郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第87章
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从提纲证这一条我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒为主的一组症候。那么脏虚寒证怎么治疗，我们看第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。这个自利，我们刚才已经解释了它的病机，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，我们再加一句寒湿下注所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是什么呢？大便稀溏。它没有发展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因为它命火不衰，肾阳不衰。自利不渴，这个不渴是个鉴别症状，第一个除外了热症的下利，除外了热利。热利，热甚伤津，下利伴有口渴。现在不渴，说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利，少阴肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可有下利。这种下利呢它是下利清谷，完谷不化，这是少阴下利。这里所说的火不暖土，不是指的是心火，而是指少阴的肾火，指的命火，火不暖土。中医把下焦肾的阳气比喻做火，把中焦呢比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清谷，完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的，少阴下利还有一个表现，就是自利而渴，这个少阴下利，他也是虚寒症，他怎么会有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，就气化失司，津液不能正常的化生和输布。肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口渴，但是这种口渴毕竟是虚寒症，它是喜热饮，不多饮。所以就三阴病来说，自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此277条，开头所说的自利不渴，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利，这样的话，仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？以其脏有寒故也，因为脾阳虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。那么治疗这种症候怎么办？仲景说，当温之，用温补的方法，当温之讲的是治法，用温补的方法，宜服四逆辈。四逆辈应当包括哪些方子，从伤寒论的原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤，通脉四逆汤、白通汤这类的方子啊？因为太阴脾病，应当用理中汤啊，所以后世的医家说，四逆辈应当包括理中汤附子理中汤，四逆汤这类的方子。我们在前面曾经提到过一本书，叫桂林古本伤寒杂病论，我们说那是自称是张仲景第46代的孙子张韶，他保留着说是张仲景亲自修改过的第十二稿的伤寒杂病论十六卷，然后他把它传给左圣杰，左圣杰又传给罗则初，我这个凭记忆来说，是左圣杰在先啊还是罗则初在先，我可能把它颠倒了，然后刻版印行，就是我们所谓的桂林古本伤寒杂病论。因为这个书，它还是十几年以前印的，如果去书店里头或是古书店去找，也许还能找的出来。桂林古本伤寒杂病论这一条是怎么改的呢？当温之，宜服理中四逆辈。那么这么一改，那改的非常好，那就知道四逆辈包括了理中汤。单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚，拉着拉着肾阳就有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆辈，那就是这样一个意思。在其他许多条文中，仲景都是说某某汤主之。从来没说用一类方子，为什么他这里说宜服理中四逆辈呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通，而不直接固定用某某汤主之这样的话。所以这就提示太阴病容易传少阴，也提示你在治疗上应当随证治之。好，关于太阴病的概说、太阴病的提纲证以及太阴脏虚寒证的临床表现和治法用方，我们就谈完了。这节课的时间到了，大家下课，谢谢大家。
第55讲 辨太阴病证并治（2）
同学们好，我们上课。
我们上次课谈到了辨太阴病脉证并治的一部分内容。对于太阴病来说，它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的四肢。太阴病的主要证候，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，这样一组以消化系统机能低下的证候为主，我们把它叫做太阴脏虚寒证。关于太阴脏虚寒证，我们上次讲了273条，277条呢，也是太阴病篇的提纲，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结（革更）”。如果再结合277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。如果这样的话，关于太阴脏虚寒证的临床表现，在这两条里讲得非常清楚了。由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了消化系统的一组寒湿内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴病的这种腹满和时腹自痛，这是寒湿壅滞气机的表现，但是它的病机本身是个虚证，因此这种腹满腹痛是喜温喜按，得温得按则减，它和实证的，它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。太阴病的这种吐利，是以下利为主，这种下利是越重，因为越拉脾阳越虚，脾阳越虚，下利就越严重，对于太阴的下利来说，大便的特征是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴属太阴，这是辨太阴下利的一个很关键的地方。不渴，这就排除了阳热性的下利。自利不渴，也可以区别少阴病的“自利而渴者，属少阴”。少阴下利，是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。它的下利的特征，是下利清谷，完谷不化，自利而渴。少阴是个虚寒证候，为什么口渴，我们上次课提到，那是因为少阴阳虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成的，但这种口渴，和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮的，所以太阴下利以大便溏稀，自利不渴为主要特征，可以伴有腹满，腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则解，这样的一些临床特征。在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。为什么不说某某汤主之，而说理中、四逆辈？这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，就由单纯的脾阳虚发展脾肾两虚，最后就转为了少阴下利。所以在临床治疗的时候，仲景用“宜服理中、四逆辈”这样的话，来提示治疗太阴病的时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用理中汤，从脾来着手，进一步就需要在理中汤加附子，如果真正已经发展到肾阳虚了，那就恐怕要用四逆汤，通脉四逆汤，甚至真武汤、附子汤，这一类的以附子为主要药物的方剂来治疗。这是我们上次讲到的关于太阴病的主要内容。
下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太阴经脉气血失和证。这个证候，见于原文279条和280条，279条说，“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，这个病的来路，是太阳，“本太阳病”就是原本是个太阳病。太阳病应当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗，因此原文说，“医反下之”。用这个反字，是指的一种反常的、不适当的治疗方法，结果导致太阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？“因而腹满实痛者”肚子胀，肚子痛，脾主大腹啊，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢还是进入脾经呢，那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应当有下利，有自利不渴。在这个条文里，只有腹满时痛而没有下利，说明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太阴脾经，脾经的气血失和，气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满时痛的这种临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键就在于看它有没有呕吐和下利，有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒证，没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利，气不利则满，血不和则痛。这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、四逆辈吗？那就没有必要了，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。
桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍，由原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急。用来治疗太阴脾经受邪，经脉气血失和的腹满时痛。这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两虚，筋脉失养，那么就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了腹中急痛。我想问大家，出现这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！大家回答得很正确，小建中汤是什么药物组成的呢？不就是桂枝加芍药汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛性的疼痛，那么就在桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决这个问题。如果这个证候往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑，也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证，往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法，它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治疗用桂枝加大黄汤，这就是我们讲义的第279条所说的，“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，桂枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再加一味大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀，大黄是个很好的活血药，而是为了活血化瘀，为了化瘀止痛。当然用了大黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围的血液循环，那实际上在客观上，就改善了太阴脾经的血液循环，因此就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，能够得到治疗，这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。我们太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证，我把我们在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。你看，太阴经脉受邪有几种情况呢，一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加芍药汤，一种是偏虚的，我们用小建中汤，一种是偏实的，气滞血瘀，我们用桂枝加大黄汤。虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只是一味药之差，加上饴糖治虚证，加上大黄治实证。太阴经证和太阴脏证最大的区别是没有下利，可是当我们遇到太阴经脉气血不和的这种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不太放心呢？不放心怎么办，所以张仲景在280条就谈到了这个问题， 我们现在看280条。“太阴为病，脉弱”这个“太阴为病”是接着279条说的，就是那个太阴经脉受邪，太阴经脉气血失和的证候，一摸脉，脉比较弱，那这提示了一个什么问题呢？“其人续自便利”，这个人如果病情发展下去的话，因为他脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因为他脉弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫“其人续自便利”，他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和的腹满时痛，或者大实痛，所以“设当行大黄、芍药者”假如果你对这个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，“宜减之”要适当的减少芍药和大黄的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也”，因为这个人的脉弱，他的中气，你看在这里，为了使大家不要，和那个太阴脏寒虚证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个“胃气虚”说这个中气有点虚，脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少，那么用量上适当的减少，首先我们说，不是把这两个药去掉，去掉的话，成了桂枝去芍药汤了，它不治肚子痛，它治胸满的，是吗，不是去掉这两个药，量减少到什么程度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以下你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两以下，而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫桂枝加大黄汤，那也只能是减少它的用量，这样�
