郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第36章
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，只用石膏。只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（颤），这就是《伤寒论》中说的”或已发热，或未发热，必恶寒”，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段。那个时候肺实变的体征，肺的炎变性还没有出现（35：20）。所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了（35：30）。结果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，那么过了两三个小时，那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时候，给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病症发展过程中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现，如果这个病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄，恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人37：08，在他的发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现，这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该用麻杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了，当然如果进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，饶脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它，一下，热也退了，也不喘了。关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。（38：34）
变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想把它放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的是，第26条：”服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。和前面第三十九页所学的第25条：”服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”。这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有了邪热伤津，内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了，而第二十五条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第二十六条，它的每一个症状的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。41：08下面看热证的第四个证候，”太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。”太阳病，桂枝汤，医反下之”大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗误下误吐这些误治啊？当时的医生水平确实那么低吗？应当说当时的医生水平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来，当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感病的并发症、合并症联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并症、并发症呢？所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解。也应当看到古代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。”太阳病，桂枝证，医反下之”用了苦寒的泻下法之后，”利遂不止”按照一般的推测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了。也有可能从阳化热，这个下利是虚寒性的还是实热性的，它后面有”脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的表现，当然这个脉促主热，主阳盛。一定是有力，脉快而有力。和我们在前面所学的”太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素。因为阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急，，暴注下迫，所以就有里急。仲景同时强调，”表未解”，还有表证，所以”脉促者，表未解也”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解的表现。不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈 这个问题。比方说在第12条谈到的”阳浮者，热自发”阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了发热。”阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它”……者，…。。也”，并不是说它下一句来解释上一句的，在这里，在这一条里，”表未解也”。不是脉促就说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下面一组症状：”喘而汗出”是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出，对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中 ，它不是主证。主证是热性的下利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利。协是协同的协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。48：46就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。好，时间到了，我们今天的课就到这里，下课谢谢大家！
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第25讲 心阳虚证
大家好，我们上课，太阳变证的第一组证候——热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲了邪热壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。
讲义的第51页，原文的172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”①这里所说的太阳与少阳合病，指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、少阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利，那么这个自下利它的病机是什么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个特点——常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特点，第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的，阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的，172条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的临床特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆热犯胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热下迫肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我们讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁——禁汗、禁吐、禁下。现在，太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，言外之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳的禁汗，所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热利为主。这就是他用黄芩汤的道理。刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的话可以出现呕吐。所以，“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热迫胃，胃气上逆见到呕吐的，那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜——和胃、降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物组成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力弱，今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热利，这是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个芍药汤②，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗热利，我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果的。以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤这类的证候，其中麻杏石甘汤这类的证候，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤，治疗痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常见的，应当是我们学习的重点。
太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综复杂，所以举完热证的例子以后，下面就举虚寒证的例子。虚寒证，我们先从上焦的心阳虚的证候谈起，请大家打开讲义第52页，看原文64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”③这个“冒”字，大家要查《词源》，要查《康熙字典》，应当查什么部首？“冒”字查什么部首啊？（同学议论）有人说查“目”部，“目”部的话，《康熙字典》里没有“冒”字，在《词源》里也没有“冒”字，它查什么部？有查“曰”部，“曰”部的话，《康熙字典》和《词源》里也没有“冒”字。想想还能查什么部首啊？啊？应当查“冖”部，《说文解字》里这个字怎么写的呢？是这样写的。（板书）这个“冒”字是这么写的。所以呢，《说文解字》它怎么解释这个字呢，《说文》：“冒，冡而前也。”④就是头上盖一个头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑儿，像我们小时侯捉迷藏一样，摸着黑儿向前找东西，“冡而前”，蒙上头，蒙上眼睛，摸着黑儿往前走，因此那，它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压，这个都是从“冡而前”的这个本义引申而来的，引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压，在《伤寒论》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这个就是指得脑袋上像盖着个东西一样，遮盖着一个东西一样，蒙蔽着一个东西一样，你蒙上脑袋让你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会就头晕了，因为他平衡感失调以后他就会头晕。所以这个“冒”就是当头晕目眩来讲。那么在这里，“其人叉手自冒心”，就是两个手交叉按护、按压在心前区，所以这个“冒”呢，就是按护、按压的意思。发汗出太多，伤了心阳，为什么不伤脾阳，不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不足，所以汗多呢就伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充，心脏失去了动力的充盈。一个心脏的正常功能，既需要心阴滋养，也需要心阳来充养。动力不充，他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状，所以这个病人两个手交叉按压在心前区，动都不敢动。所以“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”，这描述的是一个心脏病心慌心跳忽然发作的一个被动的症状。我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着追着，还没有走到车站呢，往那儿一站，手就按压在这，这就是个被动体位。所以是个心脏病的突然发作。虚则喜按，剧则拒按，那么现在两个手交叉按压在心前区，这也提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。桂枝甘草汤只有两个药，它的药物组成是：桂枝四两60g，甘草二两是30g，要注意这个方子，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服”一次吃下去。这个量用得是够足的，够猛的，为什么用这么大的量一次吃？他是为了急救心阳，是救急的，救急的方子，药少力专，量大力猛。为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心脏，唉，给
