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第62章

郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第62章

小说: 郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606 字数: 每页3500字

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     除了上述的这四大症状,你看,我们后世医家把白虎汤证叫做四大,主要是在《方剂学》中这么认为,所以我们每一个同学,大体都有这样一个基础概念,实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见到四大的是白虎加人参汤证,而不是白虎汤证。
     除此之外还有什么其它症状呢?我们写在这里,一个是时时恶风,还有一个是背微恶风寒,这两个症状,时时恶风见于168条,背微恶风寒见于169条,在这么一个热盛的证候之中,怎么出现了一种虚像呢?时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出,汗出肌腠疏松,不胜风袭,你想汗了都开头,风一吹,它当然怕风了,它禁不起外来风邪的吹袭,咱们出了一身汗,你马上吹电扇,你肯定觉得怕风,汗出,肌腠疏松,不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢?当然也存在着汗出,肌腠疏松,不胜风袭的因素,可是也同时有热盛耗气,气不固表。后背是人体的表,后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。所以后背时时恶风,反映了气伤,气不固表的一个特征,当然也有汗出肌腠疏松,禁不起风吹的因素在内,这就是《伤寒论》中涉及到5条的白虎加人参汤证的全部临床表现,以及它的病机,我们都介绍在这里了。
     我们现在看看原文。
     先看看太阳病篇的第26条,打开讲义的第49页,“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”这里头有三大,大汗出,大烦渴不解,脉洪大,所以它是白虎加人参汤的适应证。
     现在我们翻到讲义的105页,原文170条,“伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。”这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌,表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是“无汗不可用白虎”,当然底下还可以配下一句话,“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤的使用禁忌证,为什么无汗不可用白虎呢?无汗是寒邪闭表,过早的用石膏来清里热,就容易冰伏在表的寒邪,冰伏这个词,冰冻的冰,潜伏的伏,就容易冰伏在表的寒邪,使寒邪更加闭郁,使阳气更加内郁,使病情发生复杂化或者发生恶化。“有汗不可用麻黄,无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。“渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”渴欲饮水,强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。
     下面看169条,“伤寒无大热”,这就是我们刚才解释的,由于汗出太多,肌表的热被散掉,所以摸上去的话,好像没有大热,但是它有口燥渴,有心烦,这就提示了里热盛,背微恶寒,这是热盛耗气,气不固表,又有汗出,肌腠疏松,所以用白虎加人参汤来辛寒清热,兼益气生津,168条,“伤寒若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热”,这是白虎加人参汤证,甚至白虎汤证的热型,热结在内,当然这个热是弥漫周身的,充斥内外的,所以它是表里俱热。“时时恶风”是汗出肌腠疏松不胜风袭,“大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升”,一是津伤,内有所缺,必外有所求,要引水自救,第二个是气伤,气不化津,用白虎加人参汤来治疗。
     第222条,“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”开头就用个“若”它是接在什么地方呢?它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤证中第221条这里,打开讲义看103页,103页的第221条,说的是一个阳明经脉有热,若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之,这是热在上焦。然后翻到现在的106页,第222条“若渴,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”这是阳明经热误下以后,使热入中焦,这两条原文是连在一起的,阳明经热,误下以后,热入中焦,并且热邪弥漫,津气两伤,而出现了口渴饮水,口干舌燥这样的症候,白虎加人参汤,就是白虎汤加一味人参所组成。
     汉代所用的人参,我上次说过,是上党地区的古代的一种五加科植物,它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间,它既有养阴生津的作用,又有益气的作用,所以白虎加人参汤在这么热的情况下,用人参不会助热,只会益气生津,所以说它的功效是清热,辛寒折热而益气生津,这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在没有了。
     那我们临床上怎么用呢?那你就根据情况,气伤明显的,你就用现代的人参;津伤明显的,你就可以用西洋参,甚至可以既想用点补气的,又想用点生津的,那你两个参可以同时用,都是可以的,我们今天要灵活对待。
     白虎加人参汤这张方子,在我们讲义上第50页,太阳病篇第50页,大家看看它的服用方法就可以了。
     另外白虎汤,在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适,立夏后立秋前用,这个时候自然界气候很热,那你用白虎汤,不怕它伤中焦的阳气,说立秋以后到立春以前,特别是冬天特别寒冷的时候,用白虎汤要慎重一些,因为季节寒冷,你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像我们夏天吃西瓜的时候,吃多点吃少点没有关系,就是吃饱肚子也不会闹什么问题,冬天吃西瓜的时候,吃上两条就会有胃疼,道理是一样。所以我们夏天用白虎加人参汤,剂量大一些没有什么关系,冬天用它呢,就可能要在辨证上要准确,在用量上不要太多。
     白虎加人参汤在《伤寒论》中这么多条文中都提到了,“大烦渴不解”。
     我上学的时候,就觉得这个方子是大辛大寒,如果不是大热证的话,我们不要轻易用,甚至有人认为它是虎狼之药的这么一个认识。所以我毕业以后,在一般的内科临床上很少用到这个方子。有一段时间,我和一个老大夫在对面桌上班,有一天就看见对面那个老先生给病人开了白虎加人参汤,并和六味地黄丸合方,然后我就问病人,我一看老师用了白虎加人参汤,我想他肯定有四大症状吧,我说你发烧吗,这个病人莫明其妙,我不发烧,我说你出汗吗,我不出汗,脉也不洪大,我说你口渴吗,他说,我是糖尿病,我有点口渴,病人拿着老师的方子走了以后,我就问老师,四大缺三大何以用白虎,老师就愣住了,说什么四大缺三大。我说咱们用白虎加人参汤,不是要四大症状都具备才能用吗,他只有一个口渴您怎么给他用呀?老师说,我用它是因为这个病人具有胃热而津气两伤的临床表现,他没有力量,他喝那么多的水,所以我没有观察他的四大症状是不是都具备,我是抓病机用方,我就看老师给这个人用这方子,几乎每次来都不怎么换药,吃了两三个月以后,这个人把所有的其它的降糖药都停了,血糖正常了,尿糖阴性了。
     我说老师我跟您学了一招儿,他说学了什么,我说用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病,这个老师很严肃的说,我没有这么教你。我那个时候心想这个老师真保守呀。
     过了些日子,我看到了日本的一个报道,就是用糖尿病动物模型,用白虎加人参汤按照原来的药物组成,对糖尿病的动物模型有很好的降血糖效果,我就拿这个报道给老师看,我说,老师,您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀,你看日本都做了动物实验了,白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病,老师摇摇头,我没有这么教你。我那个时候还是觉得这个老师很保守,我说他有病例,我这儿有别人的动物实验,怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。
     又过了几天,我在叫号,叫完号之后,因为我的左后侧是门,我觉得进来的不是一个人,回一看,吓我一跳,一个特别消瘦的病人,两人搀着她,慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因,这个病人两眼沉陷,鼻骨高耸,嘴唇菲薄,露着两排白白的牙,两个腮帮子的肉全没有了,最让我可怕的是,她不是那种苍白的面色,苍白的面色咱们知道是重病,她那面色像古铜色一样,所以我的感觉是,我们解剖室的那个东西站起来了。所以我当时就想站起来,我有点毛骨悚然,可是我又坐下了,我想我是大夫呀,怎么这么沉不住气呀,我又坐下了,她坐在我旁边,我说你怎么不舒服,嘴唇都是薄薄的,都干裂了,我渴,第一句话,旁边那个人提着那么大暖壶,比我们这个暖壶还要大,我没有见过那么大的暖壶,给她倒了一杯子水,咕咚咕咚喝完了,我还没有来得及问第二句,我渴,你看,主诉就是渴。我那个时候的知识,三十年前吧,我就想到糖尿病,我说你尿糖是阳性还是阴性,血糖怎么样?我不是糖尿病,你看,我查过了,我不是糖尿病。我说那你查过内分泌吗,我不是尿崩症,我刚从反帝医院来,反帝医院是哪个医院呀?是文化大革命中给协和医院取的名字,协和的名字不是美国给取的吗,文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝医院,说我刚从反帝医院来,我不是尿崩症,你看她清楚得很。我说哪你是什么病呀?她说反帝医院说我是神经性多尿症,让我不喝就行了,说着她眼圈就红了,但是流不下眼泪,伸出舌头来是光红无苔,而且舌面是光光的,我说那你这个病怎么得的?哎,别提了,去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方,垒一个大坝,要修一个水库,满山遍野都是人,我是个女同志,平常在机关就喜欢喝水,没有想到我们到那儿之后,带去的水全喝光了,后勤跟不上,根本没有别的地方有水喝,我就忍这个渴,又憋了一泡尿,满山遍野都是人,又没有厕所,男同志转过身就可以,我实在不好意思,我就忍着渴,憋着尿,回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好,我端着杯子就上茅房,上边喝下边撒,一边喝一边撒;我就完全离不开那个地方,我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜就一点儿也没有睡觉,一边喝水,一边撒尿,从此以后,饭就吃不下去了,就靠喝水活着,体重就由164斤,找我看病的时候剩下70斤了,你想想她消瘦到什么地步。这么重的一个病,我想到了白虎加人参汤,可是那个动物实验呢,白虎加人参汤能够降血糖,降动物血糖,我想人家血糖本来正常,吃完这个方子血糖低了怎么办?这个时候,我就向我对面的老大夫求救,对面老师早就看出来我开不出方子来了,老师毕竟是老师,他已经在那儿写药了,写完我一看,白虎加人参汤,再加桑螵蛸、益智仁,再加麦冬和五味子,这不就是白虎加人参汤、生脉饮,还有桑螵蛸、益智仁,缩泉丸那两个药嘛。我开不出方,老师开出来了,我当然很恭敬的把老师的方子给病人了,我说,你看我们的老大夫给您开的方子,你吃吃这个方子吧。病人下楼之后,我就给对面那个老大夫说,我说老师呀,动物实验说白虎加人参汤能够降血糖,这个病人吃了,她已经这么瘦了,不会使她血糖降低吧,都是瞪了我一眼,你是中医大夫还是西医大夫?我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意,可是我又不敢多说,我自个沉不住气,我下楼了,我们的药房在一楼,我看病人在凳子上坐着,她那些家属在排队买药,我就坐在病人旁边,我说你口袋晨时常预备几块糖,吃了我们的药呢,有心慌心跳,有出冷汗的时候,您就拿了出块糖吃,她说大夫我口特别渴,从来不想吃糖。我说尽管如此,你要预备着几块,她还真听我的话,买了几块水果糖,那个时候只有水果糖,她揣在兜里。七天以后,病人来了,还是那两人陪着,往那儿一坐,那天老大夫没在,她说大夫呀,我在我们那个地方,大概吃药吃了两麻袋了也忍不住渴,现在吃了你们这个药之后,能够忍20分钟不喝水,说这就是进步,对我来说,我说有效的话,那我们再继续吃吧,我就原文照抄,我说你这一个星期,有没有出现心慌心跳出冷汗、手脚发颤的现象,她突然想起来我那天说过这个话,她说没有,从来没有。
     这个病人,就这样在北京住了三个月,基本上就这方子,没有什么特别的变化,中间偶尔有感冒的时候,我稍稍的给她调调方,后来陪着她的人走了,这个人的面色逐渐转得红润,舌逐渐有点苔,吃饭也逐渐增多了,喝水也逐渐减少了,她非常高兴就走了。
     等后来我们那位老大夫再来的时候,我告诉她,我说那个病人不是糖尿病,我们用白虎加人参汤治好了。他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病,我之所以可以用于那个神经性多尿症,之所以可以用于糖尿病,是因为病人有胃热而津气两伤的病机。
     这个时候,我才明白,老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。
     所以我们应当注意,在临床上用方的时候要抓病机,用中医辨证论治的思路来用经方。
     好,休息。
     
 
 第41讲 阳明腑实证(1)
     大家好,时间到了,我们上课。
     我们上节课主要讲的是阳明的热证,阳明的热证包括了热在上焦,热在中焦和热在下焦,这些证候的成因都是阳明经脉有热,误下以后使余热入里所造成的。如果余热留扰上焦,出现心中懊憹,出现心烦,出现但头汗出,那就是热郁胸膈证,我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果热在中焦,胃热弥漫的,就是我们上次课所谈到的“伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之。”这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证,就是治疗三阳合病、阳明热盛,出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病来说,阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主,也是白虎汤的适应证。如果热在中焦,胃热弥漫,热盛耗气,热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的,这是我们上次课所谈到的。
     在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候,一共有5条,这5条原文提示了四大症状。
     首先是身大热,原文说“热结在里,表里俱热”,提示了热邪处于一种弥散周身,充斥内外的的状态,大汗出,是在第26条提出的“大汗出后”,脉洪大,也是在第26条提出来的“脉洪大”,这5条中最突出的一个症状是大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲得饮水数升,渴欲饮水,口干舌燥,特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中,出现大烦渴不解的病机是什么,一方面是因为热盛伤津,内有所缺,必外有所求,津液不足了,人的本能就要引水自救,所以有口渴,可是热盛耗气,气不化津,渴了水之后又不能气化成津液,所以仍然不能够解渴,所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解,欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。除了上述的这四大症状之外,在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候,这就是“时时恶风,或者背微恶风寒”,这一方面是由于大汗出的过程中,腠理开泄,汗孔开张,经受不起外来风寒邪气的吹袭,这叫不胜风袭,同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现,治疗用白虎加人参汤,辛寒折兼以益气生津,这是我们上次课讲到的最后的内容。
     我们说白虎加人参汤这张方子,在临床上,在外感热病的病程中

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