王绵之方剂学讲稿-第8章
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另外我们还知道一个方子，麻杏石甘涵，就得用生麻黄。去了
一个桂枝加了一个石膏，这个方子就整个不同了．不是辛温发
汗，而是清泻肺热，清透肺郓，这个政变，就更加大了。这说
明了通过药味的加减，作用就有所不同。
还有我们可以看一看药量的加减变化。首先我们可以看四
逆汤和通脉四逆汤方。四逆汤“强人，可大附子一枚，干姜三
两（原方用量一倍）”，而通脉四逆的正常量，就是四逆汤的强
人量t通脉四逆下面还有一个补注，干姜可队用到四两，这个
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说明，作为处方原米的意思，固证不同，而药量增加了。都是
阴盛阳微，但是遥脉四逆汤出现丁一个不同的现象，脉细欲
绝，不但下利，而且下利的是清谷．就是些没有完全消化的东
西，同时还可以看到，身反不恶寒，这是一种假热，是一种格
阳的现象，在这个时候，更急需回阳救逆，随着病证的急重，
更急需加大量。另外迁要注意，它加大用的生附子就是用大附
子一枚，没有再加量。四逆汤，强人服用附子太者一枚，因为
附子在当时，都一个一个计算，有大有小，换句话说，四逆汤
的附子少点没关系，通脉四遵的附子量要大一点，大到什么程
度．接它当时的算，就是一枚．生附子辛热走窜，非常暴烈，
所以宁可加于姜，这个问题，不但四逆汤里面要特捌提，为什
么用甘草t在干姜跗予汤，都要着重讲。那么，在配伍组合上
没有变，原来的君药还是君药，臣药还是臣药，佐药还是佐
药，就是从它用量的加碱上变了量。再一个例子，小承气汤与
厚朴三物汤，这两个方子不仅分量变了，主药的位置，君臣佐
的位置也不同了，为什么会不同？因为小承气汤是治疗热积，
跟大承气相比是阳明脯宴证中较轻的一个，着重于清热、泻
热、泻实，这个宴就是有形之积，在肠胃里边这些有形之积与
邪热相台起来，所以称为阳明腑实热积证，因此只能以大黄为
主。六黄既能清热，又能荡洙肠胃。阳明腑实证的特点是四个
字，痞、满、燥、实，小承气汤证整个的痞满实都不重，热不
甚，大便还没有燥极，所以它就不用芒硝。不但不用芒硝，而
且枳实和厚朴的用量也小。固有形之积，六腑之气不通，浊气
填塞在上，浊气不得降，大便不强，所以既用它来除痞满，同
时用它下气的作用加强大黄推荡的力量．以大黄为君，积实性
寒，所以拙实作为臣药；厚朴是佐而不是使，因为厚朴本身就
是辛温而燥的药t它本来治疗热结的，在这儿只是取其下气除
满，有助于推荡而已；大黄本身是人阳明经的，当然还人其他
经，所以它是大肠经直接的引经药，直接泻下，因此它更是使
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药。大黄是君药兼使药，所以说有的方子不一定专门用引经
药。另外小承气汤是分两服，厚朴三物汤虽然用大黄四两，但
它是分三服，可以看出，小承气汤一次吃二两大黄，厚朴三物
汤一次用一两三钱多大黄，所以厚朴三物汤不仅是加了厚朴，
加了枳实，而且它的大黄的量，蜜际上也减少了。如果厚朴三
物加上芒硝就是大承气汤．可是太承气汤去掉了芒硝不叫小承
气汤，而叫厚朴三j身泊，所以这里边要从服法、实际量才能理
解承气汤的古义。大承气汤的用量是这个方子加上芒硝，可是
它不叫小承气汤，而上面的那个方子它倒叫小承气汤，从药昧
米说，都是拿掉芒硝，从药量来说，小承气汤其他的量都少，
而厚朴三物汤没少，那么为什幺这样？厚朴三物汤所治的证不
同，里面没有邪热，纯粹是一种气不通降的病证，大便不行，
腥胀，腹痛，这个问题，一问就知追几天最大便了，甚至有时
候还可咀用手按一按肚子，是拒按还是喜按，所谓“腹满不
减，减不足言”，凡是腹胀没有减轻的时候，是实证，所以有
时由于胀、满两个字容易误解成为有形，正因为这样，它是由
于气的问题，里边的大便不行是由于气的不通，而不是由于热
伤了津赦。肠道干燥，因此用清热泻下的大黄，用量并不大，
相反，加强行气的作用，不但加强了行气的药，整个方的组成
也就随之改变了。事实上，加减的变化也好，药量的变化也
好，药味的变化也好，都跟配伍有若t都是随着证的治疗需要
而来的，都是立足于辨证立｛蚩这个基础上。
再一个就是剂型的变化。剂型的变化举两个简单的例子，
一个是理中丸与人参汤，一个是抵当汤与抵当丸，其实它很容
易理解，我们在临床上经常用的归脾丸就是归脾汤做的，人参
养荣丸就是人参养荣汤做的，补中益气丸就是补中益气汤做
的。之所以改，就是取其“九者缓也”。但是，这其是一十含
义。因为病不重，比较轻，适用于慢性病，病情稳定，它需要
长服，不是一时可以治愈的，所以用丸剂。从《伤寒论》来
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说，丸剂服法就有所不同，只是加蜜成丸后，还得煮着吃，加
理中丸，方后“用沸汤数台，和一九，研碎，温服之”，用开
水把丸药冲化丁吃下去，不同点就是把药擅吃下去，实际上跟
汤药相同。抵当丸也是这样，把一荆药“捣分四丸，以水一
升．煮一丸，取七台服之。呻时（即一昼夜）当下血。若不下
者更服”。因为治疗外感病要取其快，相对地来说，它比现在
的丸药起效还要快一些。另外，这里不但表示着药的剂型改
变，量也改变。理中丸，作为一个丸药才鸡子黄大，人参汤是
煎汤，它的量是固定的，两个方子的量设动，一个是作成鸡子
黄大的丸予，一个是煎扬分4次分服，相对地来说．人参扬用
量大，所以它治疗的是一种胸痹证。胸痹证是由于胸中阳气不
足，叉有虚寒之气从下上逆，在临床上，冠心病有这种现象，
出现胸胁痛，病人自己说的部位不太清楚，觉得底下有个气往
上顶，是虚寒性的。病人有时往往讲他是胃痛，而实际上是在
胸骨底下，而且自己感觉偏里一点，偏上一点，舌淡，苔白。
当然现在不一定用人参汤来治疗，还有更多其他的方子，但是
作为人参汤在硼｝匮要略方论》中治疗胸痹来说，它就是对着
枳实薤白桂枝沥这个方予来的，胸痛的厉害，底下叉有逆气上
行，一个是虚i正，一千是实证。实证所以用枳实下气，用薤白
散结。另外，从抵当枥跟抵当丸来说，抵当丸是一料作成四个
丸子·换句话说，每一次只吃了这个药量的四分之一，而抵当
汤呢，是分温三服，它就可以吃三次，所以从这里可以知道，
抵当汤和抵当丸中虻虫和水蛭的实际用量不同，场荆每次各吃
十千，九剂每次吃各五个。太黄在二方中用量相等，桃仁在抵
当丸中相反是二十五千，抵当汤才二十个．可实际上，两个用
量基本相等。抵当汤是治疗蓄血证比较重的，所以它的服用没
有固定时间，根据情况看，大便是否通顺，坏血是否从大便出
来，热是否减轻了，决定是否再腚。可是作为抵当丸证，因为
证轻t所以规定．服用一天后．如果瘀血仍耒从大便中排出，
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就得再吃。从这更可以看出来，丸药的作用比较缓，不仅是药
量小了，重要的是作用缓和一些。另外，还一个就是积术汤变
成枳术丸。枳术汤是《金匿要略方论》中的方子，枳术丸是张
洁古的方子．前后差了近一千年。枳木汤是治疗心下有木气，
心下痞满而且有形，如杯如盘，所用枳实大于白术，重在下气
行水，由于水气之所生是脾运不足，所以用白术，但是以消为
主。到了枳术丸，用量正好相反，白术大于枳实用量一倍·治
疗脾虚，运化不健，因此产生了食积，大便失常，纳果，食
少，食后胀闷，就是食人的饮食超越自身的消化功能而引起的
食积，所以健脾为主。因此这个方子用量比例整个相反，而且
加了一个荷叶，把米给裹起来烧成饭，就像包粽子，不过粽子
是粘米、糯米，这里是大米，包在荷叶里面艟成饭，然后把饭
和药面合起来作丸药。为什么呢，术是营养的，养脾胃的，荷
叶升清气，就是鼓舞脾胃之气，所以两者相台，健脾冒，消饮
食，因此对于小臻来说，特别有好处。在南方，小孩有疰夏的
习惯，所谓疰夏，就是到了大热天，由于叉热叉潮湿，小孩变
瘴变黄，吃饭不好，精神差，北方叫苦夏，扛苏、浙江、安
徽、江西都有这种情况，再往南更多。如果从立夏开始给小儿
服用枳术丸一个月，就可以预防疰夏，香砂枳术丸更好，就是
枳术丸加木香、砂仁。小儿一天服用一次．根据小儿的年龄、
疰夏的程度，从3g到6g不等，以一个月为基数。可以看出，
在遣药组方的时候，必须按照原则来组成，原贝l【之一是辨证立
法，原则之二就是配伍的原则．君臣佐使，这样才有次序，选
样它们才能互相地、紧密地配合，共同来成为一个整体起到治
疗作用。但是，涉及到具体的证…涉及蓟具体的需要，可H通
过各种方法来使它灵活变化，当然在这里讲的，都是成方，更
多的举例是经方，因为这样更容易说明问题，因为同时代的荮
量相同，同一个人所立的方、所用的药物和药效是致的，比
较起来更加清楚，
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三、方剂的剂型和煎服法
关于剂型的问题，我们不过多的讲它的制作方法，因为我
们着重在医在用。在《内经》里就有很多的剂型，汤剂、酒
剂、膏剂都有，判《伤寒论》就更多丁，包括现在所讲的丸
剂、栓剂，在《金暖要略》中还有坐药，所以传统的剂型是很
多的。我们着重讲一讲传统的剂型跟现在所发展的剂型的特
点。从过去来讲，汤剂最常用，丸、散欢之。现在由于各种因
素，用钛片宥所减少，也就是用汤剂有所减少，日Ⅱ使这样，汤
药还占了60％以上，所以看起来，汤剂这个剂型，在临床上
是常用。实际上在治疗疾病当中，中医的优势，通过汤剂更能
体现出来。因为作为一个成药来说，首先要对一个病证有了成
熟的认识，治疗的方剂，基本上能够定型了，才能制成成药。
所阱丸剂等成药的产生，必须有这样的条件。另外，打个比
方，沥剂是量体裁衣，辨证论治，就是辨具体的证，针对具体
证、具体人进行治疗，所以我们特别强调遣药组方的原则性、
灵插性，掌握了这些以后，更好地结合具体的病人、具体的病
证。但是如果汤剂处方不符合病、证、人的具体要求，·那必然
无效，甚至有害。例如，感冒的病人，究竟俅看他是什么病
证，不能胡乱用些解表发汗药或苦寒清热药之类拼凑起来，这
根本就不称其为方。因J｝匕，方有方的要求，不是药物的堆砌，
不是乌台之众，所以着重讲汤剂的这一点。关于汤剂的煎服
法，在后面专门再舟绍，这是临床常用的，而且更能够体现辨
证论治，更能够发挥中医在临床上的优势。现在认为它的缺点
是必须临时配，临时煎，加上各种人为的因素，所以现在往往
扬剂不能及时地用于治疗。
散剂有几种。首先是外用散剂。例如外科治疮疡用的散
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剂，眼、耳、口腔、喉科也都用一些散剂，这种外用的散剂，
要研到无声的地步，就是极细丁，然后迁要过筛，特别是眼科
用的药，要求最严，越是要细。治疗疮疡，也是越细越好，它
发挥药的作用更强。内服叉分细散和粗散。细散就是冲服的，
卫称沸汤点服，实际上就是用开水冲，调好，然后进下去。还
有一种粗散，就是把药研成一种粗末，配好以后，每服几钱，
就加水煎，叫煮散，实际上还是一种场剂，就是固定的方子，
配好后取用方便，当然，相对来说，也节省药材。各地的人和
生活习惯不同．水土和气候也不同，用药的习惯也不同。例如
《和制局方》在朱金元时期，本身使用扬剂少，从出土的药罐
来看也较小。另外一个问题，对于饮片是有规定的，哪些药是
横断面，哪些药是纵断面，哪些药是斜切片，哪些药是切成小
段或打碎的，过去都是从实践当中研究出来的。例如现在证实
了黄芪是斜着切的，这样切了猷后，最容易把有效成分煎出
来；归身、白芷等都蛏着切，叫纵断面；更多的横断面，对于
规格的要求大小也不同。过去荆芥在切的时候，规定荆芥人药
的部位在上面一小段，即荆芥穗．它才是梢子上的一小部分。
古人是从实践中了解到这样的切｛蚩是科学的，所以现在有很多
传统的炮制方法慢慢地恢复丁。以往都认为这是浪费，为了追
求形式上的美观，但实际上有很好的作用，所m就需要不断地
研究，来证实它。宋代都用散剂，现在还可以考虑用散剂．只
是要严格审定处方，这是将来作为改进当中的一个方面，需要
磔人的研究。散剂实际上包含了三种；一种是外用的，一种是
冲服的，还有一种是煮服的，作用相当于汤荆。
作为丸剂，制法就比较多了，它分为几种，有蟹丸，有水
丸，有水蜜丸。在水丸里，还包括许多，有的水本身是用药煎
出来的药汁，糊丸可以用黄米饭作糊，可以用面作糊，可以用
米饭作糊，米粉作糊，还有刚才讲的荷叶烧饭和用蒸饼作糊，
这些内容相当多。总的来说，用丸药取其作用的缓和，有些是
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病情稳定，治疗已经可通过一十方子服用一定时间t还有一些
是成熟的、定型了的方子，历试有敢的。作为这一种成药来用
有两种，一种是现成的，一种是医生单独开方子配的。例如理
中丸，已经定型了，它在某一个方面对一种病、证，疗效已经
足确实可靠了。另一个方面，是由于某些药物不宜煎煮，必须
将药研成细粉再做成丸药，如安宫牛黄丸、《局方》至宝丹，
有麝香、牛黄、犀角，耍研成粉才能做成丸药。这是根据药物
的特点。并不是取它的缓，特别是这些急救药需要马上拿来
用，现做是很慢的，而这样做成丸药以后，外面还加上蜡皮，
可以保护它不受潮湿，不走昧，不容易变质，好保存。有一种
是根据药物的特点做成的，它也是可阻用于急救的。另外，有
人认为丸药是加水、蜜、糊，说这是赋形荆，除了水丸，我们
反对这种说法，在这里边，是作为其中的一个成分来用。举例
来说，蜜可以养脾胃，可吼润肠胃，通过长期服用，可以加强
补养的作用，可以缓和药性，那么有一些病就可以通过它缓和
而持续地发挥作用，更好地发挥疗效。例如，《伤寒论》中瘀
血证，用汤荆下瘀血，见效快，但是不能消脒干净，特别是瘀
血积久而兼热的时候，不能用泻法，只能用消法缓消，只有靠
丸药，使药在里边持续地发生效果，慢慢把它消了。桂枝茯苓
丸、鳖甲煎丸，都是这样的情况，所以不能认为缓就简单说它
不如沥剂。
另外一个方面，现在证实了这样一个情况，蜜丸有一定的
道理，服用后能�
