郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第44章
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记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个本科班的同学和我来往特别密切，他们的业馀活动，比如甚麽课间活动啊，甚麽比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛，上场以後，没有人推他们，跑了不到五分锺，有几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了，我说你们怎麽回事呵，他们说，老师，我们锻炼得太少了。没想到这麽一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。我说，下次甚麽时候比赛呵？他们说：下周三的下午，还是这个时间。我说，那咱们下周三的早晨，每人喝一要芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了一碗，下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋，也没有一个人再摔倒。但是我们这场球也没有赢。为甚麽？他们说：老师，我们喝完芍药甘草汤以後，腿没劲，跑不动，跑不快。所以，我想它是松懈了肌肉了，使肌肉的爆发力降低了，所以尽管能够松解肌肉痉挛，但是运动员在运动比赛之前，我们还是不要给他喝，可能是给松弛了肌肉，当然那场比赛又输了。至於乾姜附子汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头，它治疗“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子，我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草乾姜汤是温补脾阳的，乾姜和附子是温补肾阳的，吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，我们应当把它区别开来，甘草乾姜汤是温补中阳的一个基本方。下面涉及到两个方子，就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今後会在少阴病篇讲到，调胃承气汤，我们今後会在阳明病篇讲到，只不过我们应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量调胃承气汤，只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候，我们还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服法，如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫“一方二法”
。阴阳两虚的第二个方证是68条的芍药甘草附子汤证，“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。实际上这个条文省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药丶甘草和附子，芍药甘草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的，所以它的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路非常值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因为它药物太少了，但这个组方思路…阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常值得我们学习的。
下面我们看177条的炙甘草汤证，177条，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”这个条文非常重要，甚至许多从来没有学过中医的西医大夫，当他谈到心率失常的时候，他就和中医大夫对话，他也会背这条原文，说“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”这个证侯，它的基本病机是甚麽？是气血两虚，脉道不充，脉道不能够充盈，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸。我们以前讲心下悸，讲心悸，从来没用过心动悸这样的话，这里所说的心动悸，可见心悸的严重程度，炙甘草汤这张方子，它是阴阳双补，具有通阳复脉，滋阴养血的作用，你看它滋阴，用了生地，生地用了一斤，就是250克，当然这张方子，“先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升”，所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80克，滋阴养血的药物用得这麽重，桂枝用了15克，阿胶用了10克，人参用的是10克，往前面看，生姜用的是15克，甘草用的是20克，麦冬用的是15克，它用的是半升，我们按照100毫升的半夏折合，麻仁用的是15克，大枣用的是10枚，一次量用的是10枚，其中的地黄丶阿胶丶麦冬丶麻仁 滋阴养血，人参也益气也滋阴，通阳复脉的，用的是桂枝丶生姜，用辛通的药物来通阳复脉，非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升”二七1400毫升清酒，“水八升”，二八1600毫升水，清酒是甚麽？在《周礼？天官？酒正》这篇文章里，记载得非常清楚，它记载了当时有三酒，三种酒，这三种酒都是用米加上酒曲酿造的，也就是说，都是米酒，一种叫事酒，事酒是怎麽作的呢？它是随酿随吃，就是我们今天所说的醪糟，酿上了一天两天酿好了，就拿出来用，它是给办事的人饮用的，什麽叫办事的人啊？吹喇叭的丶抬轿子的丶抬棺材的这些办事的人喝的就是这个酒，随酿随吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。第二种酒叫白酒，白酒是冬酿春成，冬天酿好了，放到罎子里，密封起来，继续发酵，到春天拿出来，这就成了，为什麽把它叫做白酒呢？因为它更加清醇，不像醪糟酒那样混浊，透明度高了一些，所以把它叫做白酒，正因为酿的时间比较长，你看米酒哪有放这麽长时间的，正因为放的时间比较长，所以也叫久白酒，在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤，瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒。这种酒是干什麽用的？招待宾客的，第三种酒叫清酒，《周礼？天官？酒正》不是有三酒吗？三酒都是米酒，只不过是酿造以後，存放的时间的长和短，它就叫不同的名字，清酒是冬酿夏成，原书是说冬酿接夏而成，冬天酿好了，放到罎子里密封起来保存，继续去醇化，到夏天拿出来，这种酒就叫做清酒，你看它比久白酒存放的时间，有多了一个季节，所以它是更加清醇，因此我们在名词解释中，要求大家注清酒的时候，就可以写成“清醇的陈米酒”。这个酒在汉代是干什麽用的呢？是祭祀天地和祖先的，当然祭祀完了之後，人还可以喝，而且还可以用来煮药，在炙甘草汤里头，用这麽大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？应当说并不低，并不是一两度，我好象觉得它有10来度左右，用这麽大量的清酒来煮这个药，所以一定要和药一块煮，这实际上是用（乙）醇来提取药物中有效成分的最早的运用，这个当然不是蒸馏酒了，这里所说的白酒，绝不是我们今天的蒸馏酒丶二锅头这类的白酒，而是米酒，只不过放的时间长一些，你要象《金匮要略》里，用那个白酒那麽大的量，你把它误认为是今天的那种白酒的话，你让病人喝完了，那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒，而且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了，但是同时，在煮沸的过程中，他的酒精也就给挥发了。清酒在这个方子里，它有什麽作用？它有两个作用，一个是养血通经，或者说养血通脉，这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南方产妇在调养的过程中，都用那个醪糟酒丶用事酒，用米酒来加热，窝鸡蛋来吃，它有养血丶化淤丶通经的效果，促进恶露的外排，及时的补养气血，南方多有这种习惯，因为在北方做这种醪糟酒不太多，所以好多人没有这个习惯，所以它有养血通脉的作用，这是一个作用。另外一个作用是行药滞，这张方子地黄用了那麽多，又有阿胶丶麦冬丶麻子仁，所以药物滋腻有馀，这样吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以後不想吃饭了 ，因此用清酒来煮这个药，吃完了它可以行药滞，不至於使胃脘呆滞，食欲不振，这是用清酒的第二个作用。在《伤寒论》中，用清酒和水一块儿来煮药的，一共有两个方子，这是我们遇到的第一张，另一张方子，我们将在厥阴病篇遇到，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，也是用水和清酒共同来煮药，而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中，用清酒的主要目的，就是养血通脉，当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候，到时候谈到清酒，还会和炙甘草汤用清酒相联系的。炙甘草汤这张方子，在药物组成上，用了麻子仁，有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大，实际上心脏病的病人，应当说，这个病，炙甘草汤证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证侯，脉搏出现了间歇，出现了不匀，这不就是心率失常吗？这实际上应当看成是个心脏病的病人，心脏病的病人，尤其特别严重的心脏病的病人，最怕大便秘结，有不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以後，可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由於大便乾燥，用力解大便导致心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少这种病人的危险性，我想这是有深刻的丶有确切的临床意义的。心率失常，是心脏病的一个很严重的并发症之一，现代医学关於抗心率失常的药物很多。而且现在的检测手段，对心率失常能够早发现，早治疗，应当说这是个好事，但是事实上，对於严重的心率失常，现代的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤，今天在临床上仍然还有用武之地，在许多情况下，只要辨证属於气血两虚的，这张方子有很好的疗效，大家翻一翻杂志就可以看到，不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常，中医西医在治疗上，效果都是比较差的，所以这一条，是中医治疗心率失常一个最早的方子，那麽大家应当掌握它的药量，掌握它的药物组成，注意它的药量，会用这张方子，这张方子又是以滋阴为主，兼以通阳，所以就为後世《温病学》在温病学的治疗方法中，提供了一个很好的方剂，以後《温病学》会讲到，这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病後期真阴大伤，怎麽去花裁，怎麽样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问题，所以张仲景给我们，提供了这麽好的一个方子，我们应当继承和借鉴。178条，讲了什麽叫结脉，什麽叫代脉，看原文：“脉按之来缓，时一止复来者，名为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动（反动就是复动）名曰结。”结脉是一个什麽样的特徵？动而中止，跳着跳着不跳了，以後又出现了跳动，但是跳得很快，然後又恢复了正常的跳动，这把它叫做结脉，为什麽把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，你拿着环匀速地往前推着走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这个往前一用力，过了这个结以後肯定速度加快，然後再匀速，所以就好像有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿，有加速补偿现象，就把这种现象叫做结脉，这是由於有形邪气阻滞所造成的，所以“结主邪盛”。代脉就不同了，我们看原文：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者〔复就是又，仍然在跳〕名曰代，阴也，得此脉者，必难治。”这两种脉都属於阴脉，“动而中止”，中止，然後就复动， 再跳的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳动，就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样，气血不足，脉搏不续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样，这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞，而正气并不怎麽虚，把邪气驱除了，病人预後很好。代脉是正气虚，预後不良。这一条和我们刚才谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事，因为177条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不齐，并没有具体的把结和代分开，而178条把结和代分得这麽清楚，因此後世医家认为，这178条不是张仲景的原文，而是後世医家给它加进去的，所以178条，我们也不作为重点学习的条文，而177条它是我们学习的重点，177条所说的脉结代，就是泛指脉搏不匀，不分结也不分代。我们今天在临床上，还分结脉丶代脉吗？也不怎麽分，对一个心率失常的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉，而在治疗上那，我们综合全身的症状，去辨证论治就行了，而也不再去分结脉和代脉。这样的话，关於阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草乾姜汤证，芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。
这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病丶颈项肌肉紧张综合征的时候，就强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，�
