郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第88章
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韵拢蠡颇兀阋膊荒芄话阉サ簦サ舸蠡频幕埃筒唤泄鹬哟蠡铺溃且仓荒苁羌跎偎挠昧浚庋幕埃�279条和280条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床特征，治疗方法，和在治疗过程中的注意事项。如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在临床遇到什么样的病可以考虑用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤，比方说肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀，肠系膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下利，辩证是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀，或者大便偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用，《伤寒论》的原文经证和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有下利，太阴病的第二个证候，我们就谈完了。
太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证，我的分类和我们讲义上的说法有些不一样，太阴四肢烦疼证，由于脾主四肢，所以在《伤寒论》就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做太阴中风，所以太阴四肢烦疼证也叫太阴中风证，太阴中风的条文，见274条和276条，我们先看274条，打开讲义的155页，“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，这条实际上讲的太阴中风，可以自愈的一个证候。什么叫太阴中风，就是太阴这个系统被风邪所伤，太阴这个系统包括哪些组织结构呢？包括太阴脾脏，包括太阴经脉，包括脾所主的四肢，首先他没有吐利，不是太阴脏证，其次他没有腹满时痛和大实痛，他不是太阴经证，他的临床表现，只是四肢烦疼，烦犹剧也，四肢剧烈的疼痛，由于脾主四肢，因此张仲景就把四肢被风寒邪气所伤，而表现的四肢气血失和，所出现的剧烈疼痛的这种症状，叫做太阴中风，为什么不说是太阳呢，因为它没有头项强痛，没有全身的发热恶寒，为什么不说是阳明病呢？阳明也主四肢，因为他没有额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，他也没有全身的发热，所以这不是阳明病，为什么不说他是少阳病，因为他没有偏头痛，没有目赤耳聋，胸胁烦闷这样少阳经脉受邪的证候，更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的只有阳明和太阴，我们在讲阳明病的时候，提到手足温而渴的属阳明，在讲少阳病三阳同病的时候，也提到手足温而渴的属阳，现在，出现了四肢的症状，没有全身的发热，只能属于阴症，那就把它叫做太阴中风。四肢毕竟是表，偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气抗邪于外，气血浮盛于外，因此脉象应当是浮的，“阳微”是指的轻取，脉由浮而变微，那提示了邪气退，“阴涩”是沉取脉涩，这提示了里气不足，正气不足，“而长”，这个而是表转折的，由涩脉转成长脉，这提示了正气的充实，正气的恢复，脉由浮而不浮了转微了，这提示了邪气退，由沉取涩而转长了，这提示了正气复，所以这种太阴表证，这种太阴中风，它可以自愈，这是太阴病，太阴四肢烦疼它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退这个病将要好了，不用治疗。下面我们看276条，讲义的156页，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，这条原文有许多注家是说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证，如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照张仲景的惯例，应当“虚人伤寒建其中”先补里后解表，可是在这里为什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤，所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢，应当是274条所说的太阴中风，所以这条原文，我们要把它补充完全的话，应当这样来说“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。因为脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药物来治疗，用什么方子好，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治疗太阴中风，四肢烦疼，自己不能好，我们就用桂枝汤，上次课我曾经提到了，用芍药干草汤治疗不安腿综合征，用桂枝汤来治疗不安腿综合征，用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一，就是276条和274条两条原文合起来看，我们在讲柴胡桂枝汤的时候，讲义上说，柴胡桂枝的适应证是小柴胡汤和桂枝汤合方，剂量又减少，所以它的适应症，是太阳病也轻，少阳病也轻，但是我在讲的时候，特别强调了柴胡桂枝汤的适应症中有一个“支节烦疼”，这个“支节烦疼”它不属于太阳病而属于太阴中风，当时我提了吧，所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少阳有邪气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风，“支节烦疼”这个症状是比较重的，在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦得通，津液得下，胃气因和，身（水＋口＋耳＋弋）汗出而解的这种方式，来解除太阳表邪是不行的，必须配合桂枝汤，桂枝汤在柴胡桂枝汤适应症的这个证候中，它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来治疗那个“支节烦疼”，所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅的，可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而出现胀满时痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证，而把那个“胀满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”和“自利不渴者，属太阴”叫做太阴脏证，脏虚寒证，大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，这就是太阴病的三个层次，最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是不同的，太阴中风，可以自愈，那274条我们不是刚刚讲过吗？“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，太阴中风证可以自愈。人体的正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外，怎么知道他要好呢，从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉涩而变得端直以长，提示了正气复，那就是可以自愈的表现，不用再用桂枝汤治疗。第二情况，太阴下利自愈证，原文见于278条，我们打开讲义，278条，“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，伤寒，是人体体表感受的寒邪，或者说，就是太阳伤寒，太阳伤寒应当脉浮紧，现在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，那是脉紧，现在由紧而变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了，入哪经了呢？“手足自温者，系在太阴”，出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴，为什么说邪气内传太阴，脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热，太阴阳气抗邪的能力比较低下，不能够表现全身的发热，充其量只能表现了手脚发热，所以手足温而渴的，手中温而全身发热的，那是阳明，手足温而不渴的，手足温而没有全身发热的，这就是病太阴，为什么在表的寒邪入里可以入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足，运化失司，体内肯定有湿邪不化，这是他的身体素质，太阴阳气不足，运化失司，体内可能就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿郁滞气机，这就可能会造成发黄，所以原文说：“太阴当发身黄”，寒邪入太阴，和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说，迫使脾之本色外露，这就可能发黄，“若小便自利者，则不能发黄”但是所好的是，这个人的祛除湿邪的机能发挥了作用，小便多，小便量多，这是湿有出路的表现，小便自利就是小便里量多，这是湿有出路的表现，湿有出路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本色外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者，则不能发黄，然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一般是七天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内，“到七八日，虽暴烦下利，日十余行”。突然，暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐秽邪气的一种表现，所以说“是脾家实，腐秽当去故也”。我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现，这种情况临床什么样的病证，我们会遇到这种情况呢？我就不太能够理解。1976年，唐山地震前3个月，我们中医学院，（那个时候叫做中医学院）有8个班的同学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫“开门办学”，当然我们那个时候并不知道3个月以后会发生唐山的著名的、震惊世界的大地震，我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省的抚宁县医院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天津的人有个特点，特别会说话，但人也特别热情，给我做了好多好吃的东西，热情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑，吃完了还带着，我这个人有个毛病，坐火车也罢，坐汽车也罢，只要一颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，上了火车到了唐山以后，又换了汽车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠，身体颠簸了，胃肠它不动了。到了抚宁，我们住在一个县医院，它是刚刚盖好，房间的里面的墙还没抹，你想是不是很潮很湿呀，我们就住在这样的一个地方，第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动，舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，一试（体温）表，38度左右，身上特别的难受，刘老师说，你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来自己先病了，我说，老师您看看，您给我开付药怎么样呀，吐吗？不吐，恶心吗？不恶心，拉肚子吗？不拉，我说上下不通气，老师开了一付三仁汤，然后，我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为同学给我放了泻药了，恶作剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊，我说是你去送的方子吗？（他说）是，（我说）是照着方抓药的吗？（他说）我看药房的师傅，我在旁边看着就是照方抓药，我说，谁给熬的药啊，他说，就是药房熬的药。我说，他们没有往里加泻药吗？他说没有，当然这事我也不敢告诉刘老师，第二天早晨，我就把第二天的药到了，我不敢喝了，我怕别人给我加泻药。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气，一点劲儿都没有，体温还是在38度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三四次以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗？怎么我吃完就拉，我今天早晨吓得没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药吗？刘老师一听，说此脾家实，腐秽当去故也，这是好事啊，你拉完了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？我说，倒是觉得有点松快，他说，再接着吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了两次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的时候，不拉了，发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退了，我这才体会这是怎么回事，寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种寒湿浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只有通过下利才能够排出体外，再返回头看《伤寒论》第278条所说的，“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，那我就明白了，这个脾病，这个太阴病，它不是以正虚为主，而是以邪盛为主，所以邪盛为主，当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以下利的这种方式，来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证，这个下利是指的排出邪气的方式，而不是说原来这个病就有下利。能理解第278条了吧，下面我们看太阴外薄阳明证，187条，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，大便（革更）者，为阳明病也”，这个187条和278条的前半段症状描述几乎是一样的，邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了手足自温，是入太阴，太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果机体能够祛除湿邪外出，小便多，这个时候呢，他就不能发黄，但是毕竟寒浊存留体内，如果象278条能够把寒浊腐秽邪气通过下利的方式祛除出体外的话，这个病就好了，如果这些寒浊湿浊邪气，腐秽邪气没有排除出体外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了大便硬，就象我76年的那次，如果说，没有用三仁汤这样畅达气机，调动人体正气祛邪外出的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西排不去，最后肯定是大便干燥，那只好最后还得用一次泻下的药，这就叫做太阴外薄阳明证，太阴外薄阳明证是在什么情况下，才能够由太阴外出阳明啊，那绝不是太阴脏虚寒证，最后就变成阳明腑实证了，这是不可能的，只有那种以邪气盛为主的，以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽邪气没有排出体外，日久从阳明燥化，出现了大便硬，一旦从阳明燥化，出现了大便硬，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗，阳明和太阴脏腑相连，经脉相互络属，相为表里，当阳明病过用泻下，伤了脾阳伤了脾气，病证可以由阳明转入太阴，当太阴邪气盛，腐浊不化，在肠道存留日久，从阳明燥化，就可以出现太阴外薄阳明证，这种证候，我们把它叫做阴病出阳，脏邪还腑，是病情向好的方面转化的一种临床表现。除此之外，关于太阴病的预后，还有第四点，那就是邪传少阴，哪一条提示了太阴病的邪气可以传少阴呢？实际上，就是273条和277条，273条和277条从文字的表面上来看，没有说太阴病可以传少阴啊，但是，273条有自利益甚的话，你想想，越拉，脾阳越虚，腹泻也越严重，最后不就由脾阳虚影响到了肾阳吗，277条在治疗太阴病的时候，“自利不�
