郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第14章
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桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。一个典型的太阳伤寒表实证，应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，不能够用辛、甘、温的桂枝汤。从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它达不到发汗的目的，达不到发汗的效果，不仅达不到发汗的效果，特别是它有芍药这个药，酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。
所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了，导致了不汗出而烦躁同，仲景才写上这么一条“常需识此，勿令误也”，你要牢牢地记住，千万不要发生错误。
这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。
不过话又说回来，如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先解表的话，我们还不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热。要首先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证。
如果表证是发热无汗的，脉是弱的，脉是浮弱的，而不是脉浮紧，那也不能够贸然使用麻黄汤，这刚才我们都谈到了。
桂枝汤使用禁忌证的第二点，是原文的第17条，“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”
酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，这才称得上是酒客。那么酒客病是一个什么概念？注家有两种认识，一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风；另外一种认识，酒客病就是一种病，是因为过度饮酒所造成的。这两种认识，它的临床表现是怎么回事？按照第一种认识，就是长期的、大量的饮酒的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，你不能单独的给他用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，辛味的，甘味的，温性的。甘可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，我们也要先解表，解表用桂枝汤的时候，有人就主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药，比方有人主张加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳椇子，这是一个南方药，有醒脾的作用。这是对酒客病的第一种认识。
第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所造成的证候。这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的体质。湿热内盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热。你看喝酒的人喝完酒身上能不热吗？全身血管扩张，烘热，一阵一阵的烦热，然后汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一热就出汗。所以你要和他们比酒的话，你看到他一边喝酒一边出汗，那你就别和这种人比，他一边就把酒精代谢掉了，从汗里头出去了。喝酒的人湿热内盛，喝完酒头痛，血管扩张啊，就找你看病了，身上酸懒，他说大夫我头痛，你就写个病历头痛，身上酸懒疼痛，周身酸楚不适。你发烧吗？他说我热，喝完酒当然热了，脸也热，身上也热。那你在病历上就写一个身热。你有汗吗？有汗，喝完酒当然出汗了，写个汗出；你怕冷吗？出完汗了，汗孔开着，一吹空调肯定冷吗，你再写个怕冷。你看看如果你抛开这个病人，看你写的这个病历，头痛、周身酸楚、发热、汗出、怕冷，多么像一个太阳中风证啊。
所以这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，阻遏营卫气血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是他明显有长期饮酒的历史，伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中阻，湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉像，而是脉滑而数。脉滑主有痰湿，脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸脘痞闷、饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中阻、湿热内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳中风证去治疗，而应当清热利湿，调和中州。如果误用桂枝汤，还是我们刚才那句话，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热，所以得之则呕。湿热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。它底下做了一个解释，“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人，我这里说的喝酒不是偶尔喝酒的人，常常喝酒的人，一般都是湿热中阻，凡是湿热中阻的人都不喜欢吃甜食。为什么呢？因为甜味的饮食可以增加体内的湿，吃完了他不舒服。这是桂枝汤禁忌证的第二点。实际上这一条是以酒客病为例，来提示湿热内盛的人禁用桂枝汤。
桂枝汤使用禁忌的第三点，也就是我们下面提到的第19条。“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”一个人呕吐能吐出脓血，那么他必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话，他再呕吐也吐不出脓血来，所以这是有内痈的病人。内痈是怎么形成的，体内毒热内盛，腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。毒热内盛，这个病人会不会发热？毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的病灶，当然会发热。毒热内盛，毒热逼近津液外越，会有汗出，有发热，有汗出，也会有头痛，也会有周身的酸懒，一发烧，病人就会有头痛，就会有周身的酸懒，你看看，这些症状也很类似于太阳表证。所以毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热，汗出，头痛，周身酸懒，类似于太阳中风证，它也是一个太阳类证，在这种情况下，一定要禁用桂枝汤。它是毒热内盛造成的这些证候，还有舌红，口渴这些里热盛的表现，大便秘结，小便短赤这些里热证的表现，可以鉴别。应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，而不能够用桂枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油。
我们综合17条、19条，提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。所以《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，它说：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃，阴盛以亡”是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。
因此我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。我们临床上，桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。
上面我们谈到了桂枝汤的使用禁忌证。桂枝汤的适应证是讲它可用，桂枝汤的禁忌证是讲它不可用。
同样在《伤寒论》中也谈到了桂枝汤的加减应用，底下的兼证就是桂枝汤的加减应用。
我们加减应用先看第一张方子，讲义的第21页，第14条，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
我想我们同学过去读《伤寒论》的时候，按照传统的读法，应当是读为项背强｛shushu｝，而且这个字呢是没有勾，把这个字写成没勾的字，把它读｛shushu｝，这是怎么来的，它对不对？
应当说在汉字里，不存在没有勾的这个字。大家看经、史、子、集的各个门类的文献，从来没有出现过没勾的这个字。把它读｛shu｝是怎么来的呢？主要是成无已在写《注解伤寒论》的时候，他引用了《说文解字》中的一段话，《说文解字》有这样一个字，类似于“几”，他写的是篆字，这个字读｛shu｝，《说文解字》说“短尾鸟也。”是个短尾巴的鸟，然后成无已就根据《说文解字》这个说法加以附会了，他说这个短尾巴的鸟，并不是指品种，而是小鸟羽毛未丰。小鸟羽毛未丰，鸟有什么特性啊，鸟总是想飞的，所以它要练习飞，练习飞呢，就摇着翅膀，晃着脖子，他说，太阳病颈项拘紧不舒服的这个人总是愿意晃着脖子，就像那羽毛未丰的小鸟，练习飞又飞不起来的那种，展着翅膀，晃着脖子的那种样子，所以成无已就用来解释这个字。
到了清代有一个医学家姓程的，说有勾的是“几”，没有勾的是“shu”。从这个医家说完这句话之后，一直到今天，我们在写《金匮要略》里的“身体强几几然”和《伤寒论》的“项背强几几”，都把勾给去掉了。过去出版社都是用铅字来排版，没有这个字啊，就把几字的勾拿小刀去掉了，然后排字。现在在电脑里造这个字也很难。实际上汉字没有这个字，这个字读｛shu｝，改成楷书，它也是有勾的，因为尽管它是短尾巴鸟，它也有尾巴。
在《说文解字》里，这个字“∩”读什么啊？这就是茶几的“几”，改成楷书以后呢，茶几的“几”也是有勾的。所以清代的那位程先生，说没有勾的是“shu”字，是不对的。我刚才说过，不管尾巴长尾巴短，都还是有尾巴的，要改成楷书呢，它也应当是有勾的，所以几也有勾，它也有勾，只是在汉字中，这个｛shu｝字没有当作一个单独的字存在，它只是作为一个字的部件，没有作为一个单独的字来存在。因此这句话的“项背强几几”，这个字应当写作什么呢？应当写成有勾的这个“几”字。你怎么知道的啊？我亲自看了赵开美的《翻刻宋版伤寒论》。《翻刻宋版伤寒论》是模拟的宋版原貌，每页几行，每行几个字，每个字的字形特征，他都是照着原样临摹的，那个字就是明明有勾的，是有勾的字。《金匮要略》的“身体强几几然”也是有勾的。所以这个字应当改成有勾的这个“几”字。这是我们先正字形，而不应当出现没勾的、在汉字里不存在的这个字。这是正字形，然后我们就要正字音了，它不应当读｛shushu｝，不应当做短尾巴鸟来讲，因为这个字是通假字，通什么呢？通“掔掔”。这两个字在古代读｛jinjin｝，我们今天读它是｛qianqian｝，一声之转，读｛jinjin｝，它和这个“紧”字读音是一样的。
你凭什么说“几几”通“掔掔”呢？我们的依据主要是《说文解字》。
《说文解字》引用了《诗经》的一句话，“赤舄（xi）几几”，这句话是在《说文解字》的一处引的，在另一处引这句话的时候它就写成“赤舄掔掔”。在同一本书城，引用《诗经》的同一句话，一处写成“几几”，一处写成“掔掔”。这个“舄”是什么呢？复底鞋，就是那个双层底的鞋，是贵族的鞋，那个鞋的前面有一个装饰品，拿个带子系上，在我们舞台上可能还看得到这种东西。红色的复层底的鞋前面系的那个装饰品，是系的非常紧的，也就是说有一处《说文解字》在引《诗经》的话写成“几几”，另一处引《诗经》的同一句话写成“掔掔”，所以我们说“几几”通“掔掔”。
既然相通的话，我们这里就要读项背强掔掔。如果我们把这两个字改成今天的“紧”字的话，就是项背拘紧不柔和，这不是一个非常通俗的话嘛？所以按照成无已的注解，再加上清代那位程先生的注解，把勾去掉弄得这个字简直是谁都不懂，所以我们正本清源，给它恢复原来的样子，就是写成“几几”，读“紧紧”。
“项背强几几”就是项背部肌肉拘紧不柔和，项背部肌肉拘紧、疼痛、不柔和的一种感觉。所以在《金匮要略》的“身体强几几然”就是全身的肌肉都紧张，都拘紧不柔和。
太阳病本身有头项强痛，头痛、后项部拘紧不柔和，“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和，这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛。什么样的邪气使项背部的肌肉拘紧呢？寒邪。如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的，所以他用了个“反”。就是说和通常见到的寒邪不一样，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风。当风则恶，无风则缓，是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上只用桂枝汤的话，只能解肌袪风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根。
这就是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的，这是它的治法。
葛根这味药在这张方子里有三个作用。
第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量。我们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大，所以要想用桂枝汤发汗，必须喝热粥盖被子来助药力。现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，我们就不用再喝热粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。
葛根的第二个作用是疏通经脉，袪除经脉中的邪气，葛根这个药，它的地面部分就是葛藤，可以爬得很远，它是藤本植物。我们一看到藤本植物，我们就想到人体的经络，所有的藤本植物几乎都有疏通经络的作用。一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到疏通经络的效果。
有一天我在家，有一个西医搞营养的大夫上我家玩，我正在那儿咂核桃吃，他说郝老师这个核桃有什么作用？我信口一说，补脑益肾。他说你凭什么说它是补脑啊？我说你看看表面多像大脑啊，所以它就补脑。他说你凭什么说它是益肾呢？我说你看砸开以后成两半，这边一块像左肾，这边一块像右肾，所以它补肾。我本来是说着玩的，他就觉得这更可笑了，他说你们中医的理论就这样吗。我说就这样，你说它有什么功效？他说这个它的营养成分是含有大量的脑磷脂和卵磷脂。我说卵磷脂和脑磷脂是干什么用的？他说是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物质。我说那它有什么作用？对啊，补脑益肾。可是我们西医大夫通过很复杂的实验和研究才得出的一个结论，你们中医大夫怎么一看外观就知道啊？我说这就是大自然的造化，外观的雷同和内存的素质就有相关联的地方。那天他正好带着他儿子，我说这孩子，一看就是你的孩子，不用做DNA的检测，他长得像啊，这就是大自然的造化。所以我们一旦看到这类的藤本植物，那么我们就会想到就有疏通经络的作用。
就此又想到了另外一个事情，1996年，我们学校派我去韩国暻圆大学做交换教授，学校同时还给我派一个翻译。翻译比我大十岁，我站着讲课，他也站起来，我坐下，他也坐下。我特别不好意思。翻译比咱小一点，有时候就心安理得，比我大十岁，我的老前辈，是不好意思。我们在那里合作了
