郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第104章
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复杂。张仲景提出“观其脉证、治反和逆、随证治制”。这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在方字表述上最集中的体现。
太阳病篇随后列了或热、或寒、或虚、或实种种辨证、辨证治疗。这个辨证内容有许多方是在治疗杂病中经常遇到，如：桂枝甘草汤常用于治疗心阳虚的新方新药，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加暑气龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤，这些常常用于精神观能证。而辨证属于津阳不足的，治疗脾虚的方如：厚姜半草参汤、小陷胸汤；厚姜半草参汤治疗腹涨、满；小陷胸汤治疗腹痛、心悸而烦；这在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂竹甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤较为不常用，但治疗肾阳虚而阳虚水泛的真武汤就非常常用；治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗慢性结代、心悸，更是中医治疗心律失常的一个最古老的方剂，而且疗效颇佳。至于太阳病篇的辨证内容也是临床经常用到的，应当很好的掌握应用。
形如阳明，从阳明病的角度来看，它可分为两大类：
一类：邪偏于浅表的，称作阳明热证，前世医家把它叫做阳明经证。这里的经证也罢，热证也罢，主要是指卫热弥漫的白虎汤证和卫热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。当然在伤寒论的原文中，阳明的热证来源、阳明经脉有热；误下以后造成阳明经脉有热，误下以后的221条，首先出现了余热留绕胸膈的栀子炙汤证是后世医家把阳明经热误下，余热留绕胸膈出现心烦、心中懊恼，但头汗出，继而不欲食的症候叫阳明热证的第一个症候，是热在胸膈。
二类：尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的辨证，但是因为阳明经脉形于头面、胸腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以把热在上焦的症候说成是阳明热证也没什么大的错误。上焦有热用栀子炙汤清宣郁热；中焦有热用白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人参。所以在讲白虎加人参汤时，用了较多时间分析身大热、汗大出的问题，特别是口大渴、脉洪大的问题。除此之外还有热盛耗气、气不固表、大汗出、腠理开泄、经不起外来风寒的摧袭而渐渐失势。误风或微有风寒的趋向，治疗用白虎加人参汤，抵寒折热、益气生津。而白虎加人参汤在今天来看，无论是治外感热病的病程中还是治疗杂病都有很多使用机会。阳明经热误下之后伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证。这就是阳明病篇热结证热偏于下焦的一个症候。它的临床表现有心烦不宁、小便不利、有渴可以饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿。所以阳明热症上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清理法，为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供的思路、方法、方药是值得特别学习的。
阳明炙热、阳明糟粕相结以后形成了阳明实证。就阳明实证来说，阳明俯实证是主要的，构成阳明俯实证的基本证候特点有两类：
一类：全身独热、内盛的症候
一类：腑部实证的临床表现。
这两种证候同时具有才可以把它诊断为阳明俯实证，如果只有第一类证候，只能用清法，只能看作阳明热证而不能看作是阳明俯实证；如果只有第二类证候，只有腑部的实证表现，没有全身独热盛证候，那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满实证。当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能把它叫做阳明病。只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候、腑部的实证表现，两组证候叠加而形成的，这就便于选择在什么情况下用调味承气汤、小承气汤、大承气汤。如果独热内盛证为主，可用调味承气汤，重在泻热；如果以腑部的实证表现为主，可用小承气汤，重在通腑、导致；如果两者都重，用大承气汤，即泻热又通腑。 阳明实证还涉及到体热证，体热证是由于卫阳抗盛、体阴不足、脾不能把津液还荣胃肠道。医家把它叫作脾不能为胃行其津液，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，这就叫脾约。治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便，所以用小承气汤为底方，二仁一勺小承气，这是个润肠通便方。在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗时或用了发汗、利尿等等药伤了津液，导致津亏。这时大便干结，阻结于肛门，排不出来所以叫津亏便结证。张仲景采取了密兼方来导便、通便或用猪胆汁来灌肠。导便法和灌肠法在世界上最早应用，有文字记载的应当属《伤寒论》。
阳明实证在上面谈到的俯实证也罢、脾约证也罢、津亏便结也罢，病都在气分，阳明俯实证也有病在血分的，是由于阳明经热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明气血证，由于瘀血久留、瘀血不生、新生失养、它有喜望。注意他的精神证状，应当和太阳虚血证的如黄、发黄的精神证状相区别。由于血热互结、大便虽然干燥、其色必黑，反郁结。黑提示了有瘀血；反郁结毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用滴胆方而治疗，但临床上应根据病人的全身情况来决定，不一不定用滴胆汤。因为这像一个上消化道慢性出血的病人，有时可以需用凉血、止血、润便的方药治疗，这是应当注意的。
至于阳明的辨证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不得泻，出现小便不利、热不得越，则出现但头汗出、身无汗、其经而缓、湿热互结于体内，阻恶气机，影响肝胆疏泄；或者迫使身质本色外漏而显发黄，这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热大于湿，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证出现时，这应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄证。一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药连续用、同时用，效果较好。可当湿热未退、黄胆未退、而中气又有不足时，该用栀子百脾汤，清热利湿、退黄，又兼有保护中气；而湿热发黄的病程中，又有感冒、而治疗湿热发黄又不能间断时，改用麻黄连药赤小豆汤，清热、利湿、退黄兼于解表。
阳明病的主要内容差不多就这些，少阳病从病来说，他涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦，少阳的阳气虽然比较弱小，不抗不烈，但是对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏精之，向火主决断，它对人体情绪的调节、心情的调节；它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道、气化的场所、能量代谢的场所，它对太阳阳气的疏布，有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过三焦膀胱者，腠理毫毛气液。因此，足少阳胆经、足少阳胆腑经虽然在人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，他的功能确是作用于全身的。如果说太阳主表，阳明主里的话，少阳既不主表，也不主里。但和主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作少阳主半表半里。所谓半表半里就是不表不里、非表非里，但它决不是一半表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界，所以如果理解不好半表半里，就干脆理解成少阳疏，少阳疏经的畅达，能使人体的五脏六腑的气机畅达，表里内外的气机畅达，足少阳胆经的经别和心胆相连，这就沟通了心胆相连的联系。正因为如此，少阳病常兼有太阳不和、阳明不和、太阴不和、精神神志不宁。在一般情况下，如果只是轻微兼证，用小柴胡汤就行，如果兼证特别明显，就需加减，所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤，和解少阳兼于解表；大柴胡汤和解少阳兼于清里，配合甘草干姜汤，就是柴胡甘草干姜汤。柴胡甘草干姜汤温补太阴，但这个方里有生津止渴的天花粉，而柴胡加龙牡汤，针对少阳不和、心胆不宁，出现胸闷、烦的证候。这几个加减方涉及到太阳、阳明、太阴，心主神志功能，这正体现了少阳病。作为一个疏机，它表里内外的影响范围非常广泛的，所以少阳病有四大物点：
1． 经腑同病
2． 容易气、容易化腑
3． 容易兼夹太阳阳明、太阴不和的特点
4． 容易化痰、生饮、生水的特点
这是在治疗少阳病的过程中都应当特别注意的。
在少阳病的后面有附上一个热络血水证，其实热络血水证不是少阳病。如：妇女在月经期、或月经刚断这个外感可以是太阳病，也可以是阳明病。血室空虚，血气趁虚内入血室，化热和水相结，由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切关系，一旦瘀热介入胞宫，它就反馈性的影响了肝、胆疏泄的失调。影响肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛，如：结胸状，并且出现瘀热上绕、肝不藏魂。张仲景用刺期门穴的方法来泄肝经瘀热。如果血热介于胞宫，影响少阳精气不力的，就可能出现了寒热交错。如略状的临床表现，张仲景用小柴胡汤，小柴胡汤可以治疗发热，又可治疗热入血室的寒热交错如略状。
小柴胡汤治疗发热总结：
往来寒热、头痛发热、呕吐发热、发潮热、产后复发热，还有热入血室的寒热交错如略状。热入血室的寒热交错如略状治疗需在小柴胡汤加活血化瘀药如：丹皮、赤芍、茜草等等，这样才有较好的疗效。因小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方，既然病入血分，所以一定要加入血分药。至于太阳病非常清楚，它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、增加混乱的症候，这是它的主要症候。治疗用四逆倍，包括理中汤、附子理中汤、四逆汤等，来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要牲：自立不渴、大便稀溏，太阳经脉受邪出现腹满、实、痛或者大实痛，治疗用桂枝加芍药汤，疏通经脉、和力缓积。如果太阳经气血失和，进一步发展成气滞血瘀，就用桂枝加大黄汤，疏通经脉、和力缓积、兼于化瘀止痛。如果气血两虚、腹部经脉失养出现腹中肌疼痛，用小陷中汤，温中补虚、和理缓急。而小陷中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药为基础，虚的加饴糖，实的加大黄。所以要学习这三张方治疗腹满、痛的临实用。这三个方治疗的症候不在脾脏而在脾经，要区别开来。
关于少阴病，病变的部位涉及到心、肾，从总体情况来看，它是以心、肾、阴阳具衰而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的症状。心为五脏六腑之大主，肾为元阴、元阳之根本。所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇，是少阴病。这应当说较为严重了。因为心主火，肾主水，而肾中又内藏元阴、元阳，所以就少阴本症、少阴藏症来说，它就可以出现寒化和热化两大类。当少阴、阳虚而阴盛时，外邪从阴化寒出现少阳寒化症。少阳寒化症主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证、阴盛格阳的通脉四逆汤证、阴盛赛阳的白通汤证、阳虚水泛的真武汤证、阳虚身痛的附子汤证。在讲义上把胃寒具吐的吴茱萸汤证；肾气虚、关门不固、脾、气、肾不能摄血，而出现下利滑脱、大便浓血的桃化汤证，都属于少阴寒化症中。但是这两个方证不是典型的少阴寒化汤证，像吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证；而桃化汤证勉强可以说是肾气虚、脾阳虚的症候，属少阴寒化证。当然桃化汤证适应证有大便浓血，但在厥阴病篇的白中风汤中有大便浓血，应当注意这两个方的区别。当素体少阴阴虚而阳抗，外邪易从阳化热而出现少阴的热化症。少阴热化症的一个症候是：肾水虚于下、心火抗于上，出现心中烦不得卧，治疗用黄连暗消汤。黄连暗消汤也是温病后常用的一个方，有滋阴清热、泻南胡北的作用。当少阴阴虚阳抗、外邪从阳化热、热于水结，这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证。猪苓汤证的适应证可以是由阳明经热误下而来，也可以是由少阴热化而来。形成阴虚水热互结证以后，它的临床表现：一组是小便不利；一组是可以饮水；一组是心烦不得眠。这是它的三大组证，既然有水邪，而水邪是逆流横溢的、无处不到的、变动不羁的。所以水邪犯胃可以有咳嗽、呕吐、侵噬肠道有下利。当然对猪苓汤适应证来说，特别是由阳明来的又含有热，如脉浮、身热，治疗用猪苓汤，郁阴、清热、利水。应当特别注意的是：真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用，又都是特别常用的三个方，应当注意区别这三个方的适应证，对于少阴病来说，还涉及到太、少两感证；涉及到少阴兼阳明里实的证候；也涉及到少阴咽痛证。这些症候在临床上都可以遇到，注意区别。
六经病的最后一经病是厥阴病，关于厥阴病，厥者尽也、极也。单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点，或者阴寒邪气盛到极点，物极必反，穷则思变。所以病到厥阴、阳气衰到极点时，也许死亡。也许像厥阴上为被阴寒邪气热到极点时，上火可能就会暴发，阳气难复，就有可能由阴转阳。所以厥阴病篇它的症候是或寒、或热、或虚、或实、或寒热错杂、或厥热尽退、或死、或自缢。变化多端、错综复杂，具有两极转化的反应。
总之，厥阴病两极转化的这种特点应当掌握。在厥阴病篇提到的一些方也是较好用的，如治疗湿热下注、下利的白头翁汤；治疗血气寒结的当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜汤；治疗肝、胃两寒、浊阴上逆的吴茱萸汤；治疗回厥、久利的乌梅丸；偶尔发热小柴胡主之，这些都较常用。
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