赵绍琴+温病浅谈-第7章
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饮不化；根据兼脉定其虚变或寮滞。沉而有力主里蛮，沉而无力
丰里虚。
一
一 ．
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分类：
沉实有力，两美独盛
沉涩有力，按之带弦
瘀血内阻，气机不调。
沉细弦渭：沉则主里
属血虚，痰郁赤土不和。
阳明腑实内结，肝胆郁热遏阻。
气机郁结，肝郁血虚，两胁刺痛。或
细为血虚，弦乃郁象，滑则为痰。病
沉迟且涩：血少精伤，寒湿不化，病已日久。寒湿气滞，陈
瘟症瘕．当需韫寒化瘀通络之法。 ‘
祝涩无力：均是正虚寒阻，气血不足，无力推动邪气，气滞
寒凝，阻滞不行。须温寒益气，甚则桂附薹辛以温通为先，缓则
益肾温补命火。 ．
祝脉多见于中整气弱，或脂肪过多，肥胖之体。或中虚水饮
停留，水湿不化之症，或属暴怒之下，气分郁闭等。若是血瘀，
寒湿久凝等，皆当温通为主，也不可以过度热补，防其不j曼i。
5．缓脉是指脉搏往来缓慢，心率亦缓，但没有停跳。
特点：正常人的脉象是缓濡调和带有滑象，脉来往有神。病
理性的缓脉是缓慢有不足之感。虽然也是脉跳一息不足四至半，
但跳动较弱，速率较慢，近似迟脉。
形成：缓脉的形成，都是气机受阻，’脉道气血运行不利，一
方面是湿阻气机，如显温之缓脉。另一方面多是正虚，脾胃虚弱，
气血生化能力不足，气血两亏，脉搏鼓动无力。
主病：湿邪阻滞气机，湿郁不宣，寒湿遏阻，正气不复。如
湿温、寒湿、水饮、血蔷不化等，或虚人挟逗，或湿邪阻邋，脾胃
运化无能，久则成寒湿症等。
分类：
缓而滑满有神：正常之脉，表示气血调和，中气未伤，脾胃
运化功能正常。
缓而沉弱无力：祝则主里，弱乃气血虚衰，缓脉是正气不足
或湿阻中J；ff，均是正虚湿遏，气血虚衰之证，当温养之。
缓滑沉迟：这是正虚，温鄱阻遏，下元不足，命门火衰，且
有寒痰。治当温阳益火化其寒瘿方法。
缓濡而沉取霹滑似急t缓濡肯定为湿邪阻j昌气机，沉脉主里，
滑似急说明在内部尚有热象。正好是湿温病，热伏于内，湿阻拎
中，缓为气受湿阻，参考舌证，定萁病之阶段。再予治疗。
缓弱无力：此属中虚气弱，脾胃运化不足，当益气补中方法。
6．弦脉是形容脉来弦直晡长，如张弓越之象，多是郁症。
特点：脉搏挺然直下，左右弹人手，如按琴瑟之弦状。结合
兼脉决定是郁、【Il虚，肝旺、疼痛病等。脉学说“单弦为恢，双
弦主郁”。
形成：凡屑郁结，血虚血脉失养，肝旺火升，恼怒之后等，
全能看出是弦脉。
土病：弦为肝脉。弦脉多为气郇之征。肝胆抑郁多为弦脉。
弦主疼痛，单弦主饮邪，双弦为肝郁。停饮停水也出现弦脉。
分类：
弦精细数：此脉多是弦则为郁，精脉主痰，细为血少，数乃
热象，是血虚肝郁，内有痰热，治疗当用清痰热，养血舒郁为主。
弦细瑾旆：弦细是血虚阴伤之象，缓脉多湿，蒲为湿郁气分
不足。这是湿温病，湿邪留恋气分，湿邪内阻，气机郁滞不畅，
纳缓是湿稚与郁热结台。这种脉象在湿温病中是常见的。
弦劲而数：这种脉象，多见于血虚阴伤，肝阳过亢，老年动
脉硬化，高血压血管硬化症都出现这种脉。
弦劲搏指：是形容脉搏跳动有力，此肝经热炽，肝风内动，
多是高血雎、动脉硬化。治疗当凉肝熄风方法。
弦滑数：一般病中是痰热内蕴，在温病中也是痰热蕴郁之象，
必须急治，最易蒙蔽清窍，导致神昏谵语。
7．精脉指脉搏往来搏动，如珠走盘。李时珍认为，滑脉是
阴中之阳，是朗类而又是有形之品。主痰、食、积滞之疾，凡是
痰病脉象多滑。
特点：精脉主痰，义主食积，凡妇人妊娠脉形多滑。所谓阴
中阳，如痰饮之疫是水温痰液，故婀之阴。因为水湿、痰积全是
有形之体，故叉称阳。妇人怀孕本属朋粪，因胎儿是有形之体i
故叉称阳。
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形成：凡实邪过盛，故脉形往来流利，如珠走盘。周为气吏
血涌．往来流和l战脉形为滑。妇人妊娠也是气珈过盛的表现。
主病：多见痰热邪实之证，正常人和孕妇亦见啡滑。
分类：
濡滑而数：湿热交蒸，痰热内蕴，孺为湿邪，滑脉主痰，数
乃热象。所以称它是痰湿蕴热，互阻不化，暑湿蕴热挟有痰浊之
象。治之当阻清化湿热兼利痰浊。湿温腐见此脉时，是湿热佩盛，
挟有痰浊中阻，防其痰蒙清窍。
弦滑而数：弦脉主椰，措则属痰，数脉热象也。在内科见本
脉多是疲热且郁，或是索体痰湿较盛，又有肝经郁火，故头痛胁
痛，咳嗽捩粘等证。 ’
’滑弦细数；滑是痰浊，弦脉是郁，细为血少阴不足，数脉是
热邪。总之，是血虚肝郁痰i旱中阻，多是肝阴不足，痰热内蕴之
象。治之以清肝热、化疲浊之法。
六、辨温病常见症状 。
在温病的发生发展过程中，困感受邪气的性质不同，各千阶
段的病理变化不同，故产生多种多样的临床症状，有的近似，有
时难以分清，但病因病机有异。可是病圈病机近似，而临床所见
的症状又两样．脉、舌、色、证反映出来的症状也不一样。因此
鉴别温病及辨证用药非常不易，其中尤以辨发热、恶寒、头痛、
汗出、口渴、呕吐、神昏、大小便、惊抽、厥逆等更是重要。
（一）发热
发热是温病中最常见的症状，也是各种温病所必有的，投有
发热就不可能称之…为温病，在中医讲发热，不但指客观指标的体
温升高，也包括患者的主观感觉。
导致发热的原因很多，主要是感受温热邪气所引起，在卫、
气，营、血各阶段体温全有不同程度的升高。到了温病后期，亦
可因机体车身蚋阴阳失调引起发热。下面就具体情况讨论发热的
形成机理，以及对它的辨证。
l_发热的机理为了更清楚地理解病理性发热的产生，必须
了解生理体温是如何维持的。人体在正常生理状态下，体温是恒
定的，从不表现艘热，主要是阴阳处于平衡状态。陌气的温煦，
阴液的制约，水火相济，阴阳平衡，肺卫司开合，三焦利水道，
故体温恒定。
人体各脏腑，各组织器官一定靠阳气的温煦，使之不寒，同
时又要有阴液的襦养，以制约阳气，使之温而不热，阴阳处于动
态平衡之中，从而维持正常的生理功能。
对于这种阴阳平衡的调节，卫气发挥着重要作用。《内经*
说：“卫气者，所以温分肉，肥睦理，充皮肤，司开台者也”。卫气
对阴阳的调节，=E要是通过司开合作用实现的，当体内热多，汗
孔开泄，散发多余的热量，当阳气不足时，汗孔闭合，保护用气
不敢外散，从阿维持体温的恒定。
发热时产生就是机体的阴阳平衡破坏，阴阳失和所致。《素
问·阴阳应象大论》说：“阳盛则熟，明盛划寒”。发热的产生即是
阳气偏盛的结果。导致阳盛发热的原固有以下几个方面：
（1）外感温热邪气，从口鼻驶受而来，热邪部久，蕴以化
热，正邪相争，功能亢奋，阳热过盛，故发热口干渴，脉浮数或
滑数。
（2）矾寒裴袁，袁气闭遏，卫阳被郁，开台失司，阳部而赛
热重，络脒失和敞周身关节瘗痛。
。（3）阴液亏损，水少火升，阳无所制，册虚则阳亢，亢目q化
火热生，故口千渴心烦，脉象急数。舌红、津少，必当养阴滋掖
为主。
（4）邪热炽盛，温乃热邪，热则灼阴，阳盛鹏必亏损，阴不
足也助邪热生，邪热与津液不足，故发热难J丑速平。
（5）痰热化火，温邪必伤阴液，阴伤则阳热亢，紊体痰盛，
外热一陷，里络就闭，轻则高热神不清，重则神昏诂语，皆属痰
热蒙蔽，治之必以开窍清热方法。
（6）积滞腑实，温热蕴于气分，气热阴灌过伤，槽粕积滞互
阻，形成腑实，腑热上蒸则神昏话语，舌必垢黄且厚，刊用承气
汤加昧。
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从l临床分析，温病的发热有虐宴之分．实证，火热、有余之
发热，多在温病的初中阶段．必伴有体温升高，这正是气足驱邪
的表现。但是也必须看到发热毕竟是病理过程，会消耗人体正气，
损伤津蘸，有时甚致导入不良后果。
虚热多见f温病后期，邪气已退或邪少虚多，余邪留于阴分。
由于阴津大伤，阴虚不能制阳而阳气偏亢产生的发热。这种热不
一定都有体温升高，既使有体温升高，也多表现低热，或低热挣
续时间较长。当然，也有时虚证之中忽又反复，或又引起其它慢
性病的发生等也可以见到阴虚而阳热炽盛的虚实挟杂证，治疗上
就应当仔细辨证分析与用药，否则就可转成坏病o
2．发热的辨证在温病的过程中，由于感受邪气的性质不
同，包括了传染性疾病硬感染性疾病等，根据病邪的侵犯部位不同，
在不同的病理阶置，即出现不同的热型，鉴别这些热型的性质对
温病的辨证有很重要的意义。但是并非是辨证的唯一标志，要结
合全身情况综合分析，方能做出正确的判断。
（1）发热怨寒：是温病初期邪在卫分的特征性表现。
特点：发热与恶寒能同时存在，一般说发热较重而微怨寒。
恶寒的时间蛹，这种恶寒是由于温邢热郁于内而起，热郁于内，
肺气不宣，卫分不舒故感恶寒，《内经·病机十九条》中所说寒傈如
丧神守者皆属于热。温邪的身热恶寒必舌红、口干，脉象以数为
主。且咽红喉咙痛，这是热邪，治疗必以清解法。
痛机：温热邪气侵袭卫分，肺主卫主皮毛，故恶寒发热，卫
气都滞不能泄越故外热，卫气抗邪不能温养肌肤则恶寒。温病的
发热恶寒与外感风邪或皮毛受寒邪之发热恶寒根本不同，故治疗
亦异也。
（2）寒热往来：是邪在少阳的表现，是枢机不利，当调解疏化。
特点：恶寒和发热交替出现，发热时不恶寒，恶幕时不发热．
似有定时。
、病机；温热邪气，郁于少阳，正邪交争，枢机不利。这是指
正邪交争于枢机之间．导致气机升降出入失调。正邪互不相容，
阳盛则发热，阳郁则恶寒。往往热郁于内无路外达，邪气闭遏，
不能通达于外。从脉看来多是弦数，舌红口干，小便赤红等。
‘3）壮热：为高烧气分热盛之貌。
特点：所谓壮热者，一指邪盛，二指热度高。病人主观感觉
恶热身烧不恶寒，用体温计量之在39℃左右。
病机，温热邪气入于气分，正盛邪宴，正邪剧争，人体功能
活动亢奋所致。
（4）日啸潮热：为阳明腑实证的热型。
特点：日晡属申时，相当于下午3至5点，每到此时热度升
高，像海水涨潮一样，自定时，故称之为日浦潮热。当然也不局
暾于此。 。
（5）身热不扬：这是湿邪困阻的一种热型，湿温是这样，还
有其它的疾病也是这样，应当细致地分析。
特点：①体温虽高39℃左右，而患者自己感觉并不明显，试
体温表是明显高烧｝②体温虽然3g℃左右＋韧扪之皮肤不太热，
甚敦手脚发凉，久扪之则灼摊｝③病人主观感觉寒热不请；④患
者明显感觉乏力，很似气虚之人。
病机：湿热之邪，郁蒸于气分．热蕴湿中．不能外扬，必然
反映发热。湿为朋邪，水为寒类，寒则凝遏，故发热又受湿邪阻
遏，所以身热不扬。
（6）身热夜甚：昼为阳，夜为阴。白天属阳敖一般发热多在
昼日，夜为阴，敲病在阴分时发热则在夜问。
特点：凡夜间发热，必在阴分，所谓之身热夜甚，是说明白
天也发热，而夜间明显增高，这种热型，表示病在阴分、血分。
是属于阴方面的疾病，所以发烧在夜问，中医的术语就叫“身热
夜甚”。
病机：身热使甚的病机有两种解释：④温热邪气，入于营分，
损伤营阴，夜间属阴，自然之阴可助人体的之阴，阴得阻助，抗
邪有力，正邪相争，故夜间发热较重。@卫气昼行于阳，夜间行
于阴，热郁则热自内发故发热，夜间叉属阴分，故夜间明显热熏。
（7）夜热早凉：这类热型是见于温病后期。
特点：是夜间发热而早上热退。这种热退不是汗出热退，发
热时热度也不高。
病机：温病后朔，目｛液不足，京邪伏留阴分，夜间阳八于阴．
体内的朋不制阳则发热。白天阳出于阴，体内的阴阳尚能维持平
衡，故不发热。固本病不是发烧汗出退热的表病。吴鞠通《温病
条辨〃说：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤主之”o
（8）低热：是温病后期的一种热型，它表示温邪伤阴过度，册
不足哉有低热．或病温之后．体力过度消耗，慢性病叉渐复发，或
早已痊愈之结核病等复发。
特点：体温不超过38度，或体温不高而病人自觉发热，手足
心发热或五心烦热，发热的时间比较长。
病机：可能有以下几种情况：①温病后期，肝臂阴虚，余耶
留恋不去。邪少虚多，邪热奉不是太重，而正气已衰。正邪相争．
故虽有发热但并不高。②邪气已去，阴液耗损，阴虚删阳亢．阴
阳不能平衡，故能引起发热。因为手足心属阴，手少阴心经通过
手心，足少阴肾经起于足心，故阴虚发热时，尤以手足心发热为
明显。⑧温病后期，肺胃律伤，余邪留恋，一时阴气采复，总有
低热或手足心发热的感觉。④常常在临床时看到，温病初愈，身
热又作，脉象细数，找不到其它原因，是慢性疾病因体质一时性
低弱，而旧病复发，如结核病、肿瘤等。
总之，温病中常见的热型，归纳起来是，卫气证的发热，类
型虽然不同，但总的原因都是外邪侵入机体，由于正气驱邪外出
产生出来的保护性的反应，性质多是实证。营血证的发热，既有
邪盛正虚的宴，又有邪少虚多的不足，若体骚正虚之人，低境不
遇，应多方面考虑。
（二）汗出
I．汗出异常的机理首先应当讲清汗液的形成，汗液属于五
液之一，是律液所化生。中医谓：“阳加于阴谓之汗”。这也说明汗
是阳气蒸化律液，出于体表而形成。 ．
健康人出汗，是排泄废物，新陈代酣，水液分泌，散发热量，
以调节体温。但病理性出扦，既可伤阳气，叉能伤津液，所以在
临床上，尤其是温病中特别注意汗之有无，汗之多少，扦之性状，
根据出汗情况以判断病情，预测转归。
2、汗出异常的辨证 ，
（1）无汗：
@风热郁于卫分：其特点为无汗与发热恶寒同时并见，但舌
红口干，苔白津少。病机为风热侵于卫分，卫阳被郁，开合失司。
但温为阳邪属热．热邪上蒸有时头额也可能出些汗。这是热汗，
非其它的汗出。
②营阴不足，热灼津伤：其特点为温邪热灼津液，津不足必
口千得，津液大伤蛐q新八营血，阴伤津亏故皮肤灼热无汗，脉渐
钿数，舌红尖绛。病机为温邪深入营血，营阴被劫，无液以作其
扦，当增液顾阴。
（／2）有汗：
①时有汗出：多见于湿热病人或暑湿患者，有时
