第四级簿-第4章

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次野餐会便会有这么多人遇上这种风险，然后决定　怎佯制止这类病案继续发生。从理论上讲，似乎很简单，但是做起来呢？
　　很快就会知道。
　　来时在飞机上我读了一些杂志文章，其中有一篇关于流行病爆发的报道，使我想到眼下　的这次流行病。大约十年前，几个人吃了沾染过某种链球菌菌株的食物，患了咽炎。这种细　菌是咽炎最常见的病因。这种感染之所以变得如此严重，是因为一些个人，尤其是儿童，常　常继续发展成严重的并发症。人们已经知道链球菌能引起风湿性心脏病、肾衰、严重皮肤病　和关节炎。虽然这些并发症很少同流行病联在一起报道，其可能性是令人担忧的。我得要快　快行动。
　　调查一次疫病的爆发，很像调查一个犯罪案件。它包括侦察、随着预感走，仔细搜寻证　据。然而，在流行病学领域内，罪犯是病菌。找出病菌？然后弄清它是怎样进入其人类宿主　的，病菌的动因？为了繁殖更多的病菌，我这么猜想。
　　但是你要对付的不只是病菌。你必须处理人，尤其是病人。这要求付出一定努力，向他　们说明你正在做些什么，说服他们与你配合。幸好，在帕克尔，这不成问题。这里，人们鲜　明地关心这次疫病的流行，最关心的则是那些负责组织野餐会的个人。这是我第一次在本地　美国人的居留地内，它成了我的重要学习经验。为了打听出信息，需要通过一些权威老人。　我确保不会冒犯任何领袖和长者。我很幸运在非洲的农村时就已经知道了这一重要性。
　　我决定这次调查应按常规进行，即按照所谓“病案控制研究”制订的办法进行。这是一　种科学的方法，流行病学家用来发现感染者和未感染者之间的最重大差异。如果能够确定这　些差异，特别是食物引起的病菌感染，你通常就接近于精确地找出发病的原因或传染的途径　了。于是我就把参加过野餐会的人分为两组：“病例组”（得了咽炎的人）和“控制组”　（没有得咽炎的人）。
　　好了，现在我已有了对象，我就得想好问他们些什么。我准备好一份问卷调查表，表的　措辞注意使被调查者在回答是或不是时明确地回答出问题。基本上我是要找出线索。那些问　题都有一定的内在逻辑，其中有些是明显的：您参加了野餐会吗？您吃了这样菜、那样菜或　别的什么菜吗？您喝了这种或那种饮料吗？
　　调查者提出问题要非常注意方式，使人一看就明白，从而作出准确答复。调查中很容易　导致错误结论，就像我在亚利桑州那次做过的那样。人们容易忘记，或者可能作出虚假回　答，说出他们认为是调查者想要得到的答复。他们以为有些事情要告诉医生，有些事情医生　并不想要知道。于此同时，我还得取样。这必须得到我的对象的同意，因此我经常费尽力气　进行劝说。眼下这场流行病，需用的检查材料是拭子。我做好这些检体之后，放进特殊的运　输袋内，里面还放进硅冻胶。硅冻胶能使那些细菌存活到运抵“疫病控制中心”实验室之　后。检体将摊放在盛有细菌培养基冻胶（内含丰富养料）的待制盘子里。如果检体里确有链　球菌，它们便会在培养基内长成一堆一堆灰色的圆圆的微生物，四周布满了透明的乳晕。接　着进行的检验结果便会准确他说出我们处理的是哪种链球菌了。
　　我开始一家一家地访问，跟人谈话，在调查表上做记录，并把拭子枯在他们的喉部。我　毫无困难地证实那次野餐会是这次流行病爆发的一个共同的因素。我的病案控制研究还使我　拣起了另一极为重要的线索。所有那些染病的人在野餐会上都吃过一道特殊的菜：土豆沙　拉。
　　现在我必须找到那土豆沙拉，——如果还有剩余的话。
　　我挨家挨户地询问，终于找到有人从野餐会上带回的剩余土豆沙拉。下个问题便是：谁　持有那些土豆沙拉？这又需要调查，一一提出惊人的私人间题。接着我必须申请允许我搜查　人家的电冰箱和冷藏库。我终于在该居留地社区中心的一个冷藏库里找到了野餐会上的好几　种菜肴。作为样品，我小心地把这些珍贵的证据包装起来迅速送回“疾病控制中心”，看中　心的实验室能不能从中培养出那罪恶的链球菌来。
　　在帕克尔逗留一周后，我回到亚特兰大准备开始下一步的调查，那将在实验室里进行。　在个人电脑问世以前，那时候要获得那些问卷调查表和其他调查谱询的统计结果，我必须把　全部资料都输进统计机上用的穿孔卡片。“疾病控制中心”的六层楼上有一台IBM（国际　商用机器公司）的机器，叫做打孔卡分类机。它只就是／不是的回答进行系统运作，根据卡　片上的打孔将卡片分类。虽然该机运作很快，却必须经过繁复运作才能得到一个答案。如果　回答是“是”，便在卡片上打一个孔，如果回答是“不是”，便不在卡片上打孔。“是”的　卡片将分成一堆，“不是”的卡片另放一堆。如果有好几个层次要分类，那么决定一个回答　的进度就更慢。譬如，我要找出同吃过土豆沙拉的男人相比，是不是吃过土豆沙拉的妇女全　部病了，我就得把所有吃过土豆沙拉的人的卡片分出来，然后再把所有男人和妇女的卡片分　出来。接着我还得把吃过土豆沙拉得了病的妇女的卡片分出来，结果卡片撒满了一地，这全　部过程很令人腻味。现在，我们只需将信息直接输进电脑，再输进几条指令，几秒钟内就得　出了答案。
　　实验室的结论出来了：土豆沙拉里隐藏着罪犯。显然，那些土豆沙拉做好后就盛在大的　容器里放进电冰箱，冰箱里冷气透进容器需要一定的时间，因而那些上豆沙拉放进冰箱后几　小时内还是温热的——正是细菌污染最好的生存之地。看来当时搅拌沙拉的人已经感染了链　球菌，由于他没有认真注意食物卫生，链球菌便进入了沙拉。那些细菌正高兴能呆在容器的　湿热的中心，即使是在冰箱里，因为稍过些时候就能在它宿主的咽喉后面栖息了。
　　我们写了一份报告，二号疫情报告，给帕克尔的卫生当局，提出初步建议：除去那些冷　冻的土豆沙拉、让每一个可能喉部隐伏有链株菌的个人适当地注射青霉素。这些措施便够　了，疫情流行制止了，没再发生。我又回到EIS（流行病情报所）开办的学习班上学习。但　是，却是帕克尔那地方爆发的流行病为我培训流行病学的科学方法提供了最实用的基础。不　久我又来到尼日利亚寻找老鼠，向苏丹农村的村民调查有关拉沙热的病况。我还向病人询问　来自巴基斯但的普通医生给他们打针的情况。无论后来面对什么样的局面，我所掌握的基本　方法就是我在西南地区一个小市镇上追踪土豆沙拉时学到的那些。
　　苦难的儿童
　　圣保罗的埃米丽奥·里巴斯医院（Sao　Paulo“s　Enlilio　Reba　Hospital）里拥挤着一千多个　病人，而医院却只有不到五百张病床。那一千多病人，有的躺在走廊里，有的直挺挺地躺在　地扳上的垫子上。凡能找到的每一个角落和隙缝都挤满了病人。他们都是脑膜炎双球菌病患　者。有些病房只收住病儿。
　　走进那些病房，你看啦，再看啦，希望你看到的不是真实。但是这都是真实的。这里的　孩子们，有的断手、断臂或断腿，有的甚至连鼻子耳朵也没有了。都是脑膜炎双球菌病给造　成的。
　　脑膜炎是脊髓四周液体受细菌感染。这种细菌名叫脑膜炎双球菌，因而这种疾病就叫双　球菌脑膜炎。它的症状包括头疼、发热、恶心、呕吐。病情严重时会引起惊厥，尤其儿童病　重时容易出现。有时还会导致昏迷。由于血流中也带有病菌，还会产生晕厥和出血。脑膜炎　之所以能使患者失去某些肢体，是因为这些病菌能引起血的凝块堵塞血管，使血流不能通达　四肢。感染了的身体部分变得发黑而坏疽。虽然这种可怕的情况只在大约百分之十的脑膜炎　患者身上出现——在美国，由于某种原因，这是很罕见的并发症——而在巴西这样的国家来　说，其儿童受感染的数字则仍然是相当大的。整形外科的物理治疗师都在极力想法来帮助他　们。
　　这种肢体组织坏死，发作起来惊人地迅速。起初皮肤上出现斑点，接着皮肤就开始变黑　并脱落——掉下一根手指或脚趾，甚至鼻子或耳垂，很像严重的冻伤造成的。
　　与此同时，还有许多别的儿童因肾功能衰竭而处在死亡的危险中。肾功能衰竭是脑膜炎　的另一并发症。只有一个办法可救这群孩子。这是一种叫做腹膜透析的方法。我生平还没有　见过这么多孩子接受这种类型的透析。当肾脏不能进行其正常功能排除血清中的杂质和多余　的水份时，腹膜透析可以给予帮助。做法是将管子插进覆在肠子整个表面上的腹膜，通过管　子将液体注入。腹膜是可渗透的，它可让注入的液体和其他物质通过。注入腹膜的液体主要　是清洗血流中的毒素，通过插入的管子排出体外。显而易见，这液体需要经常补充和换新。　由于这样做起来很麻烦，所以腹膜透析只能做上几天，希望在此期间能让肾脏获得足够的时　间恢复功能。假如腹膜透析连续使用较长时间的管子，而不换新的，便有造成感染的高度危　险。
　　双球菌脑膜炎这种细菌是小而圆的微生物，经用格拉姆氏染色法（Gram“s　Stain）处理　后置于精巧的显微镜下便呈现红色。这些微小的红色球菌通常都成双地出现，故而定名为双　球菌（Dlpcocci　or　double　cocci）。脑膜炎双球菌有好几种不同的类型，最重要的是A型、B　型和C型。这次在巴西爆发的是A型，这是一种呼吸的疾病，意思是细菌是通过空气传播　的。它容易从一个人传给另一个人，由鼻子的分泌物或口中飞沫传染。脑膜炎之所以能如此　凶恶，是因为如有一人得了这种病，就有十个人带菌，不过暂时还没病倒。因此，任何时候　一种传染病，像现在这次爆发的，人多的地方，密切的接触，最易于迅速传染，即使在很健　康的个人中也在所难免。
　　正如十四世纪欧洲流行黑死病期间出现的情况一样，许多巴西非常有钱的人都干脆逃往　国外，等疫病停息后才回来。没有钱逃往国外的人则躲在自己家里，并拒绝让他们的孩子上　学。这次流行的传染病进一步加深了富人和穷人之间的嫌隙，大部分是因为富人们认为这次　灾难是低层阶级引起的。惊慌中，富人解雇了他们家的佣人而不是将佣人留在家中。富人们　以为采取了这一步就会减少他们被传染的危险。巴西贫困的人民大众因此更穷了。因此，无　论怎样，穷人总是流行病的主要受难者。
　　正是那场空前的脑膜炎的流行，我于1974年来到了圣·保罗。对于流行疫病我已并不　陌生了，我在流行病情报所已经两年了，不过还从没遇到过这么大的疫情。我接受的特定任　务是同泛美卫生组织（PAHO）以及巴西政府一起工作，估定疫情在各大城市流行的范围并　协助制订控制疫情的策略。在圣保罗，病案数字估计有两万。我到达那里时，有报告说里约　热内卢（Riode　Jarieiro），贝洛奥里藏特（Belo　Horizonte），以及巴西利亚（Brasilia）都出　现了疫情。巴西全国的疫情病案数字估计超过12万。不仅大城市流行，甚至人口不太密集　的社区、医院和诊所也都挤满了患者。毫不奇怪，每一个感到轻微头痛和发烧的人都跑到医　生那里去，生怕自己已落进了脑膜炎的魔爪。医生和药剂师们在过多病人的压力下，工作更　加艰难了。
　　巴西的情况助长了疫情的传播。病菌在人口过剩、极度贫困的环境中繁殖。这里的贫困　跟我在扎伊尔见到的完全不同。在非洲，至少还总是有点生存所必需的经济在运行：防止长　期干旱，人们通常总能种点粮食足可温饱。我从来没见过任何像圣·保罗这里的情况。这里　的贫困，超乎想像，像瘟疫一样任意肆疟，把整个里约和圣·保罗地区变成了骇人的贫民　窟，暴力与致命的病原体的肥沃的滋生地。人们告诉我：圣·保罗的贫民区，通称　favelas，座落在该市周围的斜坡上，每年以五十万人的速度增长着。贫民窟的居民大部分来　自农村，那里已无法为生，被城市里的工作机会引诱而来。随着已西人口的迅速爆炸，导致　了寻求职业和资财的剧烈竞争。在里约，以及较小程度上在贝洛奥里藏特、贝伦　（Belem），圣萨尔瓦多（Sam　Salvador），和福特莱萨（Fortaleza），都有与此相同的景　况。事实上，全世界都以空前的速度在向城市化发展。在那些贫民窟里，空间极为有限，人　们到处打桩圈地，为自己找一片存身之处。典型的贫民窟里，其住处是白铁皮，粗麻布和纸　板用铁丝绑在一块搭起来的棚舍组成的大杂院。到处见到的是衣衫破烂、混身泥垢、长满了　疥疮和其他寄生菌的儿童在污泥里玩耍。人们家与家的界限无法分清，根本就没有个人空间　这回事。对于这些城市贫民，个人隐私是超乎想像的。室内地是泥土的，全部家具只是三两　张床垫、几张垮坏了的椅子，可能有一块破烂了的地毯或一张破旧的木床。大家挤在一起睡　觉。自然，卫生设施实际上不存在，一旦下雨，那些贫民窟便都成了污泥的海洋，臭水和污　物散发着难闻的气味。
　　那可怕的流行病跟泛美卫生组织官员们的低效率也有关系。他们对于怎样处理紧急情况　很少注意，更缺乏动力。在那些日子里，泛美卫生组织的官员们来自其他拉丁美洲国家，他　们只讲西班牙语，从未学过巴西人的母语葡萄牙语。这样一来他们同巴西人的关系便不那么　融洽，从而严重地影响了泛美卫生组织处理疫情的能力，他们常常发现自己被切断在决策过　程之外。（我们只能希望这现象现在已经消除。）由于我不想自己也靠边站，所以我尽可能　快地学习葡萄牙语。假如我想要做成任何一件事，我必须想到怎样同泛美卫生组织维持良好　关系，同时跟巴西人结成真正的联盟。
　　在这样的形势下，还有一线光明的希望。脑膜炎双球菌是对青霉素高度敏感的少数几种　细菌之一。青霉素是价廉而又有效的抗菌素。问题在于，感染初期，很难肯定谁感染了脑膜　炎双球菌，谁没有感染。如果谁得了，发作得快，就得赶紧治疗。那些日子里，巴西举国惊　慌，无论害了什么病，都怀疑可能是脑膜炎。
　　在贝洛奥里藏特，米纳斯吉拉斯（Minas　Gernis）州的首府，我同该州卫生实验室合　作，协助培养诊治流行脑膜炎的技能。做这工作，志气、耐性和良好意图是重要的，但是随　机应变的能力更为重要。当我们把一些不同类型的实验室合并在一起之后，却还缺少一个细　菌培养器，那是培养细菌的一件关键性设备。一位名叫乔治·戈尔曼（George　　Gorman）　的“疫病控制中心”的技术员在一个旧木柜里装上一个灯泡和一支温度汁，就成了可代用的　细菌培养器。假定这个细菌培养器是我们的暖房的活，我们还需要“花盆”来培养从可疑病　人那里采来的细菌。我们就用插蜡烛的瓶子来代用。蜡烛燃尽了氧气，瓶子里满是二氧化　碳。脑膜炎双球菌就渴求这样的环境。它们一得到这样的环境就很快繁殖。把这些繁殖出来　的群体，用格拉姆氏染色法加以处理，放在显微镜下，如果确是脑膜炎双球菌，就会现出典　型