王绵之方剂学讲稿-第57章
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通调水道，下输膀胱，也就是说，必须要肺的气化功能正常，
所以在这里，桔梗起到了承上启下的作用，在中间作为一个枢
纽的用药。还用r半夏、白术、厚朴、陈皮都是宣化中湿的。
特别是大腹皮，是下气行水的，就是在燥湿、化湿、行气的前
提下，通过它来利水，但太腹皮的利水主要是从大便出，茯苓
健脾利湿从小便出，通过前后二阻来利湿，这样整个的方子就
清楚了。另外方子里用甘草．是当时的用药习惯，实际上甘草
在过些方子里面可以不用，因为甘能留湿，甘是缓的，能够留
湿，能够助湿，这里设有特别燥和散的药，所出一般情况可以
不用。 家之言，供参考。
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上面讲的藿香正气敬和平胃散，都是解表化湿，也都着重
宣畅中焦，祛韫不行。现在作为成药来用，有一点要注意，北
方不知遭怎么有过么个习惯，不但把藿香正气教做成尢蜜丸，
还加朱砂为农，这是乱搞。首先藿香正气作成蜜丸就制错了，
南方都是水九，再加上朱砂就更错了。现在主要出的是藿香正
气片，藿香正气片没有从真lE的临床宴际出发，而是考虑^吃
多了嫌麻烦．所以服法中每次四片。这还包括银翘解毒片、桑
菊感冒片，四片根本没用，所以要注意．实际上我们用八片一
次才基本上药与病相当。如果是胃肠证，吐泻为主，现在用的
藿香正气水最好，但这个东西极难吃，是醇提取的，但是有
效。
上次提r一个湿与热合邪的问题，即所滑湿热的问题。为
什么｜井“所谓湿热”’现在一讲湿热，就侧重于热，忘了撮。
热为阳邪，湿为阴耶．热为无形，湿为有形，无形之邪附在有
形之邪里边，因此湿不去，热不清。祛湿，无非是燥湿、渗
湿，燥湿极易助热，清热的药又极易助湿。上次苦寒燥湿的问
题已经说了，首先要想到，它是寒，用的不当总是要留湿、助
湿，不要理解成为苦寒的药和苦辛温燥的药同样起到一个燥湿
的作用。今天讲～讲在临床区别湿的原则，不从症状上讲，主
要是借此对祛湿有一个基本的认识。
现在介绍“清热祛湿”。关键是辨靖湿与热各自的程度。
例如发热．究竟热多高·小便黄，究竟黄到什么样7在过
去来说…这都没有数字化。而是以我们的经验看馒邪为病的性
质和程度，治湿的时候，舌苔脉象才是要紧的。湿率身应该是
白腻苜，因此辩湿的化与不化，要从整个的舌苔的颜色厚、
薄、橙、紧的变化来看。因为在变化当中．不是一下子白就变
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黄了，同时要注意它的部f在和面积的太小，多大一块自的、多
大块黄了。颜色也有深浅，黄的颜色由淡变深，这个电是一
个过程，都要注意；黄白相间的时候，那就是湿热夹杂的时
候．这里更要区别。白舌苔而有热，直日果苔白腻，那么是湿重
于热；舌苔是化了，热也开始加重了，究竟谁轻谁重？这里边
着重要注意的是舌苔是黄的还是白的，苔的转变之间标志它的
程度，这是其。其二，就看舌苔是否干，津液怎样。舌苔上
的滓液一少，舌头的腻苔虽然厚，但是松，这样的湿容易化；
舌苔上边搁．虽然是淡黄，而苔很紧密，这种苔说明了馒邪趋
向于化热，但仅是趟向而已。所以这个辨别非常澈细，注重舌
苔的颜色、厚薄、紧密和橙散、舌上的律液的多少这些方面的
区别。第三是舌质，苔如积粉，而内热很盛。要注意，一个
“粉”字，说明舌苔的干。在前面清热剂、和解剂中讲过，如
柴胡达原饮t既有湿邪，又有温热之邢在里边，主要从舌苔来
箍别。由此，我们知道它的湿有几分，热有几分，湿是否在开
始化。那么在临床上，由于寒药用早了，湿邪僵在里边，舌苔
白腻为主，兼有淡黄，但上面致密，津液当，看了像滑苔似
的，这种黄就不能够作为侧重点。最要注意的，就是一种橘黄
苔，上面是水滑的，这一定是误治了t错用了瘟药，或者自己
吃了凉药或生冷之品，这个情况，就是湿僵热伏，邪僵在里边
丁，湿邪过用了燥药，湿没有化，热又起来，而不用燥药，湿
终不化，在这种情况下，不要着急，不要想一战成功，～药而
愈。这是湿热舍邪的情况。还有更重的就是灰苔，灰苕显湿邪
的本质，但是，要与脉象和症状结合起来看。虽以阴邪、寒邪
为主，但不等于设有热。总的来说，湿邪的脉就是襦埋脉，数
脉为热，所以往往见到濡数的脉。是湿和热台郛。另外，还可
以看一看脉是否细，病人本身的阳气是否充足。因为化湿是靠
病人本身的阳气，是用苦辛温燥的药，还是要通过温药。通过
芳香，通过辛昧米振奋人体的阳气来化湿。在这样的情况下，
L下篇各 论
适当配用渗湿的药，
且不会有反复。
以化为主，以渗为辅，湿耶就窖翁去，而
下面我们从一些方剂里边再来看一下
菌陈兹…历
（《伤寒论》）
I组威＇ 茵B缺日（3％）栀子1∞枚（15g）太黄t日，女皮（9g）
I用法】 亡三昧，以水一斗二升．先煎茵陈。减六丹·
内二昧煮取三升，去滓，分三服（现代用法：水煎服）。
小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去 蕾
也。 ＋
【功用1清热，利湿，退黄。 二
【主治】湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，腹微满， 覃
口中渴，小便不利t舌苔黄腻，脉沉数者。 蒋
【附方】
（1】栀子柏皮汤（《伤寒论》） 栀子十￡十（15z）甘草月， 理
￡（6g） 黄柏二月（9g）。水煎服。功用：清热利湿。主治：伤 劓
寒身热发黄。
（2）茵陈四逆汤（《张氏医通》）茵陈蒿 炮姜晷一钱Ⅲ舟
（告0g）附子甘草§一钱（§6g）。水煎服。功用：温里助阳，
和湿退黄。主治：阴黄。黄色晦暗，神倦食步，肢体逆冷，脉
沉细无力者。
【方解】茵陈蒿溺，药很简单，也很有名。茵陈昧苦微
寒．人脾、胃、肝、胆经，是治疗黄疸的主药，清泄湿热、通
利小便，现在再加上所谓的利胆作用，但是我们在解释这个方
子并认识它的时候，不要脱离原方。我们来看一看原方的组成
和用量比例如何。方中茵陈的用量最大（六两），大黄的量很
小（二两），加上症状的一些特氧，就极容易误解。宦原来的
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说j击是“腹徽满”，往往有时就把微字忘了，而变成了“腹
满”；也忘了小便，“治黄当利小便”，湿热从小便出。因为黄
疸都是湿热空蒸，热在湿中，郁而不得宣，于是化为黄疸。之
所以要利小便，是因为湿为有形之邪，要给它出路。在这里要
注意，“一身面目俱黄”，眼珠黄，黄疽“眼睛黄为主，严重的
指甲也黄，更重的，汗也是黄的。这样也用不着害怕，囡为这
说明了湿牙【f还在向外走。我们多次提到，邪的去路，无非是
汗、痰、太小便，作为女同志，还有月经。但是耍注意黄色的
明暗．黄色鲜明和晦暗是不同的，脸色的白、黄又有不同。凡
是湿热郁蒸的黄疸，脸是黄的，还可以微红，这种样子，反而
好洽。你可以用清热利湿的办法。苗陈虽然是苦寒之药，但是
它具有少阳升发之气，因为它是草之苗，得舂气而生，它又是
脾、胃、肝、胆四经的主药。能清这四经之热、利进四经之
湿，因此在这个方子里是很重要的。在这样的基础七，加上r
栀于雨I大黄．其目的是为了更好地使湿热下行，从小便而出。
栀子能通利小便、祛热。清三焦之热，驱湿下行，使邪热从小
便而去，这是栀子的特点。大黄的用法一定要与症状结合起来
看，否则往往会误解，就像承气汤的用法，其功效的发挥与我
们临麻上用多大量是很有关系的。所吼原方后边讲得很清楚，
吃药以后，小便的颜色像皂角汁，黄从小便去，所以大黄在这
里也是清利湿热。大黄这个药本身是通利前后二阴的，根据配
伍用量的不同，生熟的不同，作用也就不同。另外，由于湿热
交蒹t气化不行，当然小便不通利，大便也不正常，所以“腹
微满”。那么吃药以后．可能排出溏牯的大便，“一宿腹减”，
这正是由于气化正常以后，湿热也通过肠道从大使出。
由此，我们回过来提一提以前在再下剂中讲过的“伤寒下
不宜早”。伤寒内结阳明成为腑实，由于寒伤阳，所以用下法
不能过早，所以常见到误下的一些变证。温病“下不厌早”，
但是这个“下”不要理解为都是用承气汤。伤寒病，胃家实以
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后，就是大便秘结不通．而湿热的大便不畅t井不是1结，而
是塘粘直¨酱，它町以是不成形．但是很粘，颜色深，像酱一
样．所雌用这两种泻法的结果不同。是大便十燥秘结的。大便
通利厂就好了．就不能再泻了；而这种湿热胶结的，越泻大便
颤色越饯，越褥大便也就越成形。所叭湿热的情况，耍到大便
色正黄，才算好了，才表明里边清了。当然，这要和舌苔及腹
部的感觉相应。
至于我们在临床上用菌陈蒿沥，大黄用多少，根据症状，
是可m变的。我们在理解茵陈蒿汤的时候。首先要理解清楚。
而这些问题，古人｛＆早就已经认识到了。一个是张仲景在《金
匮要略》中提出来的，治黄疽，“治黄，但利小便”；另外从
《外台秘药》中也可“看到，古代的人是怎么利用颜色来判断
病情的。书中有个很简单的单方，就是用青蒿，用生∞，鲜的
绞汁治黄疸。而判断病情与药效的办法足用一小方白的绸子．
每天经过小便里泡了以后，晾在那儿看颜色，逐口比较，如果
黄色越来越拨，说明病是向愈；若是黄色越来越探．说明病情
加重，这种方法在唐代就有了正式记载丁。所以在使用茵陈蒿
沥时，以发在向初学者讲解时，一定要解释清楚。在临床运用
时，也要结合具伴症状。因为不讲清楚，很容易理解为茵脒蒿
汤是用来通大便的。有腹满，理所当然要泻，那么一用就是三
两四l两，也是不行。为什么提出这个，要辨明是什么东西造成
的腹满，如果用得不当，伤了中阳，结果湿仍是不化，只能暂
时痛陡，过后还是难受。而且治疗黄疽的方子多得很。不是_一
动手就是茵陈蒿汤，下边有两个附方：栀子柏皮汤和茵陈四逆
汤。栀子帕皮汤是治疗湿热性的，方子的组成就是用栀子、黄
柏为主加卜小骨甘草、圊为湿热在下，更明显的是着重于利小
便。用甘草是以甘眯缓之，特别它是护胃的，防止苦寒太甚损
伤胃。黄柏也是苦寒，^肾与膀胱经善清湿热，制相火，它不
能通大便，却能清利下焦的湿热。而茵陈四逆汤主治的是寒
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湿，与茵陈蒿汤所治的黄疸完全不同，就是刚才所讲的颜色的
不同，它的黄色是暗的，深黄如烟熏，而茵陈蒿场是黄亮，鲜
明如橘子色。同时，要结合舌苔加“区别，也可以知道。它既
用茵陈来清利湿热、利小便．叉用四逆汤来温中助阳北湿，因
为过是寒湿为病。茵陈四逆洒所治的黄，不可能出黄汗，是寒
湿的黄，面色晦暗。那么这里也可以看一看茵陈与干姜、附子
分量的配合．眦及茵陈和栀子、大黄的配合。在用量的比例
上，茵陈的量没有超过姜、酣的量，如果把姜、附加起来的
话，那就是姜、附重于苗陈，在这样的情况下，我们经常说，
去其性，取其用，谜就是方剂配伍的特点。这样配台，茵陈是
寒的．从姜、附之热而化．寒就不能起作用，它就起利馒的作
用．它的寒就不能助湿，而姜、附却能温阳化湿。
三仨荡
（《温病亲辩》）
【组威l杏仁Ⅲ钱（15g）飞滑石卉钱（1她） 白通革一拽（妇’
白蔻仁二#（6g） 竹叶=哉（6g） 厚朴=哉（6g） 生薏苡仁A镊
（10g）半夏E‰（10g）
【用法】甘谰水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（现
代用法：球煎服）。
【功用】宣畅气机，清利湿热。
【主治l湿温初起及暑温夹湿，邢在气分。头痛恶寒，身
重疼痛…面色淡黄．胸闷不饥．午岳身热，舌白不满，脉弦细
而孺等。
【方解】三仁汤是很有名的方子，杏（仁），苡（仁）、蔻
（仁）。但单记住二三仁不行，方中还有其他的药。有滑石，有通
草，有竹叶，另外还有厚朴、半夏。从整个方子来看，寒的有
滑石、通草、竹叶、苡仁，偏温曲有杏仁、蔻仁、半夏、厚
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朴。从药性上看，造个方子着重于化湿、渗湿，辅以清热，就
比较容易理解了，因为它所治的证，是湿温初起，邪在气分。
凡是湿温证，以气分时间最长，变化蛀多，治疗最需要注意。
刚才讲的湿热如何化的问题，大部分过程就在气分。那么上面
所讲的症状的特点．说明丁是湿热台邪，既有湿，又有热，但
足湿并没有从热化，舌苔仍是自腻的，脉也是濡细而糟的。还
可以见到一些外感的症状，头痛、身重、身热，但是没有恶
寒，标志着这已经不是表证了。头痛还耍注意，“园于湿，首
如裹”，头很紧、很重，好像有个东西盖着。那么身重也就很
容易理解了。脾主肌肉．脾主日肢，湿困于脾，面色淡黄、身
热不扬，这些都说明了湿邪在里，使气机不得宣畅。还要了解
他日里的感觉，就可U知道他饮食、二便的情况。那么，在这
种情况下，汗并不是主要的，困为没有表证，也就投有表邪。
“身热不扬”．这四个字往往狠难理解，其实就是在病中热不断
地升高。开始并不太高，也就在=｛8℃左右，逐渐地上升，而
且艘上午挺好，最早从10点开始，一般是从下午2点开始，
开始发热，热度逐渐上升。还要注意一点就是不渴。不渴在临
床上比较难辨。因为病人的主诉有时会把你给搞糊涂。湿邪有
这么几个过程，一般的口“口淡，或者叫口中和，无滋味，舌上
水也比较多｝最严重的嘴里发甜，湿邪重时嘴里是甜的。在这
两个阶段，无论用多苦的药，他吃了都感觉不出，相当方便，
因为他感觉不劐苦昧，同时口中是不渴的。到丁口粘的时候．
就要注意了。到了气分，时间一长，口中会粘，总有一种感
觉，就像睡醒了以后没漱口似的，老想喝点东西，有时还觉得
喝点凉的舒服。当然只能浅尝即止，多喝凉的就会使向化的湿
重卫返回原状。这要注意，因为渴与不渴是区别湿是否化热的
指征，是湿和热孰轻孰重的一十标志。而这样的说法，极容易
弄混，所以要进一步追问病人一下。核实清楚是哪一种情况。
顺便培大家介绍一个问题，这种病人身重，当然是四肢困
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第
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倦．特别是两条腿。如苍术白虎汤证，也常见到双侧小腿特别
难受，叉酸卫累，还动不了。除了吃药以外，用一个很简单的
方法就可以解决过个问题。用蚕砂和白萝^的茎叶，两药煎汤
外用作为洗药，可以洗，也可以泡，这个症状很快就能减轻。
但要注意一�
