郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第64章
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但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分泌旺盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不能摄阴来辨，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上这本身就是一种生理范围内的汗腺分泌的异常。
当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯矾煮水洗手，那么就使他汗腺分泌减少，但是有个后遗症，到了中老年以后，两手干干的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一定去治疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液不足了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水，或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。
阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说“不恶寒，但热”，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，热郁在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵语、有心烦，也有烦燥，大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵语、有烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语如见鬼状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段，所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。
那么这样的话，心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在哪些方证中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过，栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁热，所以才心中那么烦，大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹，大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气相结以后，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹，等我们讲到阳明病篇的最后，谈到阳明湿热发黄的时候，阳明湿热发黄是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹，所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有4个方证，这就是栀子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。
因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的这种病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸汤证呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。
其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，小承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘，这里你看，短气而喘，微喘直视，喘冒，出现了喘，那是阳明燥热迫肺所造成的，迫是压迫的迫，阳明燥热迫肺所造成的。
那么出现了头晕目眩，冒就是喘冒的冒，这个冒是怎么回事呢？这是阳明燥热循径上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩，冒字我们在前面曾经讲过，引《说文解字》“冒，蒙而前也”，就是头上戴一个头巾，把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，那摸着摸着，转上两圈他不就头晕了嘛，所以在这里引申为头晕，这个头晕，是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。直视，目中不了了，睛不和，这是下焦肝肾阴精被伤，目睛失养的表现，这个直视，目中不了了，睛不和是一个什么样的症状表现呢？一会儿我们还要学习这个原文，在学习原文的时候我详细给大家谈，就是这个人眼睛没有神，两个眼睛呆滞凝视而无神，那是下焦肝肾阴伤，阴精不能上养清窍的表现。
可见大承气汤适应证中的这些其它症状都是阳明燥热损伤，或者影响到其他脏器功能失调的一种表现，迫肺造成喘，浊热上扰清窍见到头晕，燥热下伤肝肾之阴，目睛失养，见到直视，目中不了了，睛不和，而不是阳明的热邪传到了其它经了，只是阳明燥热影响到其它脏腑功能的失调。
以上这组症状，我们充其量说它是阳明里热盛，，我们不能够断然的使用下法，所以只有结合腹部的实证表现我们才可以判断这是里实证，才可以用下法。下面的腹部的实证表现，包括腹部症状，包括大便，包括小便，包括饮食，这些都属于腹部实证的表现。从腹胀满的角度来说，调胃承气汤的适应证腹满的程度最轻，原文说它“腹微满、腹胀满”。三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满，那是燥热阻滞，腑气不畅的一种表现，调胃承气汤讲的是“腹微满、腹胀满”，小承气汤的适应证呢，“腹大满不通”，显然它提出的腹满的程度要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多，而大承气汤适应证它不仅有气滞的问题，它也有血脉不和的问题，所以它说“腹胀，腹满”。气不利则满，血不和则痛，所以下面谈到了“绕脐痛、腹满痛”，它有了腹痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十四小时持续存在。即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的，这是典型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征，所以我们用腹满、腹痛这一组相比较，最重的腹部的实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。可是从热的角度来看呢，调胃承气汤适应证蒸蒸发热，24小时持续发热，里热炽盛的状态，而小承气汤适应证的状态并不是特别重的，或者是可以是发热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些症状，我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主，小承气汤的适应证是以腑气不畅为主。
大便的情况，调胃承气汤提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”，阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以后会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁流不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。为什么会有出现这种下利清水、色纯青呢？是燥热太盛。
阳明热燥伤津有三种途径，一种途径是逼迫津液外越，逼迫津液外越，我们所熟知的多汗，阳明燥热，逼迫津液外越，大家都知道这是多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青，下是个动词，就是拉，得就是稀，拉的是稀；甭就是便、排，排的是什么呢？水，排的是水，所以这个清字不是个形容词。这个水是什么颜色呢，色纯青，是一种青绿色的，所以我觉得这个病人，或者是肠液的大量的丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混和起来排出体外，所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下来的水，而是体内燥热内盛，机体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表现为多汗，逼迫肠液下泄就表现为下利清水、色纯青。
我以前曾经提到过半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤这个半透膜，通过发汗把肌肤的毒素排出体外，其实肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，把一些毒热带出体外，所以下利清水、色纯青，是机体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊乱，因此它的预后，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重症，后世医家把它叫做热结旁流，有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些东西排出去，那么这就是下利。
有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便，小承气汤适应证就是大便成硬条，大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听，好像有道理，从大便的性状来描述，三个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀，你用了承气汤泻下，排出来之后，那干稀夹杂一块下来了，病人拉的全是稀的东西，你怎么判断它是屎球还是屎条呀？所以这个方法，不是鉴别临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里提到不大便也罢，大便硬也罢，有燥屎也罢，不应当是批是具体的大便的性状，而应当是指的燥热的程度，燥结的程度，我们就是根据全身的症状来判断它。
《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度，有轻重的差别。
三承气汤的鉴别，我们还没有讲完，我们休息一会儿继续讲。
第42讲 阳明腑实证（2）
大家好，我们上课。
我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。
构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。
上次课我们从全身热盛的症候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的症候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他他热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。
三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。
至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的症候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。
从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。
张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。
后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。
后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不�
