郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第75章
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这样的话，我们应当正确理解这个半表半里，所谓半表半里是区别于表、里，但是和表里都有关。半表半里者，非表非里也，不表不里也，不是一半表一半里，更不是表里之间的夹层。
关于少阳的生理我们就介绍这么多。
第四个我们谈谈少阳病的特点和证候分类。
先谈它的特点。少阳病，可以有经证，可以有腑证。邪在经脉的，那就是经证；邪在脏腑的，那就是脏证或者腑证。当然对于少阳病来说，常常是经腑同病，少阳病的特点是经腑同病。你看太阳病经表证，中风、伤寒是独立的证候，蓄水、蓄血是腑证，也是独立的症候；阳明病，胃热弥漫的白虎汤证，胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤，前代医家有把它叫做阳明热证，也有人把它叫做阳明经证，这里所说的经是泛指是证候，都可以笼统的叫做经，它是和腑证相对而言的。而阳明腑证呢，有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，有阳明蓄血证，经证和脏证都是分开的。对少阳病来说，经脉受邪的时候和胆腑三焦受邪的证候常常同时发生，在治疗上，也使用小柴胡汤一个方子来治疗。
这是第一个特点，我们在第一个特点上应当加一个容易经腑同病。
第二个特点，容易气郁，易化火。为什么它容易气郁？因为少阳本身是主疏泄的，它一旦得病，就必然疏泄不利，所以我们治疗少阳病要抓一个郁字，一定要疏郁。为什么易化火，因为少阳内藏相火，它所藏的阳气不亢不烈，但是蒸蒸日上，一旦邪气郁遏了少阳相火，它就特别容易化火，所以我们治疗少阳病要抓一个郁，要抓一个火。
第三个特点，易生痰、生饮、生水。少阳病为什么容易生痰、生饮、生水？这和手少阳三焦腑受邪之后气机失调是密切相关的，三焦是水火气机的通道，特别是三焦是水道，三焦为水道，所以一旦少阳受邪，三焦水道不利，水邪内留，它必然要生痰、生饮、生水。当体内水湿内盛的时候，反过来又阻滞三焦气机，阻滞少阳气机，加重了少阳阳气郁的证候，加重了少阳郁火内盛的证候，所以我们在治疗少阳病的时候不要光想到了气，还要想到痰、饮、水、湿的问题。
少阳病的第四个特点是易伴发太阳、阳明、太阴之气不和，这个非常好理解，因为我们刚才说了“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，三焦气机畅达，则太阳表气调和，现在少阳受邪，三焦不畅，很容易引起太阳之气的输布失调，那就可以伴发太阳表气不和的证候。我们刚才也说了，胆腑是藏精汁的，是喜疏泄的，主疏泄的功能正常，藏精汁的功能正常，精汁的排放是有规律的，那么太阴之气可升，阳明之气可降，阳明可以受纳，太阴可以运化。现在当少阳胆腑受邪，气机郁遏而化火的时候必然也容易引起阳明和太阴之气不和。
所以这就是少阳病的四大特点，在治疗的时候，这四在特点应当紧紧的抓住，应当都考虑在内。
少阳病的分类，一个是经证，一个是腑证。
对于经证来说，就是足少阳经脉受邪之后，少阳经的阳气被郁的一组证候，它的主要表现可以是目赤、耳聋，这都是少阳经脉所过的部位，胸胁苦满、往来寒热。为什么往来寒热，我们把它归属于少阳的经证？我们在讲往来寒热这个证候的时候再具体的谈。你看这都是少阳经脉所过的部位。
腑证来说，像口苦，这是胆火上炎的表现；像咽干，这是少阳郁火伤津的表现；像目眩，这是少阳郁火上扰清窍的表现；心烦，这是少阳郁火扰心；喜呕，这是胆腑郁火犯胃；嘿嘿不欲饮食，这个嘿嘿是精神抑郁，心情不爽的一种感觉，这是少阳胆火内郁，情志不爽铁特征；不欲饮食，那更是胆火犯胃，胃气不和的表现。但是对少阳病来说，经证和腑证往往同病，所以在治疗上都用小柴胡汤，用小柴胡汤统一治疗。
除此之外少阳还可以有兼证。
本来少阳本证中就可以有兼证，比方说兼轻度的太阳不和，兼轻度的阳明不和，兼轻度的太阴不和，当然有时候兼证特别突出，我们在这里可以说有兼太阳的，有兼太阳表证的，光用小柴胡汤在治疗上就可能有些困难，那我们就要用柴胡汤来配合解表的方子、治疗太阳病的方子来治疗，可以兼太阳表证。
可以兼阳明里实，那光用小柴胡汤也不行，那就配合承气汤类来治疗，像大柴胡汤它就是小柴胡汤去掉补的药人参和甘草，然后加上半个承气汤，那就是兼阳明里实。
还可以兼太阴脾虚，像柴胡桂枝干姜汤，它就是少阳不和，兼有太阴脾虚，又兼有津液不足。
还可以兼心神不宁，由于少阳经别是过心脏的，所以当少阳郁火上扰心神的时候，出现了突出的心神不宁的证候，光用小柴胡汤也是不行的，那就应当加镇心安神的药治疗。
这是我们谈到的少阳的兼证，少阳证主要证候的分类，我们就介绍这么多。
第五点我们谈谈少阳病的治法和禁忌。
我们说太阳主表，太阳的阳气向体表输布。太阳的阳气怕什么？它就怕寒邪闭表，其气畏闭，寒邪一闭表，这就形成了太阳病，所以治疗太阳病应当发汗以启闭。阳明主里，阳明的阳气怕什么？因为阳明的阳气是以降为顺，以通为用，所以阳明的阳气怕的就是亢盛，它怕亢盛，所以在治疗阳明病的时候，就用清下以平其亢，用清法、用下法来平阳明邪热的亢盛。少阳主枢，我们在这里不用半表半里这个词，免得人们误会，理解为一半表一半里，或者把它当成表里之间的夹层，夹层这个词不好理解，所以有人就讲了门的外面像太阳，门的里面是阳明，门中间夹着的空的地方是少阳，这个理解是错的。我们说经络，少阳的经络、少阳的脏腑虽然在人体的一侧，就像门的合页、门的轴，在门的一侧一样，但是少阳枢机的畅达却是关系到表里内外气机的畅达，就像门的轴运转灵活的时候，却关系到整个门开合的灵活一样，所以少阳主枢，它的气怕什么？就怕郁啊，门轴不转了，其气畏郁。那么治疗少阳病应当用什么方法呢，那就应当和枢机、解郁结。把和枢机、解郁结这两个词开头这两个字连起来，这就是“和解”，所以这叫和解以疏郁，这就是少阳病的治法。
关于少阳病的禁忌，主要是禁汗、吐、下，后世医家又给它加了一个禁利小便。为什么少阳病禁汗、吐、下呢？这主要是因为少阳是个小阳，是个弱阳，是个幼阳，是个稚阳，是个嫩阳，少阳阳气抗邪的能力不足，而你用汗法，吐法、下法，对少阳的邪气起不到袪除作用，起不到治疗作用，只能白白的损伤少阳的正气。少阳阳气本来就是弱小的，你用的治法不能帮它袪除邪气而损伤了它的正气，就会使病情恶化而出现种种变证或者坏病，所以少阳要禁汗、吐、下。
《医宗金鉴》用了一个歌诀来概括了少阳病禁汗、吐、下的这个内容，我把它写在这里。“少阳三禁要详明”，少阳病有三种禁忌你一定要知道，“汗谵吐下悸而惊”，误用发汗伤了胃中的津液就会导致谵语，误用了吐下法，伤了心胆之气，心气虚就会出现心悸，胆气虚就会出现惊惕不宁；严重的，“甚则吐下利不止”，严重的误用吐法，误用下法以后，就会导致下利不止，不仅会导致下利不止，还可以导致“水浆不入”，底下有下利不止，上面连水都喝不下去，“命难生”。所以在《伤寒论》里和后世医家都特别强调少阳禁用汗吐下这种攻邪的方法。
这是我们讲的治疗少阳病的常规的禁忌。但是当少阳兼太阳表证的时候，我们可以在和解的基础上兼以发汗；当少阳兼有里实的时候，我们可以在和解的基础上兼以泻下，这叫变法。少阳禁汗吐下，这是常法，兼表兼里的时候可以在和解少阳的基础上兼用汗法，兼用下法，这叫变法。知常达变才能立于不败之地。
关于少阳的概说，我们就谈完了。下次课，我们具体讲少阳病篇的原文。
好，下课，谢谢大家。
第48讲 少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1）
大家好，我们上课。
我们上次给大家做了一个大概的情况的介绍，我们说少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和和手少阳三焦腑。少阳病的成因可以由外邪直接侵犯少阳经而发病，也可以由太阳邪气传入少阳，还可以由厥阴脏邪还腑，阴病出阳而形成。
我们上节课着重回忆了少阳的有关生理，我们说少阳经脉行于头身的两侧，络肝属胆，沟通了肝胆的表里关系，也说少阳的经别入季胁、布胸腔、过心脏，这样的话，季胁、胸腔都属于少阳所主，又沟通了心胆相关的联系。
至于少阳胆腑，我们归纳了四项功能，藏精汁、喜疏泄、主决断、寄相火。少阳胆腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的纳化功能有密切的关系。少阳胆腑的这种疏泄功能正常对全身五脏六腑的新陈代谢具有促进和调节的作用，对情志也具有调畅作用。我们上次课讲得比较详细了，大家应当能够理解少阳病它所关乎的是全身脏腑的、精神情志的这些正常的功能的发挥。
少阳三焦是水火气机的通道，又是能量代谢的场所，也是水液代谢的通道。而太阳阳气向体表输布的时候要通过三焦腑，所以《黄帝内经》说“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，可见少阳气机的调达，在外可以调和太阳，在里可以调和阳明、太阴，所以后世医家把少阳说成是主半表半里，我们理解的半表半里应当指的是不表不里，但是少阳的正常生理功能和表有关，和里也有关，所以我们说它是少阳主枢。
少阳病的特点和分类，我们讲了它四大特点，一个是经腑同病的特点，一个是容易化火、容易气郁的特点；一个是容易生痰生饮生水的特点；一个是容易合并有太阳、阳明和太阴之气不和的特点。这四大特点是在治疗少阳病中，经常应当关注的问题。
少阳病的分类，有经证、有腑证，但是经腑常常同病。少阳可以兼太阳不和，可以兼阳明里实，可以兼太阴脾虚，可以兼心神不宁，所以在小柴胡汤的基础上适当的加减，都可以用于治疗这些证候。
少阳病要禁汗、吐、下，因为汗吐下不能够驱除少阳的邪气，而少阳是个小阳，是个弱阳，用汗吐下的方法不能帮助它驱除邪气，只能损伤它的正气，容易使少阳病发生变证，或者发生恶化，所以少阳要禁汗、吐、下，后世医家又给它加了一个禁利小便。
这就是我们上次课谈到的关于少阳病的治疗方法来说，大家都是知道的，那就是和解，以柴胡剂为基本方。
下面我们看少阳病的原文，263条，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”这是少阳病的提纲。
“口苦”，苦为火之味，应当说五脏六腑有火都可能引起口苦，但是从临床情况来看，最容易引起口苦的，一个是少阳胆热，一个是胃中有火，因为少阳胆腑是内藏精汁的，其味极苦，少阳胆有郁火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的，而且口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛，胃火也上炎，苦为火之味，只要有火，它就会口苦，胃火盛也会口苦，所以我们在阳明病篇讲阳明经热的时候，也提到过阳明经有热的时候，可以出现口苦，可以出现咽干。
遇到一个口苦的病人，怎么鉴别是少阳胆腑上炎的口苦呢还是胃火盛的口苦呢？一个情况是结合其它症状，如果伴有其它的少阳不和，少阳经气不利的症状，可以判断为少阳的口苦；如果伴有其它的胃脘胀满、牙龈肿痛、口臭喷人这样的胃火盛的症状，甚至于可以有牙龈出血这样胃火盛的症状，那这种口苦可以判断为胃火。另外，我们发现少阳病的口苦常常在清晨，起床前后口干口苦得非常厉害，这一般是肝胆有热的表现；而阳明病的口苦，大都是在午休以后，我们中国人常常有午睡的习惯，中午吃完饭了，睡个午觉，醒了之后，口怎么这么苦呀，这一般是胃火。这是因为少阳的经气在清晨比较旺盛，所以当少阳有郁热的时候，在清晨少阳经的阳气开始旺盛的时候，正邪斗争最激烈，清晨口苦就明显。而阳明的经气旺盛于下午，所以午休起来以后口苦最明显的，这一般是胃有火。
对于咽干，这是津液被伤的表现，这是少阳郁火伤津的表现，其实其它病津液不足，也可以有咽干。像阳明病，所以它应当伴有少阳病的其它症候，才可以说这种咽干属于少阳有火，而不是胃有火，因此判断这种咽干是少阳还是阳明，也应当结合全身的其它症状来判断。至于目眩是少阳郁火循经上扰清窍的表现，因为少阳经脉起于眼睛的外角，所以当少阳胆腑有火，循经上扰清窍的时候，可以出现头晕目眩这样的临床表现。
在《伤寒论》中，把口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，后世医家有人认为少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，说只以口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，似乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎么来理解这�
