郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第25章
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这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应症，一个是大青龙汤的适应症，一个是小青龙汤的适应症。那么应当说葛根汤的适应症，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的话，葛根汤的适应症主要有三种情况。
那么第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就是那个阳明经脉受邪的，阳明经表症。我们引用《医宗金监＿伤寒心法要决》中的一段歌诀，那就是，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗；目痛鼻干卧不宁。”那么这个症候是葛根汤的适应症之一。
那么葛根汤的适应症之二，那么就是“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应症。
那么可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳明合病。
那么太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太阳和阳明合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，那么中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布傅于里的这个症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪于表，不能布傅于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。
那么以上我们所讲的葛根汤的适应症就是这么三个方面，其中第一种情况，阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究给它补充的。
关于大青龙汤的适应症，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦燥，这是第38条的内容。至于第39条，我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种症候，无论是寒邪郁表也罢、还是湿邪郁表也罢，那么都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面呢都有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，那么这是大家应当需要注意的。
大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤的话，它一定要有表症，没有表症，不能够用大青龙汤。所以在大青龙汤适应症的第38条，第39条，都提到了和少阴病相鉴别，为什么？因为少阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应症呢，它是烦燥。烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳衰微躁烦症误认为是阳郁化热的烦躁症。如果误用大青龙汤的话，那么后果将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应症的第39条，“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”；也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表现。但是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是这么解释的，那么这个观点呢，也是提供大家参考。
关于小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表、里有水饮、外寒饮入内阴，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。那么这种咳喘，我们上次课也谈到了，以咳出大量的白色泡沫痰为特征，这才提示了是个水寒内胜，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动不拘的，所以他常常可以随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此呢，小青龙汤的适应证有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的人可以见到那样的症状，像或渴，或噎，或小便不利少腹，这都属于水邪浸自不同的部位所造成的或见症。
这个小青龙汤这张方子以温化水饮为主；大青龙汤这张方子，以解表发汗为主。那么大青龙汤用到了石膏，小青龙汤在临床上应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁扼，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢，桂枝、麻黄、细辛，我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用了五味子，用了芍药这些养营，这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的，咳喘急性发作，那么用上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因为这些辛温燥烈的药，有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛作散剂不过钱，也见于《本草纲目》，也用宋朝人的《本草书》，那是作为散剂不过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。所以我们在临床上，如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10克20克，你看临床报道，有用10克的，20克的，也有用30克的等等，治疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断为××综合症的，这些都有报道。但是我应当补充强调的一点是，细辛这个药里头，含有黄樟醚，黄樟醚是一个已经公认的一种致癌的成分。所以用细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，你量可以超过钱，做汤剂，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充的。
下面是文中谈到的度量衡与当今的关系，原文不再整理。
汉 代
清 代
1石（读shi，在后来读dan）＝四钧＝29760克
1石 = 120斤＝70800克
1钧＝三十斤＝7440克
1斤 = 16两＝590克
1斤=248克
1两 = 10钱＝36。9克
1斤=16两
1钱 = 10分＝3。69克
1斤＝液体250毫升
1分 = 0。37克
1两=15。625克
1两=24铢
1升=液体200毫升
1合（音ge）=20毫升
1圭=0。5克
1龠（yue）=10毫升
1撮=2克
1方寸匕=金石类2。74克
1方寸匕=药末约2克
1方寸匕=草木类药末约1克
半方寸匕=一刀圭=一钱匕=1。5克
一钱匕=1。5…1。8克
一铢=0。65克
一铢=100个黍米的重量
一分=3。9…4。2克
梧桐子大=黄豆大
蜀椒一升=50克
葶力子一升=60克
吴茱萸一升=50克
五味子一升=50克
半夏一升=130克
虻虫一升=16克
附子大者1枚=20…30克
附子中者1枚=15克
强乌头1枚小者=3克
强乌头1枚大者=5…6克
杏仁大者10枚=4克
栀子10枚平均15克
瓜蒌大小平均1枚=46克
枳实1枚约14。4克
石膏鸡蛋大1枚约40克
厚朴1尺约30克
竹叶一握约12克
1斛 = 10斗＝20000毫升
1石 = 2斛＝100000毫升
1斗 = 10升＝2000毫升
1斛 = 5斗＝50000毫升
1升 = 10合＝200毫升
1斗 = 10升＝10000毫升
1合 = 2龠＝20毫升
1升 = 10合＝1000毫升
1龠 = 5撮＝10毫升
1合 = 100毫升
1撮 = 4圭＝2毫升
1圭 = 0。5毫升
1引 = 10丈＝2310厘米
1丈 = 10尺＝355厘米
1丈 = 10尺＝231厘米
1尺 = 10寸＝35。5厘米
1尺 = 10寸＝23。1厘米
1寸 = 10分＝3。55厘米
1寸 = 10分＝2。31厘米
1分 = 0。231厘米
第19讲 表郁轻证、太阳蓄水证（1）
东汉末年，著名医学家张仲景勤求古事，博采众方，系统总结汉代以前的医学成就，结合自己的医疗实践，撰写出了《伤寒杂病论》一书，该书融理、法、方、药于一体，奠定了中医辨证论治的理论基础，被后世誉为方书之祖，张仲景也被后世尊称为医圣，唐宋以后《伤寒杂病论》分为了《伤寒论》和《金匮要略》两部书。
大家好，我们上课，我们前面讨论了太阳表症、风寒表症有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤，那么似乎有汗和无汗之间有截然不同的、那当然是截然不同的了，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪怫郁，寒邪并不重，病症的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤，我们打开讲义，看原文的23条，“太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什么呢？〃如疟状，发热恶寒，热多寒少〃，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，那么这里得如疟状是“寒热交错如疟装”还是“阵发发作如疟状”呢？我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什么如疟状呢？“其人不呕，清便欲自可”，下面有一日二三度发，一天发作两三次，因此我们就知道这个症候的特点是“发热恶寒，阵发发作如疟状”，一天发作两三次，那么这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气穿阳明的表现，他下面说了两段话，“其人不呕，清便欲自可”，其人不呕，说明邪没有入少阳，我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的症，那么邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此伤寒论里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在，所以我们前面讲第四条的时候，那么说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳，我们这里的“其人不呕”就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状，那么底下一句话“清便欲自可”，这个清字是什么意思？说文解字说：厕，清也，厕所在古代叫做清，那么段玉裁注：清，古今字，说文解字说：厕，清也，厕所叫做清，清代的写《说文解字注》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什么意思呢？就是说这个清字可以当作厕所来讲，清字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个圊，因为厕所是要加围墙的，那么为什么可以把厕所叫做圊，西汉（刘西）的（石铭）说的很有意思，他说”言至哕之处必常（？），（刘西）的（石铭）；其实最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它，使它干净，因此就把厕所叫做圊，所以直到后来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思，所以这个清在这里就是厕所，名词厕所“清便欲自可”的这个清是名词活用为动词，当什么来讲呢？当便、排、拉，清便就是排的大便，拉的大便，在伤寒论中有“清脓血”，还有”清血“，还有“清谷”，你比方说“下利清谷”，清脓血就是便脓血，澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说：拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是名词活用为动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释“清血”，有一个学生，怎么解释呢？说，清血，疑为血清之物，他以为出题出错了，应该是血清，那么他怀疑是血清之物，血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分吗？所以，清血的清字，清脓血的清字，都是澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便，欲自可，这个可犹宜也，可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，那么现在这个欲字当什么讲？欲通续，为什么说欲通续？首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一韵部的字就可以通假，但是必须有一个前提，你要有（书证），首先在《脉经》里，王叔和写的脉经，他引用了伤寒论中的内容，他引用了伤寒论中的条文，只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文，是引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是欲做续，说轻便欲自可，他写的是清便续自可，另外就伤寒论本身，还有一个不可发汗病脉证并治篇，不可发汗病，不可汗，也有这段话，这段话也是欲做续，那么这两种情况在文字训诂上叫什么呢？脉经欲做续，这叫（别本以见利），其它本子有这个例子，你这是清便欲自可，脉经是清便续自可，那就是欲通续，这叫（别本以见利），就是同一本书，张仲景的伤寒论，在辨太阳病脉证病治上，他做清便欲自可，在辨不可发汗脉证病治篇，这叫同本以互证，所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇，也许对大家有一些好处，这叫同本以互证，那么这两个例子充分证明，清便欲自可的欲就是清便续自可，也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的，说明什么呢？这是个鉴别诊断，说明邪气没有穿阳明，所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳，排的大便持续着正常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然还在太阳，那么这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化，一种变化，脉微缓者，为欲愈也，就是脉微微的由浮，它不是寒邪蔽表吗？由浮紧慢慢的变成微微的缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，提示了寒邪退，所以为欲愈也，还有一种情况，脉微而恶寒者，是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者薄也，轻取摸不到，重按就把血管压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，那么脉微是里阳虚，恶寒呢是表阳不足，（第14分钟处），所以仲景接着说，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，这里的阴阳不是指的阴经阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，因为是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以这里是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下更吐也，那就不能再用发汗的方法，再用催吐的方法，再用泻下的方法，这是太阳病小邪怫郁日久以后的第二种情况，第一种情况可以自己好，第二种情况肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了，第三种情况，面色反有热色者，未欲解也，什么是热色呢？就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒怫郁，人体阳气被郁，所以这时邪气还没有解除，同时还有另外一个症状，以其不能得小汗出，因为他没有能得到出汗，身必痒，所以身痒也是这个方证的症状，�
