王绵之方剂学讲稿-第42章

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｛9g）　　山药=钱（6g）　　枸杞二钱（0g）　　炙甘草=钱（№）　　茯苓一钱半
（蛔）山茱萸一：镕（5g）＋噩l＆｝，少月之。水二盅，煎七分，食远服
（现代用法：水煎服）。功用：补益肾阴。主治：真阴不足。腰
瘥遗jl！！＋盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌光红，脉细数。
　　　　【方解l把左归丸和左归饮两方的药昧与六味地黄丸进行对
比就可以知道，它和六味之所以不同，是有补无鹤，这主要是根
据阴虚的程度而来的，根据虚火的轻重而来的。另外这些方剂，
所以左归丸也好，右归丸也好，仅
仅是个基础方剂。它本身针对了不同的情况．还有些加减方法。
了解了这些情况，如果看参考书，有些问题就得到解决了。因为
有人说六味地黄是卦肾阴的主方，有A认为六昧地黄丸不能补肾
阴．这些解释从表面上看有两种不同的争论，而实质上是一回事。
　　　　下面谈一谈补肾阳的问题。首先在六味的基础上谈一谈肾
气丸。
　　　　【组成
山菜萸Ⅲ目
　　　　肾屯克
　　　　（《金匮要略》）
干地黄八目（240g）　　薯蓣（即山药）口两（120g）
120g）　　泽泻=月（90∞　　茯苓三日（9叼）牡丹皮=日
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L下篇各　　论
（120g）桂枝一两（30g，附于一两，炮（30g’
　　　　I用法】上八味．来之，炼蜜和九梧子大，酒下十五丸，
加至二十五丸，日再服（现代用法：混合碾细，炼蜜和丸，每
丸重1跄，早、晚各服一丸，开水送下。或根据原方用量比例
酌情增减，水煎服）。
　　　　【功用】温补肾阳。
　　　　【主治】肾阳不足。腰痛脚敬，下半身常有冷感，少腹拘
急。小便不利，或小便反多。尺脉沉细，舌质溃而胖，昔薄白
不燥。以及脚气、疲饮、消渴、转胞等证。
　　　　【方解】　　肾气丸所治的汪是由于肾阳虚。它的肾阳虚除了
书上所讲的这些症状以外，还有几点要注意。一是有疆以下
冷，就是由于肾阳不足，下元不温，所以从腰部“下感觉比平
常人特目4怕冷。另一点是步腹拘急不仁，这也是由于肾阳虚，
就是自觉从腹部两侧至中间抽在一起，放不松，不是疼，就是
很难受。很拘患。由此还向后莲带着腰酸得特别厉害，感觉腰
无力。它所主的其他症状，从下焦气化这一点来看，这些病症
就都可以理解了。关于小便的变化，膀胱藏津｛瘦，之所以小便
能出，是由于气化的作用。气化就要靠阳，这是其一。二是肾
开窍于二阴，司开闻，主二便。肾阳虚的人由于气化失常，关
门的开阖失常了。所谓关门的开闽就是前后二嘲、大小便。群
此，可以见到小便有余沥，E口小便便不完，它不像淋瘸的小便
涩而痛，而是不论用多大力，也不能一下子把小便排干净，年
纪大的老人也常有这种情况。还有一个特征就是夜里的小便次
数多．即夜尿频数。在区别这些情况时，就需要注意小便的颜
色。这样的小便都是清的，不像因热所致的小便量少色赤，频
数不畅。所以阴虚有热和阳虚肾气不足、气化不行，小便都能
产生变化，但具体症状有所不同。
　　　　肾气丸也治消褐病的下梢，也就是现在讲的l型糖尿病。
这个消揭在中医属于下焦，就是喝得少、尿得多，但这还不是
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主要的。更主要的是小便还可能如膏浩，颜色发探，放置时间
稍微一长，就像陈荣的颜色似的发黑。而且上浮一层油面。就
像豆浆、牛奶上面浮一层皮似的，叫做膏脂。这都属于肾太
亏。逮种消渴是由于爵阳虚、肾气不足而来的。
　　　　另外，肾气丸还治疗痰敢。过去谈到苓桂术甘场时提过，
“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，
苓桂术甘汤主之．肾气九亦主之”。就是说这样的证可以用两
种方法来治疗，一种是属于中阳虚、属脾，一种是属于肾阳
虚、属’肾。另外，找们习惯上常讲的一句话是“肾水泛为痰”。
水泛为痰，如何泛呢，为什么生痰呢’特征是什么？这个问题
要联系一系列的生理功能来理解。人的水、人的阴要保持正
常，靠的是阳。由于人体的阳气足，脏腑的功能就强，就能正
常地把有用的水留住，这是真阴；把没有用的水排掉，这就是
邪水，就是小便。最茼单地来说，这里面有肾（肾就是指的命
门、肾阳）、有脾、有肺，还有三焦为水道的问题，通过这几
个方面的功能正常才能保持。由于肾阳不捏，下元不温，所以
不能把饮食的精微化成精气，这样就变生痰饮。本来营养人体
的东西，是应该变成精、津、气、血的，由于人体的阳（这里
指肾阳）不足，所以不能使脾运化、输布的功能正常，首先是
不能化了，它就变成了痰，变成了饮。这个痰的特点是成、
凉、粘。这种痰到口中有殷成昧，这种咸昧不是特别明显。为
什么提到这里的时候要说呢，有一些感冒后期，咳出来的像一
种脓痰似的，也有咸味，那是另外一种。痰戗不仅是成，从口
中出来的时候，在舌头上可以感觉这个痰是凉的，所以第二个
字是凉。第三个字是粘，但不稠，选样就和刚才所讲的感冒后
期出现的戚痰是完全可以区别的。感冒后期出现的是脓痰．黄
色的、绿色的，有时出来嘴里觉得发成，而且那成昧还特另0
大。水泛为痰，成味役那么明显，有凉的感觉，同时是粘而不
稠的t就像鸡蛋清一样．这是由于肾阳虚，水不化气，水泛为
k下篇备　　论
痰。
　　　　以上是肾气丸所治的瘴饮病。只有把这些问题说清楚了，
才自B肯定是阳虚。因为这个方剂最容易引起怀疑，刚强调丁六
昧地黄丸朴阴，而且是朴阴的主方，这个地方加一点儿药就变
成补阳了，名字又叫肾气丸，容易产生糊潦。我们知道，阳蒸
阴化是为气，所以能补阳，才能便阴化气，所以首先要把这些
I正讲清楚，都说明它是阳盘、虚寒。这里只是结合了肾的特
点，在朴阴的基础上来补阳。
　　　　阴和阳的关系，肾的特点，阳的特点，过去曾多墩提过这
个问题。肾的特点是水火同居，一阳藏于二阴之间，是真阴真
阳都在里面。阴阳的特点，肾阴肾阳是互相制约，互相为用
的，阴没有阳不能化，是死阴；阳没有阴不能长，也不能够安
居在下焦起到蒸化、温养的作用，不能起到气化的作用，这也
就是阳的特点。阳是好动的，当阴虚的时候，阳就不安于下而
向上僭；阳自身虚丁，虚阳不能与明相台也向上僭。为什么
呢？因为阳虚后，真阴不化了，为死阴、为邪水，不能起到与
阳互相维系、互相为用的正常作用。所以，阳失掉了维护后，
本身加上了阴静阳动的特点就会上行。所以根据这些道理，在
补阳的时候．必须要考虑到朴阴，必须在补阴的基础上来补
阳，这样就可咀使得阳气缓缓而生，使得阳气在受朴的同时不
至于伤朋。同时，通过这样的方法，使得阳缓缓地生，同时还
补丁阴，就可以“少火生气”。缓堙地补，慢慢地升．阳就不
暴生，就与阴台而不是热，而是温。所以从这个方面考虑，就
将它的名字称做肾气丸，而没有叫做肾阳丸。所以，如果不把
它所治的各种证解释清楚，就不能说明这是一个奉｝肾阳的方。
　　　　这里主要说明了补阳砬如何补，补阳与补明的关系如何从
两方面加以注意。过去曾有一句话“善补阴者，当于阳中求
阴；善补用者，当于阴中求阳”。这话讲得原则一些、具体一
些，就是在六味地黄丸和八味肾气丸里面看药的互相配伍，所
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下篇各　　论一
以在六味地黄丸的基础上加一点儿桂附就可“补阳。当然，正
如六昧地黄丸一样，它是一个主方，是一个基本方，是一个平
补的方，是在虚、但是并不急的情况之下用的。举例来说，要
治疗痰敬病，肾不纳气，由于肾虚有疲的喘病，紧急的时候就
得用黑锡丹，就不能说过个方剂是补肾阳的、温肾气的，必须
得用它，因为它是一个平补方。正因为它是一个平补方，所以
它是一个基础方，掌握了这个方剂之后，在病不急的情况之下
用它｛在病有变化的时候，就得随着变化加减用药。所以说，
六味地黄丸和八味肾气九在褂阴、补阳方面段有偏，所以它们
能作为一个基本方来舟绍，在处理补盯、补阳时，给大家一个
基本准则。
　　　　肾气丸就是六睐地黄丸加上酣子和肉鞋。这里还要提一提
引火归原的问题。引火归原用桂附，也离不开朴阴药，单纯用
桂附也不行。
　　　　在附方中有个济生肾气丸。济生肾气丸是十睬，是在肾气
丸的基础上加上车前子和怀毕膝，治疔因肾阳虚，气化不行，
不能运化水湿之证。所以在肾阳虚出现各种症状的同时，特别
见到脚肿、小便不利。这说明由于气化功能不行，膀胱中的小
便出不来，邪水潴留．所以脚就肿，在补阳的同时用车前于和
怀牛膝利小便。这里还要提一点，车前子和怀牛膝，一个行血
分，一个行气分；怀牛膝是行血分之水，车前子行气分之承，
有气分叉有血分t就更能使水肿的水从小便丽出。它们都是利
小便的，但是一个是人血分的，一个是人气分的．也可以说一
个是在里的、是聚的；一个是在浅层的、敬的，这就是气。这
对于一些肾炎后期，属于肾阳虚的小便不利、脚肿，用本方较
好。联系起来看，如果是属于这种类型的慢性肾炎，脚肿得不
厉害或者不肿的，也可以用肾气丸来治疗。例如．过去提过参
苓白术散治疗肾毙后期尿蛋白长期不退，与本方相比，一个是
抓脾，一个是抓肾，使用时注意看他的兼证，究竟是属于脾虚
L下篇各　　论
还是属于肾虚＋脾气不足
足，肾阳不足，用肾气丸
药。只有把水去了之后，
寒性的。
，脾阳不足，用参苓自术散｝肾气不
，严重一些用济生肾气丸加利小便
阳才能更好地恢复，因为邪水死阴是
　　　　十｝…兜
　　　　（《严氏济生方》）
　　　　【组成】　　附子炮，去皮，=w（60g）　　五味于二陌（6吨）　　山莱
萸m肉．一月（30g）　　山药炒．一月（3略）牡丹皮一月（3垤）　　鹿茸女
t．镕#，一日（30g）熟地黄酉#．一月（3瞻）　　肉桂一w（3％）　　泽
泻一两（30g）茯苓一两（30g）
　　　　【用法】为细末，炼蜜为丸，如梧桐于大，每服七十丸，
空心盐酒扬下。
　　　　【功用l温补肾阳。
　　　　【主治】肾阳虚弱。面色黧黑，足冷、足肿，耳鸣耳聋t
肢体赢瘦，足膝软弱，小便不利，腰督疼痛。
　　　　f方解】十朴丸就是肾气丸加鹿茸、五味子。肾气丸的各
种症状在本方证中都可见到，与济生肾气丸中所讲的脚肿、小
便不利是相同的。除此之外还有脚冷。但是它还有个特点．就
是肾阳虚的病人腰部怕玲也很明显．因为腰本身是肾之所在，
是肾之外府。另外，还可以见到耳鸣、耳聋、腰膝酸软等。总
之是肾不足。严重时腰痛还连带脊背痛，但要注意这里的痛是
酸痛，以区别于风湿骨痛。风湿性的疼痛和骨质增生长的骨刺
是以痛为主，不是以酸为主。而肾虚的痛是酸痛，酸软无力，
久坐、久立、久行均不行。还有一点要注意的就是面色黧黑．
这是由于肾阳不足，下面的水寒之气上泛，所吼脸的颜色黯黑
了。根据这样的情况，说明它阳虚的情况进了一步。根据它阳
虚的程度，要加强补阳。所以方中加大热的鹿茸加强补阳，而
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且补阳的同时还能补精，而精就是阴，也就是说，鹿茸为血肉
有情之品．不仅壮元阳，还能生精髓、强筋骨。
　　　　另外，加上了五味子。五味子在这里相当于附子的作用。
只能说是相当，不能｝兑是等于。因为它本身也是一个温涩的
药，它能温肾，能涩精，能敛气。主要是肺、心、肾兰经的
药，它可叭使得肾中的虚阳不动，使肾气归纳于肾。所以过去
有人讲到．八昧丸常服，用五味子代附子，可以使得温而不
燥。因为附子是辛、大热，而且是辛而散的，它通行十二经，
走而不守，辛燥得很，是峻烈的药，所以要更好的来平补、缓
补，常服可以用五味子代附子。从这一点说五昧子相当于附
子，但是不能说等于附子。关于五珠子的用处，过去有一句话
说，“五月当服五昧子，以养心气”，就是因为五月（农历）是
心气当令的时候一此时火盛，最容易为暑热所伤，耗心气，所
以用五味子来补心气。在过去很多的本草书中，讲五味子只讲
肺肾的问题，不讲心的问题，但是在方剂中已经有了，在《备
急千金要方》的时候就提到这个用法，记载其对收敛心气、补
益心气有一定作用，我在临床中对于心悸怔忡这样的症状，只
要是虚证，方中配伍五味子后都有好处，但虚实奕杂的就不可
只用五妹子，而要考虑配伍了。
　　　　再回到十补丸来看，从这个问题可以看出来，根据阳虚的
程度可以加强补阳的药，但是它还是设有离开补阴，始终在方
荆中包含六味地黄丸。这些问艇反复说明的就是一个东西，即
朴阴和朴阳的关系，如六味地黄丸也还是用熟地黄为主，此中
道理需仔细体会。
　　再看原来所讲的左归丸外，还有个右归丸。左肾右命门，
左归是补肾朋的，右归是补命门的，即一个是补阴的，一个是
补阳的。这两个方剂r不论是左归丸还是右归丸，都投有离开
三个药，即熟地、萸肉，山药，还更多地用了枸杞于。枸杞子
看起来是补阴的，但叉是温的，所以从这里可了解到朴阴如何
L下篇各　　论
补，只是在阴虚而有热的时候
是要用平性的、偏温的药来补
才用凉药来补。真正的补阴还
　　　　补益剂就讲这么多方剂，有气、有血、有阴、有阳，其中
着重要知道，这里指的补气就是指中气、脾气，包括了肺气，
因为肺气来源于脾。补气要用温药，不耍用燥药，不要用太热
的药，因为这样补气耍伤血；补气要用行气的药，气虚．其本
身气的运行不利，而补气韵多是甘昧药，容易产生气壅，所以
在补气时耍适当地加一些行气的药，异功散就是一个例子。对
补血来说，就根据见不见气虚的症状以及气虚的程度来加朴气
药，不虚就不加补气药。但是在l临床上常见兼有气虚，所“在
补血方中用朴气的机会多一些，比补气方中用补血的机会多。
补血的药物中味厚多滋的药比较多。容易腻膈，它与朴阴药一
样，应“滋阴防腻”，补血也要注意这个问题。所以再联系到
四物汤的具体的情况，方中用到川芎，更主要的里面还有当
归，这些东西都能行气。从开始讲逍遥散时就一直强调当归的
特点，与四物汤中所讲的当归是一致的。药的特点多没有变，
只是在具体的用法上、在配伍上有所变化。四君子汤和四物扬
分别是补气和补血的基本方剂，很多方都是在这基础上进行变
化。然后再理解气血的相互关系、气血双补的问题。在补血中
更进一步要注意到人参养荣汤的问题，尽管在理论上没有太明
确地说明血的生成是怎么回事，实际上是通过心肾之阳、心肾
之火，从用药上就可以进一步理解，里面有了温肾的药，来促
进血的生化，