郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第103章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
砸阉吹簦拌槁ジ本褪翘旎ǚ郏案鞯确荨薄！吧掀呶叮斓罚律肝ⅲ诰手兄沃保龀缮⒓亮耍鞍滓头酱缲啊保冒酌滋酪淮蔚鞣环酱缲埃蛭庑┮┐蠖嗍际侵参镆也夤遘呱ⅲ环酱缲拔遘呱ⅲ笤际�5~6克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在6克或者6克多一点，一次就吃这么多，一天吃三次，“小便利，止后服”，小便通了就行了。泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用，象甘逐呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些药在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等，大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀？真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水呢，主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较平和，重点是利尿，或者它们治疗阳虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证完全不一样，牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇，下面有396条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，两太阴是指的什么呢？足太阴脾脏和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢，因为张仲景说“胸上有寒”，我以前曾经说过，古代没有“痰”这个词，如果出现“痰”了，出现饮他有时候就用“寒”字来代替，所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀，手太阴肺和足太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴的一种表现，饮邪不化，阳不摄阴，治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。我们学到这，就使我们联想起过去我们所讲过的内容，那个吴茱萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，唉呀，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎，我们在少阴病篇324条提到，若膈上有寒饮，膈上也是胸中呀，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三个适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应证之一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎沫，只是说到干呕，但是它明确说“膈上有寒饮”，有寒饮也很可能出现吐涎沫，这就给我们提供了一个什么问题呢？就是见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢，还是由于胃寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故，这也就给我们治疗流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，你是用吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系，“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容，下面我们不一定能够讲完，所以我想我们这节课就到这里。
我们下节课呢，上课的时候把差后病篇讲完，把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结，今天的课就到这里，谢谢大家！
第70讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证治总结
东汉末年，著名医学家张仲景勤学务实、博采众方，系统总结汉代以前的医学成就，结合自己的医疗实践，写出了《伤寒杂病论》一书。该书容理于法、方、药、理一体，奠定了中医辨证论治的理论基础，被后世誉为方书之祖。张仲景也被尊称为医圣。唐宗以后，《伤寒杂病论》又分为《伤寒论》、《金匮要略》两部书。
上次课讲到了伤寒论讲义的最后一篇，辨阴阳易差后劳复病证并治，这篇的内容还没讲完，我们把剩下的讲完后再给这篇做小结，还剩下的两个条文一个是397条伤寒解后积、累、少、气，气郁欲吐者，用竹叶石膏汤。这条描述了一个外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形、气两伤。为何余热未尽？因余热所在位置是根据气郁欲吐的证状来的，这是余热在卫，卫气失和而出现胃气上逆的临床表现，那么这种病人在临床上我们观察到的是：不仅有气郁欲吐的症状，而且有气郁不正或者根本没食欲，不闻荤腥，他们讨厌闻油腻的味道，即使炒菜的味道也讨厌。这正是余热在卫，胃气上逆的表现。为什么形气两伤？这里所说的积、累、少、气这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、若不禁风、正气不足的病人形象的呈现在面前，所以是形伤。
何为气伤呢？因为少气，上气不接下气，动则气上不来，这是气伤的表现，在《伤寒论》中，有少气和短气，短气是有形邪气所致，使心中气机无力，在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证状，当水热邪气相接的部位偏高的时候，出现胸痛、短气、烦燥、胸中懊恼。这里的短气是指实证，是有形邪气阻止气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像上面讲的栀子炙汤实用证的时候提到：那是无形邪热留绕胸膈、孕育心胸，轻者见到心烦不宁，重则反复颠倒，心中懊恼，如果火热伤气而渐渐少气者，那么就用栀子甘草炙汤轻宣郁热兼于理气。那里的少气是为热伤气所造成的，是用甘草来补气，在这里提到的积、累、少、气，也是用热病耗伤了人体的真气，、因此这个证候它的基本病机就是余热未尽，形、气两伤。有的也说是气、阴两伤或气、津两伤，或气液两伤，这些说法都可以，不过用形气两伤来描述这种积、累、少、气的若不禁风似乎更准确。治疗用竹叶石膏汤，清余热，益气阴。竹叶石膏汤由竹叶、石膏、半夏、麦冬、甘草、人参、粳米组成。它的药物组成与白虎加人参的组成是同一类方，白虎加人参汤是知母与石膏相配伍，而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶，竹叶与石膏相配伍清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶与石膏相配伍，清热力量较弱，但它有清津除烦的效果，这是一组药。人参、粳米、甘草是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气、生津的作用，不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。还有一处不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏有和胃降逆、除烦止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这个方整个寒凉的个性比白虎加人参汤强，而又有兼于和胃降逆止呕的作用。所以于竹叶石膏汤经常用于热病后期，形、气两伤，而余热在胃，胃气不和的证状，这是热病后期需善后的一个良方，伤寒病后期也在用，温病后期也在用，尤其是温病后期经常用到。
差后病辨的最后一条是398条，《伤寒论》原方是398条，112方。病人脉欲绝而日暮非凡的病人心颤仍强于骨，脾、胃气上若，不能消补，固守非凡，形骨则郁。一个热性病的病人脉欲绝而日暮非凡指：到了傍晚有轻度心烦或轻度烦热。这是为何？主要是由于病人大病初愈、心颤。《伤寒论》最后一条强调了病后应节饮食的重要性，这在临床上有非常重要的应用性。如一个腹泄病人，补太过，结果造成慢性肠炎。
桂枝汤里四个药都来至于食疗。如服药后喝稀粥，特别注意饮食禁忌，体现了保卫气的精神。最后一条说病后节饮食、慎起居，也是体现了保卫气的精神。
最后，医家说保卫气，存津液是贯穿《伤寒论》至始至终的一个精神，一个至则，一个原则，这就是强调了保护人体正气的重要性。
病后存在的问题：
1、首先存在阴阳易的问题
2、剩下饮食劳复的问题，这是临床上能常见的。具体处理并不限于枳实栀子炙汤，而应根据病的具体情况而观其脉证，随证治制。
3、防劳复的问题在差后篇没提到，在后世医家有许多关于防劳复的论述，而且为防劳复是这些复发病证中最重的，甚至有时候可以导致生命的危险。
这些在学习后世著作的时候应当引起注意，遗留下来的这些问题比如说病后又出现发热，张仲景提出来一个治解郁烦的一个好的适用方法：就是诊脉，脉明显浮，就用发汗的方法，用桂枝汤；脉明显沉实有力的，用泻下的方法，用大柴胡汤；脉既不浮又不沉的，这个范围较为广泛，通用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热极好的一个方剂，它治疗往来寒热、头痛发热、偶尔发热、发潮热、差后复发热。小柴胡汤在临床上经常用于解热，解热时要注意柴胡的量，可用到15克以上，疏肝时柴胡可用10克，升阳时柴胡可用5…6克，甚至3克即可。至于病后遗留下来的一些水热邪气，留滞下焦，出现了腰以下水肿的，伤寒论提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是一个泄下逐水的方剂，应当注意和十枣汤、大陷胸丸相鉴别，遗留下来寒饮的问题如396条里所提到的大病差后洗脱不了了，胸上有寒当以丸药温之，用理中丸。这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气、留滞胸中隔上的问题，在这里用理在丸主要是温两太阴、温脾阳、温肺、化寒饮。对于吐咸沫、喜唾，归纳前面所讲内容，吴茱萸汤可用于治疗干呕、吐咸沫；四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮，胸中膈上有寒饮也可见吐咸沫、大量清晰唾液。因此，当见到一个大量吐清晰唾液病人时，根据伤寒论的治疗思路，进一步区别：是脾阳不足、寒饮内生用理中丸；是胃中寒胜、寒饮上逆或者肝胃两寒、寒饮不化用吴茱萸；脾肾两虚或者心肾阳虚为主或脾肾两虚、饮邪不化、胸中膈上有寒饮，用四逆汤。至于病后形、气两伤，余热未尽用竹叶石膏汤。
病后节饮食、慎起居，这是应当在病后的护理上应特别注意、重视。这样才能减少病后复发，使病人尽快完全康复。
总结：《伤寒论》以六经分症为纲领，把错综复杂的外感病分为六大类：首先是太阳病，因为《伤寒论》作者张仲景认为布于体表的阳气是由太阳所疏布，所以体表的阳气被寒邪所伤，而发生的浅表证候叫做太阳病。太阳病涉及到表证；太阳经脉气血不利的症候；涉及到膀胱府的症候。从太阳表证来讲，风寒邪气伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，温煦肌表的功能、调节汗功开合、预防外界的功能可能失调，因此在临床症候上出现两大类：
一类：汗风只开不合的，有汗的，叫中风证
二类：汗风只关而不开的，无汗的，叫伤寒证
由于中风本身症候有汗出，汗出伤营，所以称作太阳中风表虚证；而伤寒症候没有汗出，不存在营阴外泄的问题，所以称作太阳中风表实证。表虚、表实是相对而言，并不是说太阳中风表虚证就是虚证，所以在治疗上它仍然是以祛邪为主，不是以补正为主。治疗太阳中风表虚主的药方可用桂枝汤；治疗太阳中风表实证用麻黄汤。随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌，加减应用举例；麻黄汤的其他病证，麻黄汤的禁忌证，加减应用举例，这大部分内容是太阳表证。在这部分的主要内容里，太阳病有汗的用桂枝汤，禁用麻黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可在临床上有出现中间状态的情况：如病人无汗，但寒邪避表，可寒邪并不重，病程加长，营卫之气不足，这时用桂枝汤不能发越在表的寒邪，用麻黄汤又怕发汗太过更伤营卫之气，这时张仲景把两方合用。这就是在太阳表证里谈到的三个小汗方：桂麻葛半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤，这三个方在临床上虽用得并不多，但合方治疗疑难病症这种思路值得学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方，而是今方与后世十方相混合、两个今方或者三个以上的今方相混用，这些思路都来于《伤寒论》，他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、血结行经无力时就可出现膀胱府证。太阳府证是由于气化不力、血热互结的称作太阳蓄水证；太阳蓄水证膀胱气化无力，排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化无力、津液不能疏布上承，出现口渴、消渴，可以饮水；膀胱气化无力、下焦气机雍恶，出现少腹无力，同时兼有脉浮、脉浮数、身微弱的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下焦无力、水邪上逆，可以阻止中焦气机而渐渐下平；水邪上逆是胃失和降，可渐渴欲饮水，水遇则吐，张仲景称作水逆。这在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两洁。而对太阳府证的血分症是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热失重而且急，瘀血刚刚形成，症状见：少腹积结清如黄，用桃核承气汤，泻热为主兼于化瘀。如果血热郁结、瘀血重而瘀血病史比较急，热血已经收敛，临床症状见到了清热如黄或发黄、少腹硬、满，用滴胆汤来破血逐瘀；如果瘀热互结，热虽有但热较轻微，瘀血虽成形但瘀血病史较和缓，症状见有热、少腹满，用滴胆丸，化瘀缓消。滴胆丸在《伤寒论》中可看作是消法的代表方。当太阳病失治、误治后，临床症状产生了新的变化，这个新的症状又不能用六经证名来命名的，通叫做辨证。而张仲景把辨证中因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种辨证叫做怪病。辨证也好，怪病也好，或寒、或热、或虚、或实、或在脏、或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证、治反和逆、随证治制”。这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在方字表述上最
