赵绍琴+温病浅谈-第18章
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外选。 一
邪气完全入气分，虽一派里热蒸腾之象，但其热仍有外达之
机，故当宣展气机，药宜轻清，不可幕凉激腻。吴鞴遵谓：“自虎
奉为选热出表”，气分无形热盛，在使用白虎汤时，自口勿加入生地、
麦冬、元参之类滋腻朗凝之品，恐茸阻滞气机，以致使串凉之剂
变为寒凝之方，匣使邪热不能外选，且夫寒凉之品，戕伤中阳，
恐由“热中”变哦“寒中”。所谓热之未除，寒之复起也。若加入
黄连、黄芩之娄，因中苦寒直折之味。药性直降而下行，这样白
虎汤就失去了达热出表之力。既不能达热出表，遵变为苦寒直折
之方。在临床用药时，应注意避免以上两种误用寒凉之弊。
在腑之热应队二便而去。因之血注意宣畅气机，气机宣畅，
热邪才有外迭之路，热可外选，清之最易。治温病，要懂得“狄
郁发之”之理。因治疗不当，气机不宣，热郁于内，清之不去，
滋之不透，补之益飒，必宣郁清热，郁开热清始愈。笔者学生曾
冶食滞中阻，热郁于内，高热不退一小孩，女，11岁，时1981年
1月6日，因天气晴和，应寒反温，几天前参加运动会汗出，未
及增减衣服，癌风热之邪袭病。当晚叉食年糕、高翼饴糖等难以
清化食物，遂即发病。韧起发热、微恶风寒、恶心，口于，二日
后热势增重，经注射安痛定，高热不退，恶呕颇作，遂去某医院
急诊室就诊。时西医查：精神不振，皮肤无出血点，颈软，心肺
无异常，咽缸、腹软、肝脾不犬，体温39℃，白细胞39．800／立方毫米，
给红霉素、安痛定、复方新诺明等药治疗。服西药二日，高热不
退。且恶心，眍眭顿作，膜痛，烦躁。体温3g℃。心烦不安，呕
吐颇频，恶闻食臭，腹痛，大便二日未行，口干，舌红肥刺满布，
苫黄厚腻，脉滑教有力。
一132
此为风热上受，食滞中阻，气机不畅，热郁于中上二焦，证属
冬温挟滞，虽在气分，不可一派寒凉，宜宣郁清热化滞方法，宗
栀子豉汤合保和丸方｛砉：淡豆驶6克、生山栀6克、苏藿梗各6
克、半夏10克、陈皮6克、竹茹6克、本红花于10克、焦三仙各
10克、花槟榔6克、马尾连10克，保和丸18克（包煎）。嘱服二
剂，并忌生冷甜腻食物。
二诊：1月9日。上药服一剂后身热已退，排出恶臭大便甚
多，连服二剂体温正常，经原医院检查白细胞9．蛐0／立方毫米，唯
觉疲乏，昔少稍腻，蛮滞化而未尽，嘱饮食当慎，以加睬保和丸
调理而安。
本案以食滞郁热为主，病在气分，故应宣郁化滞，使气机宦
畅，则热邪外这而愈。治病应注重宣气机、调升降，使邪气能够
外达，方不在于药多量大。若不注意宣蛹气机，使邪外达，药量
过重，反伤正闭邸，且助邪内陷。
气分之热，均有外达之机，因之治疗气分温病应注意保持气
机通话，便于热郛外达。 、
（七）气热灼凛．病仍不懈．即可渐渐入营。营分属阴，萁气
通心，身热藏甚，心攮不寐，反不甚渴饮，舌绛脉细而数，或斑
点磕隐，时或谵语，皆营热明伤之象。冶之必须清营养阴，。透船
转气。吴鞠通刨清营汤、清宫汤，皆治温热日久入营之证。井佐以
增掖，但磐须注意透热转气。热邪入曹，来路不一，临证问癀，
必详诊细参。
注：热程气分．煎妁胃期，里熟炽艟，迫津外泄。扦为阴液，
汗出热不退即渐渐消灼心阴而要慢慢入营了。热邪八营则以营热
阴伤为主。入夜阴气来复，正气抗邪力强，发热则甚。营热扰心，
心烦不寐、营中热盛，蒸腾营阴上湖，口得滓液之濡润，故并不
甚渴或竟不渴。郁热内迫营血而见斑点隐隐。脒细而数，细为胜
明之亏，数乃热象。
治当清营养胡，以透热转气。“热淫于内，治以成寒，佐以
苦甘”。清营必用犀角之粪，佐以著泄之品，但其热伤了营分之
阴，治应加甘寒养阴增液生津之品，如生地、麦冬、元参养营羽
f133一 ？
而清营热。营阴宦伤。气机不畅。当加甘寒养明增漓之品，卫可
利于气机输转。营热内炽，不能外达，皆因气机之不畅。笔者在
几十年之临床实践中体会到：造成气机不畅，营热不得外选原因
很多，如朗伤太甚，痰湿内咀、痰血内停、腑实内结，食滞中阻，
湿浊内搏等，障碍不际，气机不畅，入营之热外达之路不通，其
热何以外选？治疗时当在情营养阴之中，有针对性地加入相应宣
畅气机药物，排除障碍，开营热外选之路，使已人营之热复遗出
气分而解。这种宣展气机的方法在营分证治疗中即是透热转气。
困营阴大伤，其热不外透者，脉细而数急，舌绛而干瘦，口
唇千焦、便干尿少，津液匮乏，气机不得输转，入营之热无法外
避而解，其在清营之中应加入大队甘寒之品，如生地、麦冬、元
参、石斛、花粉，西洋参等物，以养朗增液，正如王孟英渭=营
阴重伤者，“甘寒濡润。不厌其多。”阴复则热遗神清。甘寒滋
腻之中，可少加宣畅行气之味，防其阴凝之弊。
痰湿内阻者，可见痰涌气粗，舌绰苔腻之象，或体丰湿盛之
^，热易与捏相结而成痰。治宜加入宣气化痰之品，如菖蒲、郁
金之类，热甚则三宝，以清心开窍，此在热闭心包时为多见。
瘀血内停者，气机本不通畅，热邪不得外迭，热与瘀血相台
极易成内陷心包之证，其舌质觜暗，胸腹刺痛，舌里之千，扪之
当湿润，并兼见神昏谵语等证，治之当加入活m通络之药，如红
花、桃仁、赤芍、丹皮等，蘸通气机宣畅，营热即可外迭。
腑实内结，郁热不得外泄，煎灼阴｛葭，腑热上冲，而致热陷
心包者，兼见腑实证。治当清心开窍与道腑泄热持用，心窍开，
心包之热有外选之机，腑气通，心包之热方能外达，此清心开窍，
通腑泄热台以宣展气机，开营热外进之路，共为透热转气之用。
附：署温湿热内陷心包（乙脑）医案
吴××，男15岁，1953年9月7日。发热4～5天，两天来
加重，体温39．7℃，头昏恶心，呕吐项强，神昏谵语，大便巳两
日未通，舌绛苔黄厚，小便短少，两脉沉滑｝l咛数。此署温湿热内
陷心包，予以芳香化湿，赢营开窍泄热之法：佩兰12克（后下），藿香9
克（后下），生石膏24克（先煎），连翘9克．竹叶茹各6克，菖蒲6克，
郁金9克，黄连6克，锃花t5克，半夏12克，六一散12克，紫雪
丹3克，服二制。即刻煎眼一荆，随即送某医院检查，并做雁穿，
诊为乙型脑炎．遂住院观察。当晚又煎服第二剂汤药（医院当对
设给药）。
二诊：191；3年9月8日。今甚大便畅通两次，且色深气臭甚
多，身热已退，神志转清，体温正常，想吃东西，舌质红苔微黄，
脉潞滑，仍未用西药，经检查痊愈，于9时出院。
三诊：19j；3年9月10日。身热已退，‘体温正常，无恶心呕吐，
舌苔已化，浮而璐黄，脉满滑且弱，再以养阴清热兼助消化之法：
北沙参24克，麦门冬9克，连翘9克，元参9克，焦三仙各9克，
鸡内金9克，茅芦根各24克，服i荆，药后已＇馥。
本案为暑湿气营两燔内陷心包。因暑湿阻滞，气机不畅，气
热复炽。热不得外达，遂内逼营血而热陷心包。欲使心包之热外
达，应排出造成气机不畅，热不外选的原因，以橱营热外达之路。
方中以藿番、佩兰芳香宣化龌浊亍中上二焦，六一散通利膀胱，以渗
三焦之湿浊。｛枉花、连粗、竹叶轻请宣泄透热，生石膏清气分无
形之热以外达出表．菖蒲、郁会、半夏涤痰开窍，卫以紫雪清心
开窍。使湿去窍开热达，气机宣畅，大便畅展，营热外达，放热
碱神清。
营热外透，神志渐清。神昏谵语皆热邪扰心的结果，所以神
志转清是营热外达的重要标志；热由营分透到气分，可出现气丹
见证，如壮热、口渴，知饥索食，脉由细数变为洪滑有力等均为
佳象，可按气分证论治；营分证一般舌绛无苔，若出现舌苔，也
是营热外透，胃气惭复之象。
由上述，营分证应具有营热炽盛，热邪灼伤营朗，且有气机
阻栉，入营之热不得外达等三个特点，所以在营分证的治疗中，
应清营热（药应成寒、苦寒如犀角、亢参、黄连等），滋养营阴
（药应甘寒如生地、麦冬、元参、石斛、花粉、西洋参等），逢热转气。与透
热转气药应有针对性．当根据营分证中造成气机不畅，八营之热
不能外达的原因，而选用排除造成气机不畅原因的药物，排除障
碍而宣晨气机，使已入营之热复透出气分而解。作为透热转气用
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药，多为气分药，若兼有瘀血内阻的，也要先选用气分药，佐用
化瘀以遘热转气，才能取得较好的疗效。
如笔者治疗画家王雪涛之温病重证昏迷案，町资借鉴，故录
以备考。
王雷涛，男，80岁，北京市^，画家。因持续尿频、屎急已
两个月，近两周来复感温邪，病情加重，于19 80年z月8日入院。
患善于1977~＇：9月突然出现无痛性全程肉眼血尿，经膀胱镜检查
诊为膀胱癌，1977年11月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频，
两周触发烧39 5℃，五天后体温才开始下降，但咳嗽加剧，痰黄
牯，呼吸不畅，诊断为肺炎，且尿频益甚，排尿困难，以膀胱癌
手术后屎路感染收入院。
有高血压病史二十余年，过去血压经常在ZO（）／100毫米汞柱，
1963；年左手麻木。
人院时，体温37．5℃，脉博84次／分，血压：134／70毫米汞柱，
发育正常，营养中等，神清台作，表浅淋巴结不肿大，肝脾来触
及，前列腺两侧叶增大，中问沟消失，表面光滑。
化验：白细胞4500／立方毫米，中性细胞72％．单核细胞9％，
血红蛋白11．3克蹦，血钠134毫当量／升，血钾3．76毫当量／升，氯
化物588毫克％，血糖1．27毫克“，二氧化炭结合力47容积％，
非蛋白氨46毫克％，赫l检：蛋白（十＋），话（！），自血球50～60
个／高倍视野，红血球2～3个／高倍视野。
心电图提示：间歇性频发性房性早搏，左前半支阻滞，弥漫
性心肌改变。．
x线检查：有慢性支气管炎，伴感染表现。
入院诊断：泌尿系感染，前列腺增生、膀胱癌术后状态，肺
炎、冠心新。
治疗经过：入院后给拭感染治疗，先后用红霉索、白霉素、万古
霉索殛中药清热解毒，但感染未能控制，白细胞增至9；〃400～儿．000／立
方毫米，中性细胞82％，尿检结果也未见改善。病势日重后因神
志不清2月17日邀余往诊。当时因痰中有霉菌，不可用抗生素。
血压高低相差过多，心率150／分，有停跳，决定请中医治。
一诊t 1980年2月21日。神志昏沉，身热不退，咳嗽痰黄，
气喘促急，且形体消瘦．面色黧黑，舌绎干裂中剥，唇焦齿燥，
脉细小沉弦按之不稳，且有停跳。已十几日未进饮食，全靠输血输
液维挣。辨征：患者年届杖朝，下元已损，温热既久，阴液大伤，
痍热内迫，热邪搛八雷分。前所服药物（包括抗生素之类）全属
寒凉，气机被遏，肺之宣降失常，郁热内迫，营阴重伤，致使神
志昏沉，舌绛唇焦咳喘痰鸣，形消脉细，诸证丛起。故以养阴增
液之法求其津回而脉复，用宣气机开痰郁之药而宣畅气机以冀营
热外遗。方用：生白芍15克，天麦冬各6克．沙参z9克，蝇哲6
克，元参15克，前胡6克，黄芩lO克，杏仁10克，黛蛤敬12克
（色），川贝粉：j克t冲），羚羊粉O．5克（冲）。服二荆。
二诊：1080年2月23口上午8时。患者神志清，热退，血压，
脉搏皆正常。病已好转，原方增减。
三诊；1980年2月翻日程。服药后咳喘皆轻i神志苏醒，知
饥索食，脉搏为舯次／分，患者欣喜万分，递吃面汤两碗，蛋羹两
份，西红柿加塘一碗。入夜病情突变，呕吐频作，头昏日眩，血
压上井，阵阵fF出，遂陷昏迷。舌绛中剥，两脉细弦滑数。
辨证；此属食复。一诊神清知饥，营热开始外避，是属佳象。
然久病之体，脾胃俱弱。饮食不慎．过食则食谱于中，阻塞气机、
橐逼生热。呕吐颇作，复伤阴助焚，中焦阻滞，郁热上冲。熏蒸
包络，与痰热相台，内闭心包，蒙蔽清窍，致使病情急转，遵陷
昏迷。舌聱中裂，阴伤重症，再拟甘寒育阴，清心开窍，兼以化
滞和胃，宣展气机。_仍希有透热转气之能。处方为：生地15克，
玄参15克，麦冬lO克，抄参15克，牡蛎30克，石斛10克，菖蒲6
克，杏仁10克，黛蛤散10克，珍珠母20克，焦谷芽20克，竹茹6
克，另加安官牛黄丸半丸，分两次服。服二剂。
四诊：1980年2月26日。药后神志已清，体温正常，血压平
稳，心率不快，薄苔渐布，两目有神，喘咳皆平。此为内窍已开，
营热外透，胃津已回，痰热新除之象，再以前方进退。处方t抄
参15克，玉竹10克，麦冬lO克，石斛10克，远志10克，五味子10
竟．茯苓lO克，黛蛤散lO克，杏仁lO克，鸡内金i0克，服二剂。
五诊：1980年2月28日。舌绎已去，舌薄白苔生、神色好，
二便如常．唯皮肤作瘴。心烦寐难，此乃阴分不足，虎热扰神，
拟复脉汤台黄连阿胶汤加减：自芍L5克，山药lO克，阿胶10克
（烊化），沙参15克，白扁豆lO克，远志10克，海蜇皮10克，马尾
连3克，鸡子黄二枚，搅匀冲。服三剂。药后已能下床活动，饮
食二便正常，x线壹“两肺吸收”，血化验正常，调理数日，痊愈
出院，且恢复工作。
本案属热邪^营，营阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。
故韧以白芍，生地，麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生律，此即
王世雄谓：“阴气枯竭，甘寒濡润，不厌其多”， “因若留得一分
津渡，便有一分生机”，本案在治疗过程中始赞紧紧抓住这一点，
注意“刻刻顾其津液”，以保生机不绝。二诊为食复，阴伤之后又
有痉热内蒙心包，因之治疗除甘寒育阴外，叉加安官牛黄丸，以
开窍醒闭，并加化滞和胃之品。宣畅气机，导营热外选。服后舌
绛有津，薄畜渐布，神转清，均说明营热已外透。两诊虽同一病
人，因造成气机不畅，营热不得外透的原因不同，所以作为透热
转气的用药亦随之而异。营热一旦透转，即按其症辨证地治。
（八）心包者j心之官城也。热盛阴伤、津藏被蒸，煎灼成痰，
最易成热陷心包证。其“舌绛蚌泽”，又见神昏谵语者，即是心包
受病，萁由于手太阴传入者，又称逆传，病在手厥阴也。手厥阴
之病最易传入足厥阴肝经而见萌风之证。
注：心包为心之外围，且有代心行心主抻明之令并代受邪的
作甩，温郓犯心，财心包先受。热陷心包正是在热伤营阴的基础
上叉兼有痰热蒙蔽心包，堵塞心窍。田心窍郁闭，郁热不得外达，
内扰心神，逼心神外越，故神昏谵语，甚则昏愦不语，神昏谵语
是热扰心神的结果．其在温病不同阶段，只要热邪扰心都可见到，
如阳明腑实内结，腑气不通，腑热上冲，熏燕心包，则可有神明
内乱而见神昏谵语，此热并末八管，^营必见舌绛。若神昏谵语
兼见舌绰者，则为热胳心包证�
