赵绍琴+温病浅谈-第6章

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田、辩斑疹、白痦
　　　　斑疹是温病中常见的体征之一，在温病诊断上占有很重受的
地位，通过辨斑疹的色泽、形态、分布及疏密等情况，可以诊断
病情的轻重，邪正之盛衰，同时可以估计痍病的预后，从而提供
治疗依据。
　　　　发斑和出疹在温病中可同时并见，故常称之为斑疹，但二者
形态不同，病机亦异。
　　　　斑形呈大片，不高出皮肤，扪之不碍手，压之不退色，斑出
无一定顺序，以胸腹四肢为多见。
　　　　疹形如粟米，高出皮肤，扪之碍手，压之多退色，疹出有一
定顺序，疹退脱皮。
　　　　斑的形成，由外感温热，阳明受病，内迫于血，灼伤血脉，
迫血妄行，发於肌肉所致。
　　　　疹乃外感风热，太阴受病，内迫于营，血络瘀盟，外发皮肤
所致。
　　　　韫病过程中见￥q斑疹标志着病邪已探八营血。斑疹的出现说
明邪有外选之机，宜见但不宜多见。临床时通过观察斑疹的色泽、
形态、分布等情i冠．以7解邪正的盛衰．病情的轻重。
　　　　斑疹的色泽：红括荣润表示邪气不盛，正气不衰，为鞭证；
色红不深为热毒轻浅｝椽红紫赤为热毒炽盛，色黑则热毒极甚；
光亮为气血未衰I晦碚是气血衰败，预后不良。《千金方*谓斑疹
黑色者，九死一生。
　　斑疹的形态：
　　观察斑瘩以形态格浮与紧束以判蜥疾病的预后。凡松浮｛l互于
皮面，此为热毒外达，是顺证吉象。凡斑疹紧束色深有根．此热
毒瘕结，为逆证凶象。
　　　　斑疹的分布：斑绔分布舶稀琉与稠密可以反映邪毒的轻重。
稀疏髓镧表示热毒轻浅为顺证｝稠密色深融合成片表示热毒深重
为逆证。
　　　　疹出程序：先以头面、耳后，项、胸腹背．四肢．最后手足
心为期。若乍出乍没，不能顺序而出均为逆证。
　　　　斑疹的脉证：温病庶斑疹，是机体病理变化的反映，随着斑
疹遗发，脉舌证上均有不间的表现，因此在辨剐斑疹肘一定要参
考脉舌证的综合分析，有助于判断病情。斑疹透发之前，出现牡
热、烦躁、舌鳞、苔黄、胸中闷满异常者为发斑之征·高热，烦
躁、无汗、目赤流泪、舌绛，苔白，胸闷、咳嗽等均为发疹之兆。
斑疹遗发之后，顺证为脉静身凉，神清热退，身有微汗，外解里
墨
I
　　　　畅，阴阳调和。逆证：高熟不堪者为逆，此属邪气太盛．里热不清，
　　　　阴率亏损，水火不济；神昏肢厥者为逆，此属正不胜邪，邪热内陷
　　　　心包｝脉不静而躁急者为逆，此属里热尤盛，邪迫营血；出而不透，
　　　　大便干结者为逆，此属阳明热毒壅滞；疹出腹泄不止者为逆，此属
　　　　热毒太盛，下迫大肠；疹没体温骤降者为逆，属于正气衰败。
　　　　现概括如下：
　　　　红活荣润者为顺，紫黑晦暗者为逆。
　　　　松浮无根者为顺．紧密有根者为逆。
　　　　稀琉朗润者为顺，稠密成片者为逆。
　　　　脉静身凉者为顺，高热脉急者为逆。
．　　　　神清热退者为顺，神昏肢撅者为逆。
　　　　疹出便调者为顺，腹泻过度者为逆。
　　　　疹出透畅者为顺，乍出乍投者为逆。
　　　　斑疹的治疗辱则：斑宜清化，疹宜透发。陆子贤说：“斑宜情
　　　　化，勿宜提逯；疹宜透发，匆宜补气”。治斑——清气凉血化斑，
　　　　方如化斑场之娄；治疹——凉营透疹，方如银担散之类。去豆豉
　　　　加细生地、丹皮．大青叶倍元蓥。治疗斑疹应酌情加用情热解毒，
　　　　养碍生津之品。热排不宣者可用升降散疏化之。
　　　　治疗斑疹抽禁忌：①忌用辛温药；斑疹的出现是温热邪气内
　　　　窜营血，治疗当以寒凉之品，切忌辛温发汗法，因温热蕴毒而发
　　　　斑疹，若再用辛温则助热伤阴，必导致昏迷，吐衄。②忌用童补
　　　　药：斑疹外透说明邪有外达之机，治疗应因势利导，宣通气机，
　　　　达邪外出。若甘温法补之品，既能阻塞气机，又能助热增火，使
　　　　气血壅滞，热毒内陷而邪永无出路，必致邪陷心包。③忌升提药
　　　　物：温毒蕴热发干营分。阴津太伤，势将内陷心包，发为昏迷。
　　　　若再用升提是火上加油，使气血上并，阴液下竭，造成神明逆乱
　　　　咳呛吐血。吴鞠通在《温瘸条辨》中说：忌葛根，升麻、柴胡、
　　　　羌活、三春柳等升提药物。④忌大泄：温热蕴郁不解发为斑疹，
　　　　此属温毒蕴热，如数日不大便，若腹中无满燥实坚等承气证，且
　　　　斑疹出而不畅，可用轻微通下，以疏调气血，透出邪热为主，切
　　　　忌用苦寒大下，因斑疹外透．需正气鼓舞．若纯用攻泄之睐，可
　　　　伤阳气，阳伤正衰则邪气易内陷入里。⑥忌过用苦寒之品：斑疹
　　　　乃温毒蕴热迫柃营血，温热病刻刻顾其津液最为重要，当滋水制
　　　　火补阴津之不足，若纯甩苦寒，苦有燥性，寒ⅢI壅=醒气机，用之
　　　　尢益，反为害也。
　　　　辨白瘩
　　　　向痦是捏热病的特殊体征。在湿温、暑温、伏暑病中都可见到。
　　　　1．形态形如粟米，高出皮肤，状如水晶，内有淡黄色浆赦。
　　　　一般出现在湿热病一周以后，多见胸膺及上腹部，四肢少见，一
　　　　般说数量不多，数十至数百个，偶有大片出现者，多见于年轻体牡，
　　　　攫热邪盛者，溃后有浆液不多，退后皮肤脱屑，不留斑痕及色素
．　　　　沉着等。
　　　　应注意与水痘鉴别，水痘多见于小儿，承痘大于白瘩几倍。
　　　　水痘多是三代并存，（大、中、小三类，白痞是一片形态一致细晶
　　　　莹小泡，成批出现，一批消退，一批再现。
　　　　2．成因　　湿热之邪留恋气分，湿遏热伏，郁蒸肌肤，连
　　　　成一H。　　　　，
　　　　3．治法本为湿热蕴郁发于肌表，正耶皆盛之象，治之蚍清
　　　　化湿热，疏解卫气，以减湿热郁积，常用逢热化湿，宣畅气机，
　　　　可用慧苡竹叶散，或三仁汤等皆可。饮食禁忌特为重要。
　　　　4．诊断意义湿热病或湿温病中出现白瘩，标明是湿熟邪
　　　　气留恋卫气之间，说明湿热祁气有外出之机．在温热病或暑牲搿殛
　　　　湿．温病中，根据自痞的形态，可辨别湿热病的邪正消长情况。我
　　　　们常见的有：
　　　　（1）正常白唐：以晶莹光亮，颗粒饱满，浆液充足，密而不
　　　　过多，此湿热外选，气血充盛，随着白痞的透发，病者症状如发
　　　　热、胸脘满闷、腹中胀礴，周身鹿楚乏力，皆有减轻之势，预后
　　　　良好，治疗以清化程热，分利三焦，淡渗祛程。
　　　　（2）枯癌：唐出空瘪，内少浆梭，光亮程度不够。这种湿热
　　　　病患者，多为素体薄弱，气阴大伤，痦虽出现而症状不减，身热、
　　　　胸闷，乏力、脘痞不轻，烦躁心烦不去，此为正不胜邪之征。预
　　　　后不良，医者特当拄意。治疗时仍需以清化湿热为主，　　但用药
'
　　　　一46—
要轻，因体质过弱，湿热蕴郁不解，如脉象力弱，面色淡白，舌
白质淡，气短乏力加重时，当考虑中气不足，湿郁不解，酌情路
加益气之品，但不是甘温益气，更不是桂附温阳。是在清化湿热
的基础上，酌加一些益气之味。如三仁沥中加用焦薏米、茯苓皮、
生白术、生山药、謇瓜仁等。若舌红口干渴者加北沙参10克，麦
冬5克，五昧予3克。也可以增加些牛奶、百台粉、藕粉等。
五、辨温病脉象
　　　　诊脉是中医四诊之一，对温病来说，切脉也是温病诊断中不
可缺步的一部分。先父赵文魁的“文魁脉学》里讲的很清楚，脉分
浮、中、按、沉四部，恰好配台温病的卫、气、营、血。三菽之
力候浮脉，六菽之力候中脉，九菽之力侯按脉，十二菠之力候沉
咏。浮中以候功能方面的疾病而按沉则候实质方面疾病。中医诊
断疾病靠脉、舌、色是客观的依据，离开了它，没有办法确诊一
个证或一个病。通过诊脉可以了解病邪的性质，病位的浅深以及
郛正消长等情况。夸提出有关温病的常见脉象。
　　　　1．浮脉是指病邪在卫分，病邢肤浅的意思，用手按至寸
口，以三菽之力即得。菽指绿豆也。
　　　　特点：轻取即得，按之不足。所以在脉经里讲，“举之有余，
按之不足”，意恩是说浮咏的形象是按之不足，而把手轻轻的举起
时，力量明显增强，所以崔氏称它是“如水漂木”，也讲的是按之
不足ifii~之反有余。
　　　　形成：浮咏表示正邪相争，气血充于体表所致，邪来很盛而
正气又足的现象。
　　　　主病：温病主要是邪在卫分，是病从口鼻而入。受风邪，感
塞邪或伤寒病都是皮肤受风或受寒而来主表证。但是检查疾病必
须看兼脉，由于兼脉的币问，所以病机也因之而异。总之浮脉是
病在表位。
　　　　分粪t
　　　　浮数：指温邪经袭卫分，温邪从口鼻吸受而来，正郛交争，
气血充盛于卫廿，由于肺卫蕴热，血行加速，故在浮位又加一个
数脉，治疗时可用辛凉清解的方法，如桑蒲饮、银翘散等。
　　　　浮滑数：浮是邪在表位，或是在卫分，滑脉主痰，李时珍在
《脉学〃里讲；渭则为痰，是阴中之阳脉，是说痰．湿、水、饮一
类皆属阴邪，而是有余有形的疾病，故又称阳。我们诊断痰饮类
的疾病都扶滑来定。滑数相见就说明是痰热一类有形的疾病了。
浮滑数并见是称它为在卫丹内有痰热，或温邪在卫分又兼有痰热。
治疗时除治卫分之温热邪气外还要加上冶热的药物。
　　　　浮滑细教：在浮滑数的基础上又加了一个细脉，在诊断时就
完全不同。细为血少阴伤，叶天士说：细为脏阴之亏，数乃营液
之耗，这两个脉加进来，说明这个温病目前是以阴伤为主．这个
数脉虽然也是热，但是阴伤律少是主l矍的，单用清法是不可以的，
必须首先考虑阴伤，在治疗阴不足的基础上，再行清热。也就是
说过种阴伤的温病当以激阴为主，兼以清热。若是错误的把细数
看成是浮紧而用辛温解表，就大错而特错了。
　　　　浮滑细数阃有促象：这是在前条基础上，一种是有痰熟郁结，
必须参考舌象。再一种就是误用泄三F之品，中气受戕，痰热不藏。
又有可能是心气不足，应参舌证仔细考虑。
　　　　2．洪脉是指温邪在气分的脉象，一般说是气卦热，主阳
明宴热之证。
　　　　特点：指脉搏的形态是来盛去衰，如波涛汹涌。脉形如勾，
表示来有力而去力弱，洪脉是比较宽大而力量差，尤其是去衰要
体会清楚。
　　　　形成：洪脉多在中取，正好是气分的脉象，是正邪剧争，气
分热盛，热邪鼓动气血，气血涌于体表，内热外选之象。
　　　　主病：多见于肺胃气分热盛，所以有大热、大渴、汗出、脉
象洪数。在伤寒认为是白虎汤证。在温病也是阳明气分热盛之象，
原则以白虑为主，根据具体情况，若阴分已伤当考虑阴津的不足，
酌当加入甘寒育阴之品；若属中气渐衰可酌加益气；若大便秘结，
舌黄根厚，腹中满胀可酌加通腑之曲；若肺气不宣可l舢八宣肃肺
气之品。总之洪脉足阳明气分之热脉，但要懂得，热的后面有气
虚与不足，洪脉是来盛去衰（不是纯宴证），千万小心。
　　　　分类：
　　　　洪大而数：是阳明热盛之极，洪是阳明热蒙，大是中气不足
之象。是洪宴的反面，是说明洪数的热象之外，叉有中陌不足之
象，移时就可以产生洪濡而虚了。此时不可以单纯想用白虎，可
能当考虑补正，切需注意。
　　　　洪宴而数：是温热邪气侵入足阳明胃彝，胃为多气多墒之腑，
正气充盛，正邪交争剧烈，热邪蒸腾拎外，气血涌于体表，故见
弥洪实而数＋蕴热迫血加速跳动数实有力，正气尚足，故高热、
汗出、口渴．当用大清气热的方法，方如白虎汤。若时问较长，
正气削减，则赫象即出现虚软或濡软而力弱．症状必见气短乏力。
就要考虑正虚。　　　　、
　　　　洪滑而芤：此脉是洪滑有力发展而来的，由于阳明气热未解，
脉象仍见洪滑．由于邪热耗损津气，气津大伤，所以脉象逐渐转
成芤象。芤脉电是濡软而中间空洞的样子，意思是说洪大而滑的
脉，接上去是脉体虽大而有空虚之感。治疗当清泄气热，兼以朴
益中气，方如白虎加人参汤。
　　　　3．濡脉是代表湿邪的脉，也是属于气不足的脉，因为湿阻
气机，气机行动不畅很像气虚。车脉是在按中始能体会清楚，故
代表按部的脉象。
　　　　特点：李时珍认为孺脉“即耍字”，也是软弱的形态。吴鞠通
在“温病条辨》中说，桶脉是按之模糊不精，是指脉彤边缘似宽，
其力柔软，比一般脉形宽而边缘不太清楚。确实是轾取相得，按
2似不明显。但是必须从轻取下按，从按再回到轻取，始能体会，
濡脉之柔软，似边缘不清楚。不像洪脉、滑脉等边缘很清楚。李
时珍说似“帛在水中”，也是“看之似宽大，而按之不清楚”的
意思。
　　　　形成：本脉代表湿阻的脉蒙，靛邪重浊粘腻，阻滞气机，湿
邪困蛆，气血循行受阻，诊之似濡软缓迟，翩船然行动不利，湿
恋难解之貌。再有气虚之人，中气不足患者，脉象也能出现濡脉，
此是中气虚弱，脉道充盈不够，脉搏鼓础无力所致。
　　　　主病：多见于湿邪阻遏气机之病人，尤其是湿韫病，在湿重
的病人，主要见濡脉。再有久病或老人中气不足的患者也可见到。
　　　　分类：　　　　’
　　　　濡软且缓：是湿温病湿重拎热者，湿邢偏胜，气机阻遏较重，
气血因湿阻行动不利，故脉形是濡软。湿为阴邪，湿主寒类，故
脉缓慢耐力弱。病^必乏力胸闷气短，舌白瞢腻滑润，冶之当着
重在湿。
　　　　濡软而按之略数：濡软是脉形较宽，鞍是无力，均属湿阻之
象。为什么按之嚣数，这种病人，是湿邪虽中阻，而内热仍重，
故在按沉的阶段明显看出内热的景象。多见于湿热并重。在舌诊
时一定看出白腻苔的基础上，舌质是偏红或正红。所以说：舌苔
主功能，脉的浮中也主功能。舌质主实质，脉的按沉部位也主实
质。治之可先以藿朴夏苓宣化涅浊再行清利。
　　　　潞滑而沉取弦数：襦滑脉一定主提疲。因孺是摄脉。滑主疲
疾。沉取弦数说明本病内有郁热，固弦脉主郁，而数乃热象。沉
脉主里，沉为血分实质，所以说内蕴郁热。舌必白腻厚而舌质红，
甚则舌质干，苔糙老。治之可用三仁汤加竹叶、滑石、生甘草等。
　　　　襦轼缓而按j！无力：濡敦缓明显湿阻过甚之象，母按之祝取
无力，这全说明是湿阻较重而正气不足，治之当观察舌、色及症
状等，可考虑气分不足方面。但是切不可过于甘温补中，困本病
属于温病，如过寒可暂用温阳，如正气衰可能酌情少佐益气，防
其温热过炽，不利于病也。
　　　　4．沉脉是指部位而言，是病入血分的象征，鼠卫气营血
看是温病最后阶段，也是比较沉重的阶段，此时当用加减复脉汤
或三甲复脉汤。
　　　　特点：文献记载：如绵裹砂，内刚外柔，如石授水，必极其
底。沉是浮中按沉最后的一阶段，必颓重按始得，轻按没有。
　　　　形成：沉脉形成的原因，多为气滞血瘀，血液循环过差，或里
有实邪阻滞。正气不足，脉搏鼓动无力。
　　　　主病；沉脉主里证，陈坚积聚，舡遏气机；水饿停冒，或寒
饮不化；根据兼脉定其虚变或寮滞。沉而有力主里蛮，沉而无力
丰里虚。
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