郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第89章
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想，越拉，脾阳越虚，腹泻也越严重，最后不就由脾阳虚影响到了肾阳吗，277条在治疗太阴病的时候，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”他这里说的四逆辈，我们给它解释成理中、四逆辈，这就包含着太阴脾阳虚的脏虚寒证，随着它的进一步的发展和加重，可以传入少阴，最后出现脾肾两虚的少阴病，这就是我们讲的太阴病的预后，太阴病篇，原文不多，通过我们这样的讲解，我想，无论是在辩证分型上，还是在它的预后判断上，我们都已经很清楚了。我想我不用再给太阴病篇做小结了吧。好，太阴病篇讲完了，那我们这节课到这里结束，谢谢大家，下课！
第56讲 少阴病概要、少阴病纲要
同学们好，我们上课了。
三阴病我们已经讲完了太阴病，现在我们讲少阴病。少阴病的病变部位涉及到手少阴心、足少阴肾，以及足少阴肾的经脉。这是我们根据《伤寒论》所涉及到的脏腑和经络来归纳的。
少阴病的成因，有两种情况，一种情况是外寒直中少阴。直中这个词，我们已经说过多次了，是外邪不经过三阳，直接侵入三阴之脏而发病的；我们就把它叫做直中。为什么可以发生直中呢？这主要是和素体阳虚有关。对于少阴病来说，主要是平素少阴肾阳虚，一发病，外邪就可以直渡少阴。起病之初，就表现了手脚发凉，血压下降，精神不振这样一个周围循环衰竭，从中医的角度来看，就叫少阴伤寒。而少阴伤寒病情比较沉重，治疗比较困难。西方国家每年流感都有一批人死亡，哪些人死亡呢？年龄大的，肾阳平素比较虚的，一得流感就是血压偏低，手脚发凉，周围循环不好，很难治疗。所以西方国家，一有流感流行的时候，他们都比较害怕。中医有一句话叫做“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，这主要是指的少阴直中。
对于少阴病的成因来说，也有邪气由其它经传来的，一种是表里传，一种是循经传，这两种情况最多见。
表里传是指的哪经的邪气传入少阴呢？太阳之邪传少阴。对于太阳邪气传少阴来说，有的是自然传经入里的，有的是误治以后，伤了少阴阳气而太阳之邪传里的。比方说：我们在太阳病篇就学过这样一条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。干姜附子汤它所治疗的是一个肾阳的突然虚衰，它应当属于少阴病的范畴，这个少阴病，就是太阳病误治以后，导致肾阳被伤，太阳之邪趁虚内传少阴的例子。以后，我们在讲少阴病的时候，也有不少条文提到它的邪气的来路，是由太阳而来的。由于太阳和少阴相表里，所以我们把这种情况叫做表里传。
第二种情况是循经传，所谓循经传，是哪一经的邪气传少阴我们把它叫做循经传呢？哪一经的邪气传少阴？对！如果我们讲到这儿，连这个问题都回答不出来，我就很灰心了，原来是大家没好意思说。太阴之邪传少阴，因为在《伤寒论》的写作次序中，写完太阴就写少阴，写完少阴就写厥阴，按照这样的次序来传的，后世医家把它叫做循经传。我们在最开始讲六经辩证的若干问题的时候我们说，这里的循经传，不是按照子午流注的次序，也不是按照经脉经气流注的次序，而就是按照《伤寒论》中的写作次序，所以这个名词在临床实际没有更多的意义，我们今天不再用这些名词了，但是我们读《伤寒论》的注家的这些著作的时候，遇到这些词，所以我们今天偶尔也用一用，使大家在读注家的书的时候，能够明白它说的是什么意思。太阴之邪传少阴的例子，我们在太阴篇实际上已经涉及到了，那个273条的“自利益甚”和277条的“宜服四逆辈”，都隐含着太阴虚寒下利，越拉越重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后直接就形成了少阴病，这个我们也不用再多作介绍。
为了很好的理解少阴病出现的症状，出现的症状的病机，我们仍然要复习一下少阴的有关生理，少阴的经脉。我们这里主要说的是足少阴肾经，从足入腹，三阴经都是从足走腹到胸，络膀胱属肾。这是我们要记住的，这就沟通了少阴和太阳的表里关系，太阳经络肾属膀胱，肾经络膀胱属肾，而且肾和膀胱脏腑相连，经脉相互络属，这就沟通了它们的表里关系，这是在经络循行上我们应当掌握的第一点。足少阴肾经到腹部以后，继续穿膈过肺，循喉咙挟舌本，这个循行部位涉及到了肺脏，涉及到了咽喉，所以咽痛的证候，就放到了少阴病篇来讨论。少阴病篇专门有一节，是讨论咽喉疼痛的，我们也可以把咽喉疼痛的这组证候，或者是因为少阴阴虚，虚火循经上挠所造成的。或是因为外寒闭塞少阴经脉所造成的，或者是毒热客于少阴经脉所造成的，或者是痰热阻于少阴经脉所造成的。这种咽痛我们可以不可以把看成是少阴病的经证啊，当然可以。少阴经脉的分支，其支者就是的它的分支，从肺出，络心，注胸中，这就沟通了心肾的水火交济的关系。我们说，心火在上，肾水在下，心火要下交于肾，助肾中的阳气来温暖肾水，使肾水不寒，肾水也就是肾阴，要上奉于心，助心阴来制约心火，使心火不亢，这叫什么，这叫水火既济，心肾相交。水火既济这个名词，来自《易经》的八卦，如果用卦象来表示的话，这是坎卦，代表水，这是离卦，代表火，这个卦象就是水火既济之卦，那么水火既济，心肾相交，在生理上是什么样的表现，那就是兴奋和抑制交替发生，觉醒和睡眠交替发生，睡眠的时候，睡眠香甜，睡眠安定，睡眠平稳，能够得到充分的休息，觉醒的时候，精力充沛，精神振作，精力集中，有充沛的精力来工作和学习，一个人处于这样的精神状态，那就是水火既济，心肾相交的表现。如果一个人该睡觉的时候睡不着，心烦不得眠，该清醒工作和学习的时候，昏昏欲睡，思维迟钝，那叫火水未济。注意，我们在说未济的时候，不能再说水火，那叫火水未济，这叫心肾不交。为什么我们不能说水火未济，而一定要说火水未济呢，因为未济卦是反过来的，上面是离卦，离中虚，下面是坎卦，坎中满，这个卦象叫水火未济卦。有不少书上，把心肾不交叫做水火未济，那是不对的，所以我们这一点要注意，你既然是引用《易经》卦象的这种术语，那你就应当说火水未济，我说的意思大家明白了吗。心和肾之间的相交的关系，是通过经脉来实现的，心和肾之间的信息交通，是通过经脉来实现的，所以我们说其支者，从肺出，络心，这就沟通了心和肾的相交的关系，因此它们是有线联系，而不是无线遥控，人体脏腑和脏腑之间的这种联络，都是通过经络来实现的，这是中医强调的，人本生理的一个重要的问题，少阴病涉及到心脏，涉及到肾脏，在生理上我们回忆一下心的主要生理功能，心为火脏，在五行中它是属火的，所以有人比喻，人体就像大自然，人体是个小宇宙，膈肌是地的表面，膈肌之上的心脏，你看它的外观，多象一个燃烧的火把，燃烧的火焰，这个火把的燃烧给周围以光和热，心脏的不断的跳动，给人以良好的血液循环，给人以充沛的能量。所以《黄帝内经》说心为火脏，是阳中之太阳，通于夏气，夏气不是火气旺盛嘛，主血脉，主神志，这都是我在《黄帝内经》里《中医基础》里学过的。心阳旺，心血充，任何一个脏器都需要阴阳两个方面的功能，心阳旺，心血充，气血循环不息，精神为之振作，所以我们说，心为五脏六腑之大主，《黄帝内经》把它叫做君主之官嘛。
肾是主水的，所以我们说肾为水脏，主水液，藏精气，内寄元阴元阳，是五脏六腑阴阳之气的根本，所以大家看，心是五脏六腑之大主，肾是元阴元阳之根本。肾阳旺盛，肾精充足，人体就会生化不息，所以肾是人本生命活动的根本。
2000年的时候，夏天，我到台湾长庚大学去做教学工作。星期六、星期天的时候，过去的台湾的一些老朋友找我，我们就到那个地震死人最多的地方，在那儿住了一夜，住在一个什么地方呢？住在一个很有钱的人在山里盖的木头的别墅，是上下两层，然后那个房东跟我说，郝教授你看，我们这个鸡，是去年地震前一个半月买的，长了一个半月的鸡还是小鸡的样子，地震以后呢，到现在已经一年多了，这个鸡既不长个，也不下蛋。我说，哎哟，恐伤肾，肾主生长发育，你看这些鸡，肾气伤得太厉害，它不能长个，不能下蛋，不能生育。从西医的角度也可以解释啊，剧烈的情志刺激，剧烈的惊恐，导致了垂体的，肾上腺的，性腺的分泌的失调，个子也不长了，也不下蛋了，停止了发育。肾是五脏六腑，阴阳之气的根本，肾对一个生命的生长发育的过程，生长壮老已的过程有着重要的作用。当然，对于少阴病来说，还没有涉及到那么大的范围，只是肾阳虚，外寒侵袭肾阳，而造成了人体全身机能的低下。（少阴心肾）一个是五脏六腑之大主，一个是元阴元阳之根本，所以病及少阴，就涉及到人体根本的阴阳之气的动摇，所以你看少阴是不是比太阴重多了，太阴病没有涉及到死的问题，而到少阴病，就可能涉及到生死的存亡。
第四个问题，我们谈谈少阴病的证候特点和分类，如果用一句话来概括少阴病的话，少阴病应当是一组什么证候呢？少阴病应当是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。我们把这句话再重复一遍，少阴病应当是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候，这就是少阴病的基本特点，或者说基本特征。因为心为五脏六腑之大主，肾为元阴元阳之根本，当心肾的阴阳都虚衰的时候，当然全身的正气就虚衰了。
少阴病的证候分类：首先对脏证来说，它可以有寒化和热化两大类。为什么少阴脏证它不象太阴病一样，就是个脏虚寒证，它没有提到热证，而少阴病有寒化，有热化两类。这主要是因为，心是主火的，肾是主水的，水和火就是阴阳相对的两种变化。更何况肾又内藏元阴元阳，这句话我们再重复一遍，心为火脏，肾为水脏，肾又内藏元阴元阳，这是它的生理基础。当素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒，这就出现少阴的寒化证。少阴寒化证在我们的少阴病篇，涉及到阳衰阴盛证，治疗用四逆汤；涉及到阴盛戴阳证，治疗用白通汤；涉及到阴盛格阳证，治疗用通脉四逆汤；还涉及到阳虚身痛证，治疗用附子汤。还有阳虚水泛证，治疗用真武汤。除此之外，少阴寒化证，在我们的讲义上还列了下利滑脱证，胃寒剧烈的呕吐证，因为它不是特别典型的少阴寒化证，所以我们不在这里给大家列出来。，我们讲原文的时候再具体谈。少阴热化证是怎么回事，还是这个道理，心是主火的，肾是主水的，肾中又内藏元阴元阳，这是它的生理基础，当素体少阴阴虚而阳亢的时候，有的人天生的少阴阴虚，阴虚它阳气就相对偏亢。当素体少阴阴虚而阳亢的时候，外邪从阳化热，这就出现了少阴的热化证。少阴热化证在《伤寒论》中有两个方证，一个是阴虚火旺，心肾不交证，它的表现是心中烦不得卧，越要睡觉他越烦，他不仅睡不着觉而且辗转反侧，坐卧不宁，所以《伤寒论》形容它是“心中烦，不得卧”，那么治疗它用什么方子，黄连阿胶汤。少阴热化证的另外一个证是阴虚水热互结证，治疗用猪苓汤，少阴脏证主要是这两类证候。少阴有没有经证？我们讲义没这么叫，但是我觉得应当有，少阴经证一个是咽痛证，我刚才说了，或者是少阴虚火循经上挠，或者是外来风寒客于经脉，或者是痰热闭阻咽喉，或者是毒热侵袭少阴经脉，都可以导致咽痛，由于足少阴循喉咙挟舌本，我们当然可以把咽痛证看作是少阴经证的一个类型。
少阴病有没有兼证，当然有！对于少阴病的兼证来说，第一个是兼太阳，少阴和太阳相表里，少阴病兼有太阳病的话，我们可以把它叫做太少两感。太阳和少阴同时感受寒邪而发病，我们把它叫做太少两感，治疗太少两感所用的方子，我们在讲表里先后缓急治则的时候曾经提到过，那就是麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤，等等。当然治疗少阴咽痛证的方子多了，什么甘草汤，桔梗汤，猪肤汤呀，半夏散及汤呀，我们讲原文的时候再说。还有少阴兼阳明，太少两感我们容易理解，，一个少阴病怎么能够兼有阳明病呢？这主要是原来是个阳明病，阳明燥热内盛，下伤肝肾之阴，少阴真阴耗伤。病人来了之后，你一看是个亡阴失水的病人，是个少阴真阴耗伤的病人，那你当然可以把它叫做少阴病了。我们不是说，少阴病的总体特征是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候吗，所以阳虚为主的，可以叫少阴病，阴虚为主的，也可以叫少阴病。来一个病人，是少阴真阴耗伤，亡阴失水。你寻找它病因的时候，通过病史和现有的症状发现，造成少阴亡阴失水的这种少阴病，它是由于阳明炽热内盛所造成的，所以少阴兼阳明证就是这么回事。为了救少阴的阴液，你是给它补水啊，你是给它清泻阳明啊，张仲景用的是急下阳明，以救少阴的方法，这叫釜底抽薪。除此之外，还有其它的证候，我写在上面，这仍然是我们讲的证候分类，有一个少阴阳郁证，它的主证是四肢发凉，四肢觉冷，但是它不是肾阳虚衰所造成的，而是少阴阳气内郁，不能外达所造成的，我们把它叫做少阴阳郁证，治疗用四逆散。这个证候你把它归属少阴寒化证，热化证，咽痛证、兼证都不合适，所以我们单独列出来，叫一个其它的证候。少阴病的主要证候就这么多，当然还有什么动血证呀，伤津动血证啊，等等，那些我们讲原文的时候再具体谈。
第五个我们谈少阴病的治疗禁忌。少阴病的治疗禁忌，那应当禁汗，禁吐，禁下。因为少阴病毕竟是以虚证为主，汗吐下都不能够祛除少阴的邪气，而只能白白的损伤少阴的正气，导致病情的恶化，所以少阴要忌汗吐下，禁攻邪的方法，还禁火劫。虽然它是个寒证，但用火疗的方法强迫发汗，也会伤阴损液，也是不行的。
第六个我们谈谈少阴病的预后。少阴病的预后，对于寒化证来说，主要看阳气的存亡，少阴寒化证主要是真阳虚衰，或者是寒盛伤阳，只要阳气能够恢复，病的预后就会好，阳气不能够恢复，阴阳离绝，病人就会死，因此对少阴寒化证来说，在判断预后，主要观察阳气的盛衰，留得一分阳气在，便留得一经生机。对少阴热化证来说，主要看阴液的存亡，但是《伤寒论》主要是讲寒邪伤人阳气的病变，对于寒盛伤阳的证候描述的比较多，而于热盛伤阴的证候描述的很少，所以对于少阴热化证的预后，在《伤寒论》原文中几乎没有涉及到，后世的温病学家就给它作了充分的补充。
关于少阴的概说，我们就谈这么多，下面我们看少阴病的具体原文，281条，是少阴病的提纲，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。什么叫微脉，我们前面曾经说过，微者，薄也，指脉搏搏动的幅度非常非常的弱，轻轻的一摸，摸不到，重重的一按，�
