郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第62章
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除了上述的这四大症状，你看，我们后世医家把白虎汤证叫做四大，主要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样一个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。
除此之外还有什么其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风，还有一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于168条，背微恶风寒见于169条，在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚像呢？时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外来风邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗出，肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。后背是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内，这就是《伤寒论》中涉及到5条的白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。
我们现在看看原文。
先看看太阳病篇的第26条，打开讲义的第49页，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这里头有三大，大汗出，大烦渴不解，脉洪大，所以它是白虎加人参汤的适应证。
现在我们翻到讲义的105页，原文170条，“伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。”这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌，表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是“无汗不可用白虎”，当然底下还可以配下一句话，“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤的使用禁忌证，为什么无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏这个词，冰冻的冰，潜伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气更加内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。
下面看169条，“伤寒无大热”，这就是我们刚才解释的，由于汗出太多，肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好像没有大热，但是它有口燥渴，有心烦，这就提示了里热盛，背微恶寒，这是热盛耗气，气不固表，又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人参汤来辛寒清热，兼益气生津，168条，“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热”，这是白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型，热结在内，当然这个热是弥漫周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。“时时恶风”是汗出肌腠疏松不胜风袭，“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”，一是津伤，内有所缺，必外有所求，要引水自救，第二个是气伤，气不化津，用白虎加人参汤来治疗。
第222条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”开头就用个“若”它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤证中第221条这里，打开讲义看103页，103页的第221条，说的是一个阳明经脉有热，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之，这是热在上焦。然后翻到现在的106页，第222条“若渴，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”这是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两条原文是连在一起的，阳明经热，误下以后，热入中焦，并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口干舌燥这样的症候，白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成。
汉代所用的人参，我上次说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间，它既有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛寒折热而益气生津，这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在没有了。
那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的，又想用点生津的，那你两个参可以同时用，都是可以的，我们今天要灵活对待。
白虎加人参汤这张方子，在我们讲义上第50页，太阳病篇第50页，大家看看它的服用方法就可以了。
另外白虎汤，在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适，立夏后立秋前用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重一些，因为季节寒冷，你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没有关系，就是吃饱肚子也不会闹什么问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一样。所以我们夏天用白虎加人参汤，剂量大一些没有什么关系，冬天用它呢，就可能要在辨证上要准确，在用量上不要太多。
白虎加人参汤在《伤寒论》中这么多条文中都提到了，“大烦渴不解”。
我上学的时候，就觉得这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话，我们不要轻易用，甚至有人认为它是虎狼之药的这么一个认识。所以我毕业以后，在一般的内科临床上很少用到这个方子。有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班，有一天就看见对面那个老先生给病人开了白虎加人参汤，并和六味地黄丸合方，然后我就问病人，我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，我说你发烧吗，这个病人莫明其妙，我不发烧，我说你出汗吗，我不出汗，脉也不洪大，我说你口渴吗，他说，我是糖尿病，我有点口渴，病人拿着老师的方子走了以后，我就问老师，四大缺三大何以用白虎，老师就愣住了，说什么四大缺三大。我说咱们用白虎加人参汤，不是要四大症状都具备才能用吗，他只有一个口渴您怎么给他用呀？老师说，我用它是因为这个病人具有胃热而津气两伤的临床表现，他没有力量，他喝那么多的水，所以我没有观察他的四大症状是不是都具备，我是抓病机用方，我就看老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，吃了两三个月以后，这个人把所有的其它的降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性了。
我说老师我跟您学了一招儿，他说学了什么，我说用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病，这个老师很严肃的说，我没有这么教你。我那个时候心想这个老师真保守呀。
过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型，用白虎加人参汤按照原来的药物组成，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖效果，我就拿这个报道给老师看，我说，老师，您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀，你看日本都做了动物实验了，白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病，老师摇摇头，我没有这么教你。我那个时候还是觉得这个老师很保守，我说他有病例，我这儿有别人的动物实验，怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。
又过了几天，我在叫号，叫完号之后，因为我的左后侧是门，我觉得进来的不是一个人，回一看，吓我一跳，一个特别消瘦的病人，两人搀着她，慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因，这个病人两眼沉陷，鼻骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙，两个腮帮子的肉全没有了，最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重病，她那面色像古铜色一样，所以我的感觉是，我们解剖室的那个东西站起来了。所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎么这么沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁边，我说你怎么不舒服，嘴唇都是薄薄的，都干裂了，我渴，第一句话，旁边那个人提着那么大暖壶，比我们这个暖壶还要大，我没有见过那么大的暖壶，给她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没有来得及问第二句，我渴，你看，主诉就是渴。我那个时候的知识，三十年前吧，我就想到糖尿病，我说你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎么样？我不是糖尿病，你看，我查过了，我不是糖尿病。我说那你查过内分泌吗，我不是尿崩症，我刚从反帝医院来，反帝医院是哪个医院呀？是文化大革命中给协和医院取的名字，协和的名字不是美国给取的吗，文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝医院，说我刚从反帝医院来，我不是尿崩症，你看她清楚得很。我说哪你是什么病呀？她说反帝医院说我是神经性多尿症，让我不喝就行了，说着她眼圈就红了，但是流不下眼泪，伸出舌头来是光红无苔，而且舌面是光光的，我说那你这个病怎么得的？哎，别提了，去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方，垒一个大坝，要修一个水库，满山遍野都是人，我是个女同志，平常在机关就喜欢喝水，没有想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤跟不上，根本没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿，满山遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我就忍着渴，憋着尿，回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好，我端着杯子就上茅房，上边喝下边撒，一边喝一边撒；我就完全离不开那个地方，我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜就一点儿也没有睡觉，一边喝水，一边撒尿，从此以后，饭就吃不下去了，就靠喝水活着，体重就由164斤，找我看病的时候剩下70斤了，你想想她消瘦到什么地步。这么重的一个病，我想到了白虎加人参汤，可是那个动物实验呢，白虎加人参汤能够降血糖，降动物血糖，我想人家血糖本来正常，吃完这个方子血糖低了怎么办？这个时候，我就向我对面的老大夫求救，对面老师早就看出来我开不出方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁，再加麦冬和五味子，这不就是白虎加人参汤、生脉饮，还有桑螵蛸、益智仁，缩泉丸那两个药嘛。我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人了，我说，你看我们的老大夫给您开的方子，你吃吃这个方子吧。病人下楼之后，我就给对面那个老大夫说，我说老师呀，动物实验说白虎加人参汤能够降血糖，这个病人吃了，她已经这么瘦了，不会使她血糖降低吧，都是瞪了我一眼，你是中医大夫还是西医大夫？我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意，可是我又不敢多说，我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房在一楼，我看病人在凳子上坐着，她那些家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说你口袋晨时常预备几块糖，吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，您就拿了出块糖吃，她说大夫我口特别渴，从来不想吃糖。我说尽管如此，你要预备着几块，她还真听我的话，买了几块水果糖，那个时候只有水果糖，她揣在兜里。七天以后，病人来了，还是那两人陪着，往那儿一坐，那天老大夫没在，她说大夫呀，我在我们那个地方，大概吃药吃了两麻袋了也忍不住渴，现在吃了你们这个药之后，能够忍20分钟不喝水，说这就是进步，对我来说，我说有效的话，那我们再继续吃吧，我就原文照抄，我说你这一个星期，有没有出现心慌心跳出冷汗、手脚发颤的现象，她突然想起来我那天说过这个话，她说没有，从来没有。
这个病人，就这样在北京住了三个月，基本上就这方子，没有什么特别的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍的给她调调方，后来陪着她的人走了，这个人的面色逐渐转得红润，舌逐渐有点苔，吃饭也逐渐增多了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。
等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉她，我说那个病人不是糖尿病，我们用白虎加人参汤治好了。他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病，我之所以可以用于那个神经性多尿症，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有胃热而津气两伤的病机。
这个时候，我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。
所以我们应当注意，在临床上用方的时候要抓病机，用中医辨证论治的思路来用经方。
好，休息。
第41讲 阳明腑实证（1）
大家好，时间到了，我们上课。
我们上节课主要讲的是阳明的热证，阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5条，这5条原文提示了四大症状。
首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态，大汗出，是在第26条提出的“大汗出后”，脉洪大，也是在第26条提出来的“脉洪大”，这5条中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，或者背微恶风寒”，这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最后的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中�
