忧郁-第24章
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谡馕侍馍衔沂背；岱复怼！�
饮酒过度必然会造成头痛、无力或无能的感觉，以及消化不良。长久的严重酗酒会造成知觉障碍，甚或是精神异常，以及生理病痛，如肝硬化；酗酒者的寿命通常比一般人短。长期酗酒的戒断症状包括可致命的震颤谵妄症。现在百分之九十的美国人在一生中的某一阶段会饮酒。在美国，百分之十的男人和百分之五的女人养成了生理的酒瘾——这表示说，如果他们试图戒酒，就会出现心跳加速、震颤谵妄和焦躁的情形。我们目前尚未彻底了解酒精在大脑中的生理运作机制，也不清楚饮酒的生理机制，不过血清素有可能会影响人们抗拒酒精诱惑的能力。目前看来，高剂量的酒精会经由特定GABA受体对神经传导物质造成不良影响，GABA受体也是镇静剂烦宁作用的地方。持续过度饮酒会影响记忆力，并且会对整理新经验、放入连续记忆的能力造成永久损害。也就是说，他会遗忘个人历史的大概轮廓，生活的回忆变成点状与片段，而不是连续的故事。
许多酗酒的治疗模式与忧郁症不同，但这两种状况若是同时发生，精神动力疗法可能最有效。“戒酒匿名会”与其他分阶段戒酒疗程，提供了可让人分享酗酒经验与忧郁经验的友善环境。其他团体治疗与短期收容所对治疗酗酒与忧郁症的成效也十分显著，好像这两种病状是同一个病因引起的。对许多人来说，不管二者是不是同一个病因所致，这些疗法都一样有效。哥伦比亚大学的医生采用个别认知行为疗法来预防复发。这个疗程已写成书面形式，任何医生都可以沿用。大卫·麦克道尔解释：“这是种非常‘当下’的治疗形式。”典型的疗程开始是一至二周的个人剖析，接下来要为他解释复发的诱因，告诉他如何面对。
最近，一种名为安特布斯的药品常用来治疗酗酒，这种药可改变酒精的代谢作用，降低耐受性，增强人的自制力。人们早上醒来都充满毅力，但到了中午又变得十分脆弱，这时候服用安特布斯可加强抗拒酒精的决心。戒毒中的人常常摇摆不定，安特布斯可帮助他们抵抗欲望和诱惑，迎向自由，不屈从于成瘾药物的欲望。有一位医生专门治疗有地位的药物滥用者，这些病人大多是医生或律师。他要病人写一份“保证书”，签字后交给他保管；如果病人再犯，他就把保证书寄给执照管理单位。有些上瘾者使用药剂来阻断滥用药物效果，以此消除用药的动机。例如钠曲酮就是可阻断海洛因作用的抗拒剂。它也可以防止酒精影响脑啡肽，借此摧毁一般的饮酒动机。如果服了那曲酮，就无法从滥用药物中得到任何快感。这种药成功地协助人们打破上瘾的行为模式，因为它可以铲除使用的欲望。
硬性药物是最具杀伤力的药物。咖啡因是兴奋剂，快克也是兴奋剂，但快克特别容易上瘾，也能对大脑产生更快速的作用，因而被列为硬性药物。硬性药物特别容易使人情绪低落——这种东西严重违法、一沾上就会把生活搞砸、价格昂贵、品质不纯、使用这种东西的人也有酗酒倾向，而且硬性药物对你的神经系统的作用也可导致忧郁。兴奋剂滥用者的亲人罹患忧郁症的比例很高。这可能表示，天生有忧郁体质的人，可能是先滥用古柯硷或其他兴奋剂之后，忧郁症才发作。用过古柯硷的人之中，只有百分之五上瘾，但对有忧郁倾向的人来说，古柯硷是所有药物中最容易上瘾的。在实验中，若让老鼠从古柯硷类兴奋剂、食物和性交三者中选择其一，如果都充分供应，有些老鼠会选择吞食兴奋剂，直到筋疲力尽而死。
古柯硷是昂贵的抗郁剂，使用者在亢奋后的二十八至七十二小时，会产生剧烈的情绪低落。“它是种会影响各方面的烂药，”麦克道尔说：“会不断地消耗你储存的神经传导物质，使你进入停药后的情绪低落期。”这种低落的特性是能强烈地感受到躁动、忧郁与疲劳。这可能是因为经历过安非他命或古柯硷之亢奋的人，脑中储存的多巴胺都耗尽了，造成大脑中的多巴胺含量下降。哥伦比亚大学的克莱柏说：“如果停药低潮真的很糟，就没有人要用古柯硷；如果低潮还算温和，就难怪有人要用了。严重的古柯硷停药低潮会加强所有负面的感受，使人感到沮丧。”瘾头愈大，快感愈少，随快感之后而来的痛苦更强烈。古柯硷和安非他命会对许多神经传导物质系统造成负面影响，除了多巴胺之外，还有正肾上腺素与血清素。不过，有些人戒断后，对这种药物的渴望仍可维持几十年。
罪魁祸首（3）
持续使用古柯硷会引发忧郁症状。想戒古柯硷的人可借由一种为期十周的抗郁剂疗程来度过漫长的停药低潮余波，但是还要看潜藏的生理状况与神经损害情形，忧郁症需要长期治疗。定期使用古柯硷或安非他命会对大脑多巴胺系统造成永久的破坏，种下长期生理型忧郁症的种子。古柯硷被认为是可能会加剧忧郁症的药物之一，它可能会影响肾上腺皮质素所释放激素的含量，进而改变大脑焦虑机制的作用方式。大脑能否，或什么时候，会有足够的适应力从这种改变中恢复过来，目前尚不清楚。有些人的大脑恢复力比一般人好。正在服用抗郁剂，又容易陷入严重忧郁的大脑，是个脆弱的平衡器官。部分大脑受到药瘾影响，滥用的药物也影响平时的情绪，二者都会造成失常。耗尽了多巴胺，又损坏了肾上腺皮质素释放激素，这样的大脑正在向灾祸招手。如果有任何一点忧郁的倾向，绝不要碰古柯硷；无论药瘾发作时感觉有多好，事后都会变得极糟糕，损失与所得不成正比。
我在大学时用过古柯硷，对它不感兴趣。十年后我又用了一次，结果是完全不同的经验——可能是年纪的关系，可能是我的大脑经过忧郁症后变得更为脆弱，也可能我正在服用抗郁剂。古柯硷给我无比的能量、旺盛的性能力，以及像超人般的奇妙力量。我觉得一切事情都有了答案，轻而易举。古柯硷的亢奋会破坏记忆，所以过去不会渗透到未来中。一剂足量古柯硷所带来的化学性快乐，可使人完全脱离眼前环境。记得当时鼻子麻木（古柯硷粉末是以鼻子吸用）的我坐在那里，心中想着，要是能让时间凝结，我就一定会这么做，永远停在这一刻。我几乎可说是从没用过这种药物，但我再也不敢说从来不想用它。药物的作用冲上来的那一刻，我爱上了古柯硷。大脑的失衡和后遗症的恶果，使我决定与古柯硷永远保持距离。
鸦片剂是另一种常见的滥用药物，之所以十分危险，一方面是它的使用方式，另一方面，它是种镇静剂，也就是说，它对忧郁症没什么好处。反过来说，它也不会有古柯硷带来的药后低潮效果。四分之一到一半的鸦片剂滥用者有忧郁症。鸦片剂包括鸦片与海洛因，以及处方药如盐酸配西汀，鸦片剂可以使人暂时产生安全的感觉。鸦片剂会磨灭时间，所以你会记不得如何思考，分不清自己的想法是新的还是旧的，也无法让思想变化和发展。世界就在你身边。但你的眼睛一次只能看一个物体，心里一次只能想一件事，你不在乎自己做什么，因为当下已经失焦，变成一片片荒地，就像记忆已丧失，变成片段。鸦片剂的亢奋持续数小时。这完全是你不想要的经验。我没用过海洛因，但吸过鸦片，鸦片作用时，我的感觉只是什么事都不想做：不想梳头、吃东西、睡觉、起来、躺下、做计划、让自己真正地快乐、想念朋友。这不是会使人亲切的药物，它让我失去性欲，切断我与他人的关系，所以我半闭着眼躺着，进入扭曲的空间。它激起一种快乐的冷漠，让人除了萎靡，感觉不到别的事。它也会让人暂时失去记忆（我跟这个人说了什么吗？我知道那是什么东西吗？）这种情形若是很短，也许有点快感——若是很久，就让人联想到阿兹海默氏症。写到这里，我回想到鸦片如何解放我的大脑，把我变成气球人，安祥地漂浮在空中。鸦片剂被归类为镇静剂，但效果不只是压抑感情，还有将感情压抑下来的喜悦。鸦片剂作用时，可以避开焦躁与忧郁。鸦片剂的快感像是重回伊甸园，什么事都不用做就可以得到相当的满足。
第七章 自杀
自杀与忧郁症同时并发
自杀需要极大的力量和强烈的意志，加上坚信眼前的惨状永远不会改变，还至少要一点冲动。
自杀在当今社会普遍发生，这是巨大的全民健康危机，令人们极其不安，只能故意视而不见。
自杀对死者来说，未必都是悲剧，但对死者的亲人来说：永远都太快，太突然。
许多忧郁症者从不曾自杀，许多自杀的人并没有忧郁症，二者没有绝对的因果关系。它们是不同的事情，但常常同时发生，一个影响另一个。“自杀意念”是《精神疾病诊断与统计手册》第四版中所列的九个忧郁症的症状之一，但是许多忧郁症患者的自杀念头不会比严重关节炎患者高出多少：人类忍受痛苦的能力大得惊人。除非认定有自杀倾向的人才算有忧郁症，我们才能说自杀的人都是忧郁症者。
因为忧郁症患者常会产生自杀的念头，所以自杀被视为忧郁的症状之一。我们现在已经不把酗酒视为忧郁症的副作用，而是当成与忧郁症同时发生的病症。自杀意念至少和常与忧郁症同时发生的药物滥用一样，是各自独立的事情。《自杀之谜》的作者乔治豪·科特说：“不少临床医生相信，如果能成功治疗忧郁症，他们就能治好有自杀倾向的病人，好像自杀意念只是这种潜在性疾病的不良副作用。但某些有自杀倾向的病人却诊断不出潜在的忧郁症，而且病人常在摆脱忧郁症不多久——或很久之后，突然自杀了。” 医生治疗一个同时有忧郁症和自杀意念的病人时，一般都会把重点放在忧郁上头。虽然先治疗忧郁症对治疗自杀倾向可能有帮助，但并不是没有例外。美国的自杀事件中，有近半数患者接受过精神科医师治疗，但还是意外地出了事。我们的想法有点问题。我们不应该把自杀意念与其他像睡眠障碍之类的症状混为一谈，也不能只因为自杀意念与忧郁症有关，而患者的忧郁症已经治好，就忽视他的自杀意念。自杀意念是需要另外治疗的问题。自杀意念虽然常与忧郁症同时发生，但本质上是不同的事情，为什么不把自杀意念单独归类为一种诊断结果呢？
许多人试图定义“有自杀倾向的忧郁症”，最后都徒劳无功。忧郁症的严重程度与自杀的可能性没有明显的关联：有些自杀事件发生在轻度失常的人身上，而有些彻底绝望的人却还是固执地活着。有些住在都市贫民区的人，他们的小孩或者全死于帮派暴力，或者身体残疾，或才处于饿死边缘，他们从未感受到任何形式的爱，但却用尽自己最后一点力气坚强地活着。有些前途一片光明的人却自杀身亡。自杀并非困苦生活的极点，而是从心灵与意识背后跑出来的东西。如今我可以回首自己那段轻微的拟自杀时期：当时那一大堆十分合理的逻辑，现在看来却像是妖怪，好似早些年害我染上肺炎的细菌。自杀意念像一种剧毒的细菌，侵入你的身体，占据全身。我就曾经被这种怪物所占据。
想离开人世、想死和想自杀，三者之间有细微但明显的不同。大多数人都曾一次又一次地想要远离悲痛、突然消失、甚至离开人世。在忧郁的时候，许多人会想死，想改变所处的现状，从痛苦的意识中解脱，但想自杀需要一股极大的狂热和一定程度的直接暴力。自杀不是消极的放弃，而是积极行动的结果。自杀需要极大的力量和强烈的意志，加上坚信眼前的惨状永远不会改变，还至少要一点冲动。
存在还是毁灭？
自杀者可分成四种。第一种人自杀时没有深思自己的行为，自杀对他们来说，像呼吸一样地急迫和难以克制。这种人最冲动，最可能受特定的外来事件刺激而自杀，他们的自杀是突然发生的。就像随笔作家阿瓦雷斯曾在他精彩的沉思录《天地不仁》中写的，这种人“企图进行驱魔仪式”，驱赶生命中只会愈来愈令人窒息的痛苦。第二种，有一半是渴望有个轻松的死亡，把自杀当成是报复，虽然这是无法挽回的行为。对于这种人，阿瓦雷斯写道：“自杀有个难题：它是只有在灰心丧气全无企图心时，才会付诸实行的一种企图性的行动。”他们朝死亡奔去，但离生存也不是很远，他们想要的不是结束存在，而是使存在消逝。第三种人自杀是因为错误的逻辑，认为忍受不了的问题，只有死才能摆脱。他们考虑各种死法和做计划、做笔记，认真着手研究实际的方法，好像是准备到外太空度假。他们通常会相信，死亡不但可以改善目前状况，还可解除亲人好友的负担（但实际上通常正好相反）。最后一种人有合理的自杀逻辑。这类人——因身体疾病、精神不稳定或人生际遇之故——不想再受生命之苦，认为他们人生所感受的有限快乐不足以弥补无限的折磨。他们对未来的预测可能准也可能不准，但他们不会骗自己，再多的抗郁剂或治疗都不能改变他们的心。
事实上，“理智能使我们成为懦夫，而顾虑能使我们本来辉煌的志向变得黯淡无光。”这正是存在或毁灭的问题所在：理智在这里指的是意识，抗拒毁灭的意图不只是因为怯懦，还包括潜意识中的生存欲望，掌握自我，进行必要的行动。此外，有自我意识的心灵，无法消除自我，要一个懂得内省的生命毁灭自己，是违反天性的。“对于生命的谨慎态度”使我们免于自杀，而亲手结束自己生命的人，可能不单是绝望，还短暂地失去自我意识。即使只是在存在与不存在之间作选择——如果我们确定死后可以了无牵挂，人的精神不过是短暂的化学作用——存在者也无法想象什么是不存在：存在者想象的是“不在”的体验，而非“不在”本身。我思故我在。以我心智健康时的观点来看，死亡的那一头或许有光明、平和、恐怖或虚无，但我们不知道那边到底是什么，因此最好把赌注放在我们存活的世界上头。加缪说：“自杀，是十分严肃的哲学问题。”的确，在二十世纪中期，有一大群法国人毕其一生的精力追寻答案，他们以存在主义之名思考这个只有宗教才能回答的问题。
叔本华提出这个问题，“自杀或许可看成是一个实验，”他写道：“这是一个人类向天地提出的问题，强迫她回答。这个问题是：死亡会对人的存在以及人对自然事物的看法造成什么影响？这是个笨拙的实验，因为要回答这个问题，需要以清楚的意识毁灭自己，等待答案。” 人在死亡之前，不可能知道死亡的结果是什么。买张往返票到死亡世界走一遭再回来是不错的点子：我经常想自杀，并且只死一个月看看。当面临死亡的结局和自杀的不可挽回性时，人就会退缩。意识是我们人类的特质，一般认为，意识在死后是不存在的，在得到答案的时候，我们想得到满足的好奇心也不存在了。当我不想活，对死亡的面貌感兴趣时，我同时也想到，死亡会消灭我的好奇。就是好奇让人愿意走下去：我可以放弃我的人生的外在世界，但就是不愿放弃追求答案。
虽然动物本能是活着的主要原因之一，但是在人类社会里，活着的理由却很难解释
