郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第82章
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至于这里的“郁郁微烦”，这是邪热和胆腑的精汁相结，邪热就内收、内敛、内聚，因此通常情况下，他表现不了更多的烦。热邪内郁、内聚，和胆腑的精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以他就郁郁微烦。“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。
少阳胆腑热实证，第165条讲的还是这个问题，第165条讲的还是大柴胡汤的适应证之一，少阳胆腑热实证。
打开讲义146页，看165条，“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”首先一个外感病，有发热，出了汗之后，发热并没有缓解。“心中痞鞕”这是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕吐是胆热犯胃，也就是我们刚才103条的那个呕不止，胆腑实火犯胃，胃气上逆，必然呕吐。这个下利是胆腑实火下迫肠道就出现了下利，你看急性胆囊炎的病人，胆道结石急性发的病人，没有不呕吐下利的，急性胰腺炎的病人也没有不呕吐下利的，所以这里描述的不是阳明腑实证，而就是一个胆腑的热证、胆腑的实证。
这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。
大柴胡汤的第三个适应证代承气汤用以治疗阳明腑实证和杂病的腹满、杂病腹满之实证。大柴胡汤的这个适应证不见于六经病证篇，六经病证篇里没有，少阳病篇里也没有，而在什么地方呢，在我们《伤寒论》后八篇的那个“辨可下病脉证并治篇”里。“辨可下病脉证并治篇”里头说“阳明病同，发热汗多者，急下之。”在六经病证篇不是说“宜大承气汤”吗，在“可下病脉证并治篇”说“宜大柴胡汤”，“阳明病，发汗汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤”，这说明什么，说明大柴胡汤可以代替大承气汤来用。“腹满不减，减不足言，当下之”，在我们的阳明病篇说，“宜服大承气汤”，可是在“可下病脉证并治篇”说“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气、大柴胡汤。”所以我们在临床上不要光把大柴胡汤当成治疗少阳不和兼有阳明里实的一个方子，而且也可以想到它可以代替大承气汤来用，还可以代替调胃承气汤来用。在“辨可下病脉证并治篇”里头原文我在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实的作用，又有宣通气机的作用。
第四点，治疗差后复发热而脉沉实者。大病好了之后，由于种种原因造成病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单的方法来治疗病后的复发热。怎么简单呀？脉浮者，就用发汗的方法，脉沉实者，就用泻下的方法，脉不浮不沉的，通通的用小柴胡汤。这个内容我上次在讲小柴胡汤适应证的时候已经谈到过，但是在六经病证当中，没有提到发汗用什么方子，泻下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨可汗病脉并治篇”里头说病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤，在“辨可下病脉证并治篇”里头说病后复发热，脉沉实的应当用下法，用什么方子呢？用大柴胡汤，不用承气汤，而用大柴胡汤。大柴胡汤和枢机、解郁结、泻里实，对病后复发热，脉沉实，兼有里实的，用大柴胡汤，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用，所以用大柴胡汤是非常合适的。
第五个，治热厥属于里热实证者，这也不见于六经病证篇，在六经病证的厥阴病篇提到了热厥，热厥是什么证候呢？我们在讲太阳病篇的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”的时候曾经提到过，所以热厥，是阳热邪气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手脚发凉。一摸，手脚是凉的，这就是身大寒。可是，病人胸腹灼热，舌红口渴，便干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的的一个证候。这种证候，在厥阴病篇把它叫做热厥，对于热厥病的治疗，如果里热没有成实的，用清法，用白虎汤。
我们在讲阳明病篇的白虎汤适应证的时候曾经提到过一句话，说是“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”，那就是热厥，里热没有成实的，我们用清法，热厥，里热已经成实的，我们用哪个方子治疗呢？大柴胡汤是最好的，因为大柴胡汤不仅是泻在里的实热，而且它还可以和枢机、畅气机，解决热邪内闭内郁，而使阳气内郁不能外达这种气机疏泄不利的问题。
这是我们从《伤寒论》中学到的大柴胡汤的适应证，因为以后我们就不再遇到大柴胡汤了，所以我就说得多一些。这绝不是我们《伤寒论》讲义教材中在这儿所列的简单的两条能够概括的问题。
我们在学103条的时候要特别注意“呕不止”不是阳明病，“心下急”不是阳明病。如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆。特别注意阳明病，其人呕多，不可下；也特别注意阳明病，心下硬满者，不可下，所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临床表现。
我们在学165条的时候，注意到这里头有一个“心中痞鞕”，“心中痞鞕”这个症状很容易使我们和我们以前所学过的心下痞的证候（相混淆），这里又有呕吐，又有下利，把这一条单独列出来的话，你很可能会用泻心汤。你看“心中痞鞕，呕吐而下利者”，让你填空填原文的话，你很可能填半夏泻心汤主之。我们题库就有这样的题啊，把这道题列出来，让你去选择，好多同学看到这个都造成半夏泻心汤来治疗。这就需要我们把这个原文特别熟悉。“伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
到此为止，在《伤寒论》中，一共10个方子，10个方证出现过心下痞，或者心中痞鞕。我们回忆回忆，都是哪些方证。
首先是5个泻心汤证，那就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证，还有旋覆代赭汤证是以心下痞或者心下痞硬为主证的。除此之外，还有4个方证，它们虽然不是以心下痞为主证，但是在它们的病程中都可能兼见心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞鞕，这4个方证是什么呢？首先是桂枝人参汤证，那是一个里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。在桂枝人参汤证适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的。这个不是桂枝人参汤适应证的最主要的症状，最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。另外我们在学太阳病篇类证的时候学到过十枣汤证，十枣汤的适应证是水停胸胁，在《金匮要略》里把它叫做悬饮，由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到过太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这4个方证，应当说，心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面4个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。
大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排古效果比较差。对于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合症周期性发作的时候，这叫夏科氏综合症，我用中文的话，是这两个字。这是典型的胆道结石，它包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫胆道结石，这是胆道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我们可以加元胡，加川棟子。不过川棟子这个药我有点不太喜欢它，川棟子里头有川棟子素，如果他胃里有小的溃疡的话，能够引发胃痛，所以对于一些胃溃疡的病人有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要用川棟子，用上川棟子他疼痛会加重。所以在这里，胆绞痛虽然可以考虑用金铃子散，就是元胡和川棟子，不是金铃子散吗，如果他有胃的毛病的话，川棟子这个药慎用。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，而且五灵脂到底能起到多大的作用，我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川棟子我也很少用，木通这个药我现在也不用。
某个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为人的肝火常盛。你看北京市公共汽车上、大马路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝汤（丸）。结果我们北方好多药厂生产的这种龙胆泻肝汤（丸）里头用的都是关木通，关木通是马兜铃科的植物，结果长期做保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾病。这个老大夫家里头（大概孩子辈的）儿子、闺女辈的有两个尿毒症，孙子、外孙辈的也有两个尿毒症，其中一个死亡，其中两个在作透析。这种教训我们应当吸取。其实，对于马兜铃酸，有的人对它并不敏感，你即使吃了，它也不会引起马兜铃性肾病，可是有的人对它就非常敏感。什么样的人对它敏感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法。要是这样的话，这类的药，我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的损害。
大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡汤也用于重证急性肝炎的治疗。重证急性肝炎在治疗的过程中我们常常加茵陈，茵陈可以用到30克、50克、100克，这是一天的量，比张仲景那个时候用的量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。当然大柴胡汤也可以治疗单纯性肠梗阻。大承气汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就是单纯性的肠梗阻。“腹满不减，减不足言，按之则痛”这就是杂病腹满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥。我非常建议今后遇到单纯性的肠梗阻你首选大承气汤。
天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹症的一个方子，它治疗急性胰腺炎400余例，当然在急性期，包括输液和相应的西医的保守疗法，效果显著。这个清胰汤是什么药物组成的呢，它有柴胡、黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键药它都有了。柴胡、黄芩是小柴胡汤，芍药、大黄，再加枳实那不就是大柴胡汤的另外三个关键药吗。柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开医院的清胰汤。它在临床上随机选择400余例的急性胰腺炎的病人，它有报导的，疗效很好。所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个，那就是少阳胆腑的热实证。
大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
我们说少阳病应当禁吐、汗、下，这是少阳病在治疗上应当特别注意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用，只能损伤它的正气，少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、吐、下。但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果的时候，可以在和解的基础上，配合发汗。当少阳兼有里实证，光用小柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违犯少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应当特别注意的问题。
少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。
第52讲 少阳兼证（3）
同学们好，我们上课。
我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应症，大柴胡汤这张方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药，大黄和枳实所组成的．因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤，适应症的一个很主要得临床特征；它有呕不止，心下急，郁郁微烦。我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳病胆腑郁热。胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实症：它的特征是腹满，腹大满不通。绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹部，而不在心下，不仅不在心下，阳明病篇还有，阳明病心下硬满期者，不可下，这样的话，所以这里的心下拘急疼痛，多应当看成是少阳病的，小柴胡汤的心下支结，这个问题症状的加重。因此我们分析它的病机，是胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆热实症，阳明病有腑实证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的精汁相结，阳明腑实症我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实症，我们用大柴胡汤来治疗，这是大柴胡 汤的第二个适应症。少阳腑实症相当于我们今天，在临床上大量看到的，急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，急性胰腺炎等等。而用大柴胡汤常常有很好的疗效。除此之外，大柴胡 汤还可以代替，大承气汤，调胃承气汤，来治疗阳明腑实症。来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热，脉动沉实的，大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的，所以大柴胡汤在临床治疗急腹症，是一个经常用到的方子。我们上次课就谈到了。在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应症，误用辛热的泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种症候呢，仲景提出来用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第１４７页，第１０４条的内容。我们看看这条原文怎么讲：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，“胸胁满”是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，“日晡所发潮热”，这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的适应症之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，可是这个条文所描述的这个病人，�
