脾牺这样一个治月经的特点，就可以根据车同的
情况来加碱。加减的方法很多，不一一介绍。着重把归脾汤弄
懂，然后就能加减化裁。例如说漏，月经经常不好，很自然可
以加一点阿胶；原方中所说的加艾叶．应是艾叶炭。由于心脾
气虚，还可以加点煅龙牡。这是举例而言。所吼首先在于把归
脾汤的组成意义了解了，把归脾汤所治证的病机弄清楚了，然
后用归脾枥就可以灵括。还有一个，在没有龙眼肉的时候，可
以用大枣代替。如果食少、消化不好，可以加姜、加砂仁．或
者加陈皮。这些都是作为举例t困为加减很多，是说不完的。
认定了这个东西是属于同一个类型，那么这些加减加到最后都
是一样的，