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第42章

郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第42章

小说: 郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606 字数: 每页3500字

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 下面第一个症状“不呕”,病人没有呕吐,除外了少阳病胆热扰心的心烦,少阳病是胆热气郁的证候,由於足少阳胆经的经别过於心,所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候,可以出现心烦。少阳病的主证之一就有心烦喜呕嘛,所以这里的不呕,就告诉你这不是少阳病,言外之意,这里的躁动不宁的证候,不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁,阳明的经别上通於心,所以当阳明里热里实,循经上扰心神的时候,常常有烦躁,严重的时候还有心中懊恼,现在有烦躁的证候,肢体躁动不宁,会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢?所以他在这里说不渴,那就说这不是阳明病,不是阳明之热丶阳明之实热上扰心神所造成的心烦,其实下面这个症状我不用讲,大家也知道这是鉴别诊断,「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢?除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看,我们在学《伤寒论》的过程中,既要学它理法方药的基本知识丶基本内容,也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路,这里的不呕丶不渴丶无表证,除外了三阳证可能出现的烦躁,这就告诉你,这不是三阳病的烦躁,底下“脉沉微”,一锤定音,脉沉主病在里,脉微主阳气虚,这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰,虚衰到甚麽程度?有没有出现“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,所有的这些种阴盛格阳丶真寒假热的证候呢?他底下的“无大热”,是指尚未出现阴盛格阳的现象,你看张仲景在辨证上,把证候限定在甚麽阶段:首先它不是三阳证,不呕不喝无表证,除外了三阳的烦躁,脉沉微一锤定音,这是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁,但是还没有发展到“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”的这种程度,“无大热”提示了,还没有出现阴盛格阳,所以这是一个肾阳突然虚衰,而出现的肢体躁动不宁的证候,用甚麽方子治疗,用干姜附子汤,干姜附子汤只有两个药,干姜一两,附子一枚,“上二味以水三升,煮取一升,去滓,顿服”,一次吃下去,那麽一次用了多少量?干姜一两是15克,附子一枚,在天然状态下,一枚附子顶多就是20克。这样一个肾阳暴衰的病人,肢体躁动不宁的病人,从我们今天用药的角度来看,这个量实在是不大。我们现在要对这种证候,附子甚至可以用到30克,附子一枚,在天然状态下生长的附子,最大也就是20克,一般就10克多一点。所以这个量对这样一种病人,应该说量并不大,我们特别要注意的是,它是顿服,就吃一次。我们要思考一个问题,为甚麽在这儿要顿服?还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较,少了一味甘草,加上甘草的,和不用甘草的这两个方子有甚麽区别?为了说明,加甘草和不加甘草之间的差别,也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同,我们给大家引一个动物实验的例子,离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之後,它还在搏动,用一个闭路的林格氏液的管道,支持心脏的营养,心脏在搏动,林格氏液在闭路的管道里循环,然後给他用干姜附子汤,注射到闭路的丶循环的林格氏液的管道中,然後记录青蛙心脏搏动的频率,我们发现用上干姜附子汤以後,很快使青蛙心脏的搏动幅度增强丶频率增强,但是持续时间并不长,随後出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤,然後换四逆汤。用上四逆汤以後我们发现它产生药效的时间後延,用干姜附子汤作用很迅速,注射进去很快心率就加快,心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以後,药效发挥的时间後延,然後慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力,频率增强,但是持续时间很长,其後并不伴有心脏机能的衰竭,这就是加甘草和不加甘草的区别。我们通过这个实验,可以作这样一个归纳,所谓中药在方剂配伍中的甘缓,它有两个作用:一个使药效温和,就是使它〔药物〕的作用温和一些,还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是甚麽?发挥作用较慢。从这儿来看,用上干姜附子汤,很快使青蛙心脏搏动幅度增强丶频率增强,产生效应的时间,用药以後很快就会产生,而加上甘草以後产生效应的时间後延,这就是发挥作用比较慢。那麽当我们急救的时候,大家想一想,是需要用发挥作用快的这种药物吧,所以当急救的时候不能用甘草,可是为甚麽药只用一次呢?大家想一想,干姜附子汤这种药能老吃吗?好,噔噔噔,跳起来了,很快心力衰竭了,再给他来一付,噔噔噔又跳起来了,又心力衰竭,再给他来一付……这不象抽风一样吗?所以很快心肌储备力就完全没有了,最後就让你给治死了,所以急救药不能老用,急煎顿服,决不再吃二次。剩下的怎麽办呢?用甚麽方子善後啊?用四逆汤善後。这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤,那麽大的剂量,急煎顿服,他是治疗心阳的突然虚衰,那个方子能老吃吗?不能老吃。剩下怎麽办呢?用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了,那个方子用甘草,是不是〔使〕药效作用缓慢,〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊,在那个方子里用甘草,不是使药物作用缓慢,主要是配桂枝,这两个药合起来,辛甘化阳丶补心阳,所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来,强调补心阳丶急救心阳,所以那麽大的剂量,就吃一次,等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了,才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。
 我们学到的顿服的方子已经有两个,一个是桂枝甘草汤,是急温心阳;一个是干姜附子汤,是急温肾阳,来治疗这种肢体躁动不宁,昼日烦躁不得眠,夜而安静,这样的话甘缓和不用甘缓,在临床上的意义我们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。
 肾阳虚的第二个方证,还是阴阳两虚烦躁证,这就是第69条,茯苓四逆汤证,“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者茯苓四逆汤主之”,这个茯苓四逆汤,以方测证,它是在四逆汤方子中,加了茯苓和人参两味药。茯苓有补心气的作用,所以有人认为这个方证,是少阴阳虚而出现了躁动。阳虚阴盛而有躁动,阴盛是指的阴寒邪气盛,少阴肾阳虚衰,阴寒内盛而有躁动。同时又有少阴心阴不足,少阴心阴不足,而有虚热上扰出现了心烦,所以我们说阴阳两虚,阴〔虚〕是指的心阴虚,阳〔虚〕指的肾阳虚,人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的白虎加人参汤,用人参主要是补津液的,养心阴丶补津液来治疗心阴虚,虚火上扰的这种心烦。而四逆汤,主要是治肾阳虚的这种躁动,所以说这张方子,具有回阳益阴丶阴阳双补的作用,茯苓四逆汤今天在临床上用得不多,所以临床报道也不多,我们把这个方子放在这,供大家参考就是了。
 肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证这就是第82条的真武汤证,“大阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法,然後导致肾阳被伤,不能制水,结果导致了水邪上泛。我们前面谈到过,下焦是水液代谢的重要场所,下焦的水液参与正常的水液代谢,需要肾阳的温煦,需要脾阳的运化,需要心阳的镇摄。我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了,脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了,我们现在就要谈到肾阳虚,不能制水,不能化水,不能温煦水液,而导致的水邪内盛的水气病,所以它的成因是太阳病汗不得法,导致了肾阳被伤。为甚麽是伤肾阳?伤肾阳,肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的,所以弱者先伤。素体肾阳不足的 ,汗多以後就容易伤肾阳,肾阳被伤,不能制水,导致了水邪的上泛,底下的临床表现,“其人仍发热”,对“仍发热”的病机注家有两种说法:一种说法,表邪仍在;另外一种说法是虚阳外浮,其实这两种说法都有道理。表邪仍在的时候,这是一个里虚,肾阳虚衰,水邪泛滥,兼有表证,里虚兼有表证,也应当先补里,先温里,所以也不影响先去治水,先去温里。对虚阳外外浮来说,似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这麽严重的程度,尽管有许多注家都认为,真武汤证的发热是虚阳外浮。但是从我们临床来看,真武汤的适应证,常常达不到这麽严重的程度,所以我写在这里,也是供大家参考,至於你所看到的真武汤证的病人,如果伴有发热的话,是表证的发热还是虚阳外浮的发热,根据病人的全身症状,和舌苔丶脉象去综合分析丶综合观察,我们这里只是在理论上进行讲解。
 下面的症状“心下悸”,实际上是心悸,这是水气凌心的表现,“头眩”就是头晕目眩,这是水邪上冒清阳的特征,还有一个症状是“身瞤动,振振欲僻地”,所谓“身瞤动”,这个“瞤”字,它的本义是眼皮跳动,所以《说文解字》说,“瞤”,目动也。我们在这里引申为肌肉的跳动,“身瞤动”就是全身肌肉的跳动,“振振欲僻地”,振者,动也,振动振动,是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动,肢体颤动不稳,“欲僻地”,僻者,仆也,这个“仆”,走路颤颤动动丶摇摇晃晃,就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表,“身瞤动,振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是甚麽?是阳虚经脉失温,同时又有水邪浸渍经脉。我们在前次课讲到,苓桂术甘汤适应证的时候,说苓桂术甘汤证是心脾阳虚,水邪上逆,它见到,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,发汗则动经,身为振振摇”,和真武汤适应证所说的“身瞤动,振振欲僻地”症状,应当是相类似的,我们在解释苓桂术甘汤证,误用汗法以後导致的“身为振振摇”,解释它的病机的时候,我们怎麽说的呢?我们说那是发汗伤了经脉中的阳气,再加上水邪浸渍经脉,结果使经脉不能主持正常的丶稳定的丶准确的运动。实际上,实武汤适应证中的“身瞤动,振振欲僻地”,它的病机也是这样:一个是肾阳虚,经脉失去了温养,经脉失温;一个是水邪浸渍经脉,使经脉不能主持准确的丶穏定的运动,所以走路摇摇晃晃,肢体振振颤颤,肌肉跳动,走路的时候就好象要倒地的样子,这是我们这里所谈到的三个主症,“心下悸,头眩,身瞤动”,“振振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛,所以我们在治疗上就用真武汤扶阳镇水,或者说是温阳利水,是一样的,真武汤在临床上,是一个非常常用的方子,我们在临床上怎麽用真武汤,我们抓主症结合抓病机来用,比方说82条主症中有“心下悸”,这个“心下悸”我刚刚说了,实际上就是心悸,我们在临床上对心脏疾患,甚至包括功能不全,有心慌丶心跳丶有水肿,甚至有夜里憋醒不能平卧,这不是心功能不全的表吗?对心功能不全的轻证,如困辨证属於阳虚水泛的,用它有比较好的疗效,还有对心功能不全的重症,特别是多年的心脏病,过去风湿性心脏病很多,多年的心脏病,长期的心功能不全而失去了代偿,常常用洋地黄这类的药物来治疗,象地高辛,等到最後它的心脏的储备能力己经很差了,这时候用地高辛,我们发现一个甚麽问题呢,按照平常的用量控制不住心衰,如果稍稍加上一点点,就是加下四分之一片,就发从心电图上看,出现了中毒的症状,去掉了这四分之一片,心功能纠正得很差,所以这时候医生就感到很为难,加一点儿就出现中毒的症状,去掉了这一点儿,心功能就控制得不好,心衰的症状就加重,就是用洋地黄的时候,治疗量和中毒量之间的距离太小了,说明心脏的储备力太差了,这己经到了心脏病的晚期,在这个时候,无论是甚麽大夫都感到很头痛,这个时候怎麽辨?如果我们辨证明显的是,阳虚而水气凌心的话,中药用上真武汤,我们会发现甚麽问题呢?用上两三天以後,洋地黄没有加量,心功能纠正得比较好,或者试着再多加上四分之一片,甚至多加上半片,结果发现也没有中毒的心电图的变化,就是增强了心肌的储备力,在这种情况下,中西药物结合用有很好的协同效果,还有过去我们在抢救休克病人的时候,无论是感染中毒性休克,还是心源性休克,还是其他原因〔所致〕的休克,我们点升压药,西药的升压药,这是急救必须要用的,用上升压药以後,发现滴速快了,血压就往上升,升得很高,滴速慢了,血压就往下掉,所以随时随地要注意,调整升压药输液的滴速,一天是这样,两天是这样,三天是这样,结果发现手脚湿冷,末梢紫绀,微循环很差,尽管血压维持在一定的水平,实际上周围循环还很差,休克并没有完全纠正过来,升压药撤不掉,如果你再持续的点升压药,最後升压药始终撤不掉,滴速慢一点,血压就往下掉,这时候也非常头痛的,如果再拖下几天就会出现,弥漫性血管内凝血,那常常是不可逆的,这个时候怎麽辨呢?我们用上一些温阳的药,比方说四逆汤丶人参四逆汤,不见得就是真武汤,或者有时候用上真武汤,四逆汤,人参四逆汤丶真武汤,或者是给他喝,而且现在就有参附注射液,在输液的过程中,给他加上参附注射液,结果发现升压药的滴速慢一点,血压继续能够保持稳定,然後继续用中药,慢慢的升压药的滴速越来越慢,〔最後〕就可以把升压药撤掉,血压保持了稳定,所以在这个时候,中西药结合应用也有一定的好处,这叫优势互补。所以真武汤在甚麽情况下用呢?对心功能不全的,辨证属於阳虚水泛的比较的证候,单用真武汤就可以在一定范围内,使这种心功能不全得到纠正。而在心衰的晚期,洋地黄类的药物量少一点,洋地黄〔这类〕药物纠正心衰的用量,和中毒量之间距离特别近的时候,心肌的储备力特别差的时候,用真武汤,然後就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主症,把真武汤用於治疗心脏系统的疾病。治疗心脏病,“头眩”是一个神经系统的疾病,或者是五官科的疾病,比如美尼尔氏综合症,这算五官科的疾病,还〔是〕算神经系统的疾病,美尼尔氏综合症这种证候,有时候我们辨证的时候,说它是肝阳上亢,说它是风阳上扰,有时候说它是痰浊上蒙,可是也有属於阳虚水泛的。有一年夏天,天气最热的时候,丰台区体育馆的一个武术教练丶30多岁的一个女同志,得了美尼尔氏综合症。她是一个武术教练,平常情况下栽跟斗丶打把式,平衡机能应当是很好的,结果她得了美尼尔氏综合症,别说去做教练,她就是走路也走不了,躺在那里,这个病是非常痛苦的一个病,在用中药用西药治疗了,大概两三个星期没有缓解,後来她的父亲认识我,她的父亲就带她来找我看病,己经是非常非常热的夏天,我一见到她,她头上竟然包着个头巾,我问她怕甚麽?她说怕风,头特别怕风,整个脸就是那种虚胖的丶白白的,伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。季节是在夏季,穿得比别人都要厚,就这样也没有汗。我说,尿少不少?她说尿少。口渴不渴?她说口虽然干,但是不想喝水。根据她的舌胖而淡嫩,面部轻度的肿,小便少,腿

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