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第23章

郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第23章

小说: 郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606 字数: 每页3500字

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概是3枚吧,“石膏如鸡子大”。
     我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大,有的大的鸡蛋有60克左右,汉代没有杂交鸡,鸡蛋都是那小小的笨蛋,苯鸡的蛋,土鸡的蛋,在台湾叫土鸡,在我们大陆叫笨鸡,笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小,一个也就30克左右,所以这里的石膏用的量并不大,那么大一块儿石膏,也就是三四十克吧,分三次来吃,那一次就10克左右,石膏用的量不多,麻黄的量远远大于石膏的量,所以它是以寒邪闭郁肌表为主,寒大于热,加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄,启闭发汗;轻用石膏,兼清里热,这是它的特点,治疗不汗出而烦躁。
     我们看大青龙汤方后这段话,“上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,内诸药,去滓,取微似汗。”即使这样大剂量的麻黄,也还是要求“取微似汗”,是发汗的一个基本要求。“汗出多者,温粉扑之。”如果出的汗太多的话,用温粉扑在身上止汗。
     温粉是什么东西?首先我们谈“粉”是什么东西。
     西汉刘熙有一本书叫《释名》,他怎么解释这个粉字呢?“粉,分也,研米使分散也”。这个粉字,本身就是米字多了一个分字,本身就是米字多了一个分字,就是把米研散了,分开了,这就叫粉,这就是粉字的意义。所以明朝的梅膺祚,著有一个《字汇》,他说,“粉,米细末”。但是我研究《伤寒论》文字的时候,我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代的著作,引后人的字书、工具书,那是不行的,你不能说《伤寒论》里的字怎么讲,我去查《新华字典》,那绝对是不准确的。所以我们,你看我过去引过《说文》,就是《说文解字》,是东汉许慎的,我引过《方言》,《方言》是西汉杨雄的,我这里引《释名》,是西汉刘熙的,都是引汉代或以前的字书,来解释张仲景的东西,不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字汇》,虽然解释得很好,“粉,米细末”,这是明代梅膺祚的《字汇》,但是我不以它为据,我以西汉刘熙的《释名》为依据,所以这个粉字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说的,《说文解字》是东汉许慎的,他说“粉,所以傅面者也。”他写完这句话之后,我们确实感到了莫名其妙,“傅”和“敷”是一个意思,就是外敷的“敷”。粉,用之来敷面,往脸上抹,很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注,“小俆曰古敷面亦用米粉”,这就清楚了用的是米粉。古代没有什么化妆品,为了漂亮拿米面往脸上抹,我们看完许慎的这句话,很容易这么理解,接着段玉裁引了小俆,就是宋朝初年的俆铉校《说文》,俆锴作传中的俆锴,叫小俆,段玉裁引的是小俆的话,说古敷面亦用米粉,这是小俆的话,段玉裁接着说了,“许所云面者”,许慎所说的面,“凡外曰面”,这我们就明白了,许慎说的敷面不是指的敷脸,面是指体表,就是说古代有这样的习惯,用米粉抹在体表起爽身止汗的作用,有这样的习惯,那么还有没有书证呢?有,《后汉书》和《三国志》都有“华佗传”,“华佗传”就有这样的话,说“体有不适”,身体有不舒服的时候,“起作一禽之戏”,华佗不是倡导“五禽戏”吗,身体不舒服,起作一禽之戏,“怡而汗出”,心情非常轻松的,非常愉快的出了汗,“因以着粉”,然后呢在他的身上抹一点米面,起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别的,就是米粉,后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢?炒热的米粉。你想想,这是一个寒邪闭表,阳郁化热的证候,用了辛温发汗的药以后,出了大量的汗,你这时候怕出汗太多,古代又没有输液的技术,出汗太多,或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊,那个时候怎么办呢,得止汗呢,汗出不止,古人就想到了用炒热的米粉敷在体表,把汗孔一堵,起到爽身止汗的作用,这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉,冰凉的米粉,本来是寒邪闭表,刚出了一身的热汗,冰凉的米粉一抹,冰凉的米粉就把余寒给闭住了,所以他用炒热的米粉,想的非常周到。
     接着往下看,“一服汗者,停后服”,只要吃了一次药就出了汗了,后面一定不要再吃了,“若复服”,如果要再吃的话,“汗多亡阳”,出汗太多就会亡阳,《伤寒论》的“亡”字就是伤的意思,和我们现在所说的在中医基础中学的“亡阳”的含义不一样。《伤寒论》中的“亡”,就是失的意思,亡羊补牢,就是把羊给丢了,这个亡阳,阳气的阳,就是指阳气的丢失,阳气的损失。所以阳气损伤以后,“遂虚”“恶风”,是表阳不足,温煦失司的表现。“烦躁不得眠”不是热扰心神所造成的,而是真阳虚衰,弱阳和盛阴勉强相争,争而不胜的一种表现。严格的说,这里的烦躁指的是肢体躁动不宁,这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争,因为人体的阳气虚了之后,阴寒自然就盛,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,它战胜不阴寒邪气,争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的那个休克前期的躁动,我们在座的有的在临床上干了好多年,休克前期,血压下降,人就会躁动不安,像肝昏迷早期的躁动,像肺心脑病昏迷的躁动,像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动,多属于阴盛则躁的范畴,甚至发展到撮空理线,循衣摸床。你问他在找什么,他不自知,不能回答你的问话。
     大青龙汤适应证的本证,是阳郁化热,郁热扰心,因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动,他知道,而这种情况是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么这么躁动,他不知道。他也不知道心烦,就是一种躁动。所以后人说,“阴盛则躁,阳胜则烦”,这里的阴和阳都是指的邪气,阳盛,阳热盛就烦。大青龙汤就是这样,阳热内盛,郁热扰心,因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了,阴寒邪气盛了,正邪相争,正不胜邪的时候,出现了这种肢体躁动不宁而不自知,这两种情况在临床上必须鉴别清楚。
     大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子,在临床上应用的时候,一定要得汗后止服,如果说出了一次汗,发现烧退了一点,过了一段时间以后呢,又出现了发热、烦躁,即使这样,你也不要再用。如果再用,就会有不良的后果。
     不良的后果是什么?
     我们休息以后接着讲。
     
     
     
 
 第17讲 伤寒兼证(2)
     大家好,我们上课。
     我们上次课的最后,谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方子,一旦吃了第一次以后,如果已经出了汗了,即使病情有轻度的反复也不要再用。
     我们学校有一位老前辈,在好些年前就跟我说,你是讲《伤寒论》的,在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候,一定要提醒大家只要出了一次汗了,就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。他的一个远房亲戚,发烧、身痛、胸闷、烦躁,请他去看病,他觉得这是一个典型的大青龙汤证,就开了一会大青龙汤,而且特别告诉他,吃完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病,下午,因为那时候个体行医总是要出诊嘛,出诊回来以后,路过那个亲戚的家门口,看到那个亲戚坐着藤椅,在房子外面乘凉,说你怎么样啊,烧退了没有?他说你了你的药真好,出了一大身汗,现在胸也不怎么闷了,心也不那么烦了,好像也不怎么发烧了,你放心吧。他说,那你就不要再吃第二次了,说我已经把药渣倒掉了,这是正午的事,到了半夜的时候,这个医生听到了急促的敲门声,把他吵醒了。开门一看,是那个病人的妻子,那个病人的妻子非常的惊慌,说你快去看看吧。怎么回事啊?他到了晚上又有点发烧,又有点心烦,特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着这个药方到镇上去抓药,我到那个药店抓药,那个药店的人说,你瞧,这不是上午王先生的方子,已经抓了吗,王先生只说一付,没有他的签字,那我不能给你抓药。那时候,药店是对病人负责,没有医生的签字,就不能再给它抓药,不像现在,想办法让你多抓。后来她没有办法,托一个亲戚走后门,到另外一个药店抓了一付药,回去煮上吃,吃完了就没有想到大汗淋漓不止,到现在手脚也凉了,眼睛也不睁了,话也不能说了,快去看看。我们这位年轻的大夫,心里知道大事不好。那个时候大概是30年代,输液的技术传入中国没多久,他自己还不会,他自己的一个朋友是学西医的,会输液,赶快把那个朋友半夜又把他叫起来,两人一起带着输液瓶子,到病人家里。到那里一看,脉也摸不到了,然后输液,血管也全瘪了,亡阴脱水啊,血压下降啊,流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开,那个时候也不知道静脉血管切开这个技术,病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我,真正的是大青龙汤证,吃了一次,出了汗了,即使病情有所反复,也不要再用大青龙汤。
     有一年夏天,北京太热,我就到外地一个非常凉快的地方,就是我们北京今年夏天都说是桑拿天的时候,我就是在那个地方,晚上还得盖被子,非常的凉快。那个地方在建桥,修桥就挖一个桥基,桥基挖得很深很大。没想到一下雨,桥基下灌满了水,工地管理不严,暑假小学生放假,好多孩子就在工地上玩,下了雨路特别滑,一个小孩就滑到坑里了,滑到坑里就给淹死了。所以那些修桥的工人,纷纷潜水捞这个孩子,其中有一个年轻的工人多次潜水,他潜水技术好,最终把这个孩子的尸体捞上来了。没想到这个工人到了夜里,就寒战,上牙咬下牙,全身颤慄,几个工人摁都摁不住,摁得那个床就颤,是他们给我说的,随后就烦躁,就发烧、烦躁,赶快送到县医院,送到县医院的时候,他都把胸抓破了。到县医院以后,县医院又不知道是怎么回事,这已经是后半夜的时候了,怎么来这么一个病人呢?年轻的工人都没有更多的文化,心里都有一种非常害怕的感觉,说白天的时候淹死一个小弟弟,这恐怕是小弟弟嫌路上寂寞,一定要拉大哥哥走,就给医生这么说,这些医生呢也给弄得很紧张,怎么这么烦躁,就给他输液,一输液他就拔掉、喊叫,就是这么一个状况。我就住在医院旁边的招待所里,那医院的院长和我很熟,也就是凌晨三点了,他把我叫起来,说北京来的大夫,你经历多、见得广,你看看是怎么回事。这时候发烧是40度左右,脉搏非常快,你摸脉他身上还在哆嗦,他们又给我复述了白天的情况,我心里觉得,这可能是一个大叶性肺炎的早期,这是一个典型的大青龙汤证,身上一点儿汗也没有,高热、胸闷、烦躁“不汗出而烦躁,大青龙汤主之。”那是我用麻黄最多的一次,30克,好不容易逮住了这么一个症状,为什么不怕他出汗太多呀,他在医院里头,可以输液呀,你怕什么?我也不用准备炒热的米粉。我说你们现在准备输液啊,我给他弄这个方子。麻黄30克,桂枝10克,其它药都是一般的量,石膏20克,很快熬好了药,熬了20多分钟吧,就给他喝上,我在旁边看他喝药,喝完药就拿热水来喝,因为那个药水很苦嘛,热水喝完了大半杯,脑袋就就开始冒汗,随后大汗淋漓,所以你看大青龙汤方后,它说没说温覆?“取微似汗,汗出多者,温粉扑之。”说没有说温覆,没有说,不用盖被子,汗就出来了。所以说经方用之得当,效如桴鼓,就是像鼓锤打一下就有声,覆杯而愈,杯子还没有扣下,汗就出来了,就不烦了,就能够躺在那儿了。我给那西医大夫说,赶快输液,马上扎上就输液了。这就安静下来了,接着输液,接着用抗菌素,这个肺炎要继续发展下去的话,肯定有肺实变的体征,就这样及时的治疗,截断了病程,这个人住了五、六天院就出院了。最后什么也没有诊断,如果不及时治疗的话,发展就肯定是大叶性肺炎,就是这样截断了病程。我们今天真正遇到这种症候的时候,你就可以用大青龙汤来治疗,并不是那么特别令人害怕的。
     我们现在接着看38条的后半条,我们刚才讲的是38条的前半条,讲了大青龙汤的临床应用。后半条,“脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”脉微,微我们已经提到了,“微者,薄也。”因为阳气虚,鼓动无力,脉搏搏动的幅度很弱,幅度很小,所以摸起来脉非常薄,就是我们上次提到的,轻轻摸的时候摸不到,稍稍的用力一按,把血管摁瘪了,它没有力量搏动,还是摸不着,所以这种微脉,在浮和沉之间仔细去琢磨,能够微微的摸到一点搏动。
     有一次,我在东直门医院急诊室,一个病人血压偏低,有休克的倾向,所以我就让实习的同学随时观察他的脉搏,我们有一个同学,不知道出去干什么去了,回来匆匆忙忙的一摸,没摸到,往下一按,还没有,他就大喊“老师!没脉了!”那个家属就“腾”的一下站起来,我也一下子就站起来了,没脉就没有血压了吗,我到跟前一摸,还是有。我说你在仔细摸。所以,这微脉,轻轻的一摸,摸不到就着急,一着急,往下一摁还是摸不到,对年轻的孩子指学生,对急躁的大夫来说,会说这没有脉了,会喊出这样的话了。微脉就是这样子摸,在浮和沉之间仔细去琢磨它,用劲多了,把血管摁住了,他也摸不到,用力轻了,没有那么大的力量,脉搏没有那么大的搏动力量,还是摸不着,这是阳虚的一种表现。所以古人说“微者,薄也。”脉既微且弱,是真阳虚衰。汗出是阳不摄阴,阳气不能摄阴,恶风、怕冷,是表阳不足,温煦失司。这样的一组症候,为什么还要和大青龙汤的适应证的不汗出而烦躁相区别,那不是有天壤之别吗?怎么会误用大青龙汤呢?
     问题是,肾阳虚衰的症候,阴寒必内胜,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,会有躁烦,这叫阳虚则躁烦,一个肢体躁动不宁的人,很容易和寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心、不汗出而烦躁的证候相混淆。我们上次说过,真阳虚衰,弱阳勉强和阴寒相争,但是争而不胜,在这种情况下,他就表现了肢体躁动不宁,不是因为心烦而躁动,而是机体的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应,这种躁动和阳盛的烦躁,在临床表面现象上相类似,所以在大青龙汤适应证的条文里头,要和阳虚的躁动不宁的证候相鉴别,这两个证候可是完全不一样,尽管一个有烦躁,一个有躁动,如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙汤,你想想会是什么结果,就会出汗太多,伤阳耗液,阴阳两伤,肌肉失温失养,那就出现了筋惕肉瞤,出现了四肢厥逆,肌肉跳动。四肢厥逆是真阳进一步虚衰造成的,肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润,失去了阳气的温养所造成的,“此为逆也”,这就是非常错误的治疗,这就是38条所要讲的内容。对于39条来说,“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”“伤寒脉浮”是邪在表,“脉缓”主湿邪,这个缓是中风的那

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