王绵之方剂学讲稿-第7章
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的成就可以说是空前的。这是仲景“勤求古训，博采众方”，
并加以归纳总结而写出来的一本书，对中医后世的发展起丁极
大的推动作用。在方剂的基础上，它不仅给后人以启蒙，而且
作出了很好的示范，后世的发展和《伤寒论》很有关系。这个
问题我们看看相关的书籍就会明白。如后来唐代的《千金方》、
《外台秘要》等，记载了更多的方剂，其中程多是对仲景方剂
的化裁，由伸景的方剂化裁出不少新的方剂。
青蒿翥冶疟疾，有相当的A都知道这味药，是由青蒿中提
k上篇总
取的单一成分。
论
当初记载青蒿治疟
过去也早有“绞什服”的
记载，而在现代提取研究中发现，加热提取是无效的，水提取
才有效。
还宥一些外桌药物，实际上从汉朝就已经有了，如豆蔻、
砂仁习惯上称为南药，它是产于南部。此外，还有外来的医
书，如二十四史中《隋书·经籍志》有《婆罗门诸仙药方》，
还有的书名字上就有菩萨两个字。我们知道，婆罗门是印度的
一种宗教，因此这本书看来是从印度传来的，可惜有些书没
有了。
在这里我顺便要提刊，我们把这些东西拿过来，并不是生
搬硬套，而是把别人的东西拿过来变为我们自己的，也就是把
这些方、这些药拿过来融人我们自己的医药体系中。这里也可
以举些例子，如豆葱、砂仁等药。在有些地区，如新疆，可以
用来做调味品。胡椒作为词味品对，不讲药性，不讲功能，只
作为调味用，更设有剂量的规定。你用到什么量，自己感到合
适就可以了。可是在中药里应用时，就要分清性、昧、归经、
功能、主治等等。这也是偶然的机会对比后发现的。在保加利
亚，胡椒的用法正好相反。他们也有胡椒，但胃痛绝对不能用
胡椒；而我们治疗脘腹痛，尤其是寒性疼痛都用胡搬，包括痛
经而属寒的。就因为它们虽然是；i人的，或者说是外来的，但
是它当时是作为食物的。而我们作为药物使用时就要把它予以
理论化。我们也有禁忌，如对于热性胃痛就不能吃，越吃越
痛，但是虚寒性疼痛吃了就好。根据临床上的粗略统计，凡是
胃病，属虚寒性的多。曾经有一次我们统计了一部分病例，属
于虚寒性的胃痛占85％以上。
反过来说，我们对于外来的问题，很早就吸收了。但吸收
丁并不等于生吞下去，而是要把它消化后变成自己的东西，就
像人一样·吃进去的东西变成r自己的气血来营养自己，这是
固为我们本身有消化吸收的功能。这点对于我们当前中医学研
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究来说尤其重要，包括研究的指导思想、具体方法都是应当注
意的，因为现代研究中医中药需要应用现代科掌，包括它的理
论知识、设备、手段、方法等等，那么如何来用々年叮用这个机
会谈一谈这些方面的问题。
我们知道，麻黄素不能代替麻黄，当归案不能代替当归，
所以在处方中将当归素和当归合在一起讲是不对的，而麻黄索
也不能代替麻黄的作用。最近出现了一种治疗肝炎的新药，这
种药的开发就是根据20世纪60年代曾经大量宣传了五味子降
转氢酶，包括防治肝炎的作用。但是经过宴践应用，这个东西
降转氨酶还是不行。开始用，短期用，可以取得暂时的效果，
但反跳很严重，长期应用就无效。所以这个问题在中医内部都
很了解了。但外行人一看挺新鲜，这一吃转氨酶马上下去，疗
效挺快，还得了奖。可是返回来现在有相当一部分鹾医大夫用
了以后还是失望。我举这个例子就是说，我们如何应用现代科
学研究提高我们的中腻药学，无论从思路上、方法上，都是首
先要考虑的。所以我日4才举了古代引进外来药的例子。古人不
是拿过来照搬照用，而是拿过来加以消化，变成自己的东西。
所以我们在应用现代科学研究中医药时也得考虑逮一点。这里
谈到是有关中医今后发展的问题。
再从另一方面来说…我们知道，《伤寒论》113方也好，
lll2方也好t也就是九十几味药。这个统计往往有争论，因为
有的把水统计进去了t有的没有统计。从药来说，有的把烧裤
戢统计在内，有的不统计烧梓散。
另外，我们还可眦理解那时候的解表药较步，我们习惯用
的辛凉药中薄荷、牛蒡子没有，甚至荆芥也没有。当时受到历
史条件的限制，药物的应用有一定的局限性，但是后世发展
了r药物丰富了，不但是外来的药物多了，而且我们自己还不
断发现了新的药物，医学水平也不断地在提高．所以后来好多
方剂以及在对古方的使用方面都有发展。饲如小柴胡汤治疗疟
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疾，在原书上有记载。后世就知道了小柴胡汤可以治疗疟疾中
的一种 风寒阵疟，即固受风寒引起的定时发作的疟疾，那
时还不曾认识疟原虫和它的致病条件。再一点，《伤寒论》中
的三个零气汤都是名方，是后来的用下法治疗热结的治疗方法
的开端，可是到r少阴病急下救阴的时候j丕是用它。到了后世
才逐渐知道了邪实正虚，也可以用扶正的药物；扶正药物中，
可以用益气、补血的药物，也可以用清热、滋阴的药物·或者
益气滋阴同时用。但这都是在《伤寒论》三承气汤的基础上发
展iiii来的。具体方药在各论中可以见到。
君臣佐使，通过麻黄汤作出了一些具体的解释，而麻黄汤
不可能把君臣佐使所具有的九个解释完全说明，因为根据病证
的不同情况，用药也不同，药昧也有多少，有的时候t有的方
荆药物还要少于四昧。也有的药昧虽多，它不一定把所有的佐
药以及臣药的第二个意思寒显出来。但是，总的来说，这样组
成的一些君臣佐使，作为配伍用药是一个腻则，这个原则在组
成任何方剂的时候，都必须严格的遵守。所以方剂在组成当
中，有它严格的原则性，当然这个原卿性首先是辨证立法，然
后就是按照君臣佐使来遣药组方，这样使它们更好地配伍，才
能选｝q一个整体的效果。
（二）方剂的组成变化
在方剂的组成当中，它还有相当强的灵活性，而这样个
灵活性，就体现在具体药味的配伍，包括药量的变化。君臣佐
使这个形式是固定的，至于用什么药来作君药，用什么药作臣
药，君臣之间的配伍，臣佐之间的配伍，是否需要用引经药以
及药量的斟定，这些是因证而异的。这里所讲的证，就包括r
人、时、地，包括了一个治则里面的园人、因对、因地制宜。
为了进一步说明这样一些配伍，我们归纳成以下几种形式。
首先，是药味加减的变化。报据一个病证的变化，可以在
一个方里面加药，可呲在一个方里面减药。我们还以麻黄汤为
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例，麻黄汤减掉桂枝，加上了生姜，就变成三拗汤。为什么这
样减？上面所讲的麻黄扬，之所以配桂枝，是因为需要发汗。
如果证里有“无汗”，说明外面所受的风寒比较重，所以毛窍
闭塞，腠理不开；如果以第二十症“咳瞰”为主，说明它的病
是以肺为主，寒热不重，外感风寒不甚，虽然也是感受风寒而
引起的，在这里却不需要加强发汗的作用，有麻黄就足够了，
麻黄能宣肺解表，加上杏仁、甘草，再用生姜帮助麻黄振奋卫
气来温肺散寒。如何来理解生姜的用法呢？一般在《伤寒论》
中，温肺止咳用干姜和五味子，但是从另一个方面来看，生姜
能够八胃经．它能够鼓舞胃气，生姜还有一个作用，它可以解
袭散寒，还可以行水。我们知道，形寒戢玲则伤肺。因为肺胃
相通，伤了冷饮以岳，虽然是在胃，寒气可以上行于肺，《内
经》中认为，形寒伤于皮毛，饮冷伤于胃，皮毛与肺相合，胃
与肺相通，所以在这里用生姜，帮助解表，温散肺中风寒，但
是它不像桂枝lB样，温通经脉，从营卫相台来搜汗。另外从三
拗汤药物的剂量来看，它有个调整，甘草的用量大一些，因为
它所表现的证说明所受的风寒不重，不需要用强烈的发汗解表
药，着重要解决的是肺的问题．通过温宣肺气，散发肺中风
寒，肺与皮毛相通，那幺表邪自然就解了。所以说我们辨证，
单纯地讲表、里，那还是属于太的方面，在表当中，有表之
表·在肺谓表之里，在皮毛谓表之表，我们在解表当中就要注
意，证在哪一面，就要侧重于哪一面。虽然二者相通，但是它
的证的表现重点有所不同，就应有所调整来用药，因此在三拗
扬中，碱去了桂枝加上r生姜。从“三糍”这个名字。也可以
说明这个方子，它的三个药的配合，麻黄向上向外，杏仁向内
向下，甘草算补益药，这兰个药的作用是拗着的，但综合起来
就使它能够得到统一，名子也起得挺有意思，有一个拗字，三
拗汤。我们由三拗汤向下再看一看。就是华盖散（具体也可以
看解表剂，是麻黄汤的附方），其症状都是相同的，都是由于
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伤寒而引起的咳嗽，不但表现为邪在缔，而且痰多，呀呷有
声。所谓呀呷有声，就是呼吸有声，呀是呼气，呷为吸气，一
呼一吸．说明内里有痰。痰随着气而上遵，所以咳。肺气不
宜，不能够把痰排出来，所以它就停留在喉问，一上一下，在
呼吸时就可以听到。在这样的情况之下，必须加祛疲的药。除
了用三拗来发汗，宣肺，解除肺中风寒之外，还可以加上一些
祛痰的药。拿华盖散这个方于来说，它加了四个药，有苏子、
陈皮、赤苓、桑度。苏子，降气祛痰；茯莓，它的使用部位不
同，功效不同，有白茯苓，有赤茯苓，有连皮茯苓，有茯苓
皮，当然还有茯神。赤茯苓颜色发暗红，不像白茯苓那样全足
白的，它的特点是能够利湿。白获苓是淡渗利湿药，但它叉能
朴益心脾之气，所以白茯苓和赤苓的区别是，白茯苓利中兼
朴，而赤茯苓就是利，利而不补，所以说它有泻无补；陈皮，
我们应该注意，在朱以前的些方子中，它后面加了两个字
“去白”，实际t这是橘红，就是橘皮外面的红皮。过去的名词
叫薄橘红。橘虹有好多种，现在有的种类还在用。它侧重于行
气祛痰；桑皮，泻肺气，还可以行水。那么除痰的时候为什么
总是要提到祛湿行水呢？在风寒所伤，肺气宣发不行的时候，
津液会变为痰。固为肺气不得宣发，就不得肃降，不能肃降以
后，一方面不能够把津液输散到各处去，一方面又不能“通凋
水道，下输膀胱”。所以《内经》中认为，“戗八于胃，游溢精
气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，饮食进人脾胃以后，
水谷之精微化成的精气，通过脾胃上输于肺，“水精四布，五
经并行”，输于全身。因此，当风寒所伤，肺气不行的时候，
整个的水精布散就失常了，津液不能够正常地输布，不能正常
地通诃水道，下输膀胱，津｛瘦聚而为痰。遮就是我们所讲的感
冒咳嗽，应该适当用一些通利的药，一方面用祛痰的药， 方
面用利湿的药t同时由于肺气受了风寒所伤，不得宣发，肺气
上避而咳嗽t还要用再肺气的粟皮。
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在这里要给大家反复强调一个概念，我们对任何个脏腑
的功能不要理解为它只升不降，或者是只降不升。拿脾胃来
讲，胃主降，脾主升，可是胃也有升，胃气和肺气相通，辩明
之脉，通于肺，所雌胃气循脉上行。再拿肝来说，肝喜条达，
肝主升，同时叉主疏泄，所u脏腑功能都是有上有下的，不能
其强调它的一面。另外，要注意中医所讲的痰。痰是琅湿所
生．所谓“液有余便是痰”，疲本身是津液水湿所化，是一种
病理的产物，是一种有形有质的东西，所以在治疗当中，一个
是把它化，一个是把它祛t祛就是排出。在麻黄汤这些加藏方
子里边．体现丁这样一种情况，这些药都是作为一种佐药来加
以应用的，就是帮助君臣药来发挥作用。既然讲了麻黄汤的两
个加减方子，附带的还要提两个附方。第一个是麻黄加术汤，
就是麻黄汤的原方加上了术，现在认为是白术，在当时是赤白
不分的，之所以叫白术，是要发汗而不使之大量发汗，因为白
术是补脾的，脾主肌肉，补脾之气就能实肌肉，所以用它以
后，就加强了补气的作用，特别是加强了补脾气、实肌肉的作
用，这样就使发汗缓和而持久。发汗本来就不宜大汗，这个情
况我们在临床经常可以碰到，有些感冒吃西药容易见到，APc
一吃，阿司匹林一吃，一身大汗，但转身汗就干了，还是发
热。麻黄加术汤它所治的病不是风寒t而是风寒盈，这里突出
了一个“湿”字，风寒湿邪，特剐是湿邪，在《金匿要略》中
就捉出了“大汗出者，但风气去，湿气在”。大汗出了呲后，
风寒可以去了，湿邢不能去，虽然汗出而病不好，所以应该微
擞汗出。在解表剂里说，这是个原则问题，要特别强调。只有
这样，才不伤人体的正气．不伤害人体的津梭，持续地、微微
地遍身汗出，邪气就能祛除。我们在临床上，特别是碰到一些
夹湿的流感·或者是感冒，往往吃了大发汗的药以后不行，相
反使热度更高．所以用白术。既能健脾，卫兼有祛湿的作用，
一方面用于防止大汗出，一方面还通过健脾来祛湿。这也是一
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种佐药，既佐制了麻桂的大汗出，叉在治疗风寒当中趣到祛湿
的作用。所阻说，往往一味药的加减，不是仅仅着眼于一个绝
对的方面，而是综台考虑，这样才能选药选得好，只有这样药
味精简，配伍严谨，而效果好。
再一个是麻杏苡甘汤，在这里，它把桂枝去了，换了苡
仁，主要也是治风湿，这个风湿和上述风湿证略微有些不同，
一个是“痛为主，一个是痛以外还有热，“病者一身尽疼，发
热，日晡所剧者”．日晡，就是太阳西下的时候，一般都在审
酉之间，随季节变化它可以出现晚一些或者早一些，有时候夏
天白天长一点，它的时间向后推，冬天白天短，它的时间向前
提一点，但是总不离申酉之间。这时候正好是阳明气旺之时，
跟病邪相争的厉害，发热到那时就高，比较重。因为湿重，需
要加强祛湿，所以把桂枝去掉，加上苡仁，使它发汗的力量更
小一些，而祛湿的作用更强一些。原文稂清楚，“以麻杏苡甘
汤发其汗”，用麻杏苡甘汤还是要发汗。有种说法，认为麻黄
无桂枝不能发汗，要防止被这种说法所误解，所以举这个方子
为例。麻黄的发汗，可以随着配伍药的不同，随着它用量的太
小，有所强弱。张仲景那个时候，炮制的方法还裎有出来，现
在我们再用麻黄，就可以考虑，要着重用它解表发｝于，就用生
麻黄，例如麻萤汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤这样的方子中，
用生麻黄。三拗汤、华盖散。就可以用炙麻黄，用蜜炙一F。
另外我们还知道一个方子，麻杏石甘涵，就得用生麻黄。去了
一个桂枝加了一个石膏，这个方子就整个不同了．不是辛温发
汗，而是清泻肺热，
