忧郁-第7章
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的严酷打击，之后，你的理智接受了它，服用药物之后，你有能力处理这些打击，然而却无法从中真正解脱出来。当你忧郁时，过去和未来全部被当下的困境吞噬，就好像一个三岁小孩面对世界。你记不起来什么时候曾开心过，至少记不清楚，当然也想象不到以后什么时候会感觉好一些。忧虑，就算是忧心忡忡，也都是短暂的，然而忧郁却是永久的。崩溃使你失去了理智思考的能力。
忧郁症经常不止一次发生，通常说来，病情会愈来愈重，而且发作次数愈来愈频繁。这种频繁发病的过程，正是发现病症的线索。忧郁一开始的症状，通常和引发它的事件或悲剧有关。心理学权威凯·杰米森，在他知名的论著中，已尝试彻底转变对人的情绪障碍的看法，他观察出，忧郁症患者的体质是先天的，“就像干燥又易碎的柴堆无法躲过生命中四处飞窜、无可避免的火花而被点燃。” 这种情况一再发生，到了某种地步，就会与外在环境失去关联。如果你每天刺激一只动物，使它产生癫痫，最后癫痫就会自动发作，即使不再给予刺激，它还是会每天发作一次。差不多同样的道理，如果脑部经历了多次的忧郁症，它就会一直周而复始地出现。因此可以看出，尽管它只是偶然被外在的不幸事件引发，最终仍会改变大脑的结构和其中生化物质的作用。因此美国国家心理卫生研究院生物精神医学部的主任罗伯特·波斯特解释，“那不像我们所猜想的，是种温和的病症。”“它有周期性倾向，而且会每况愈下，因此一个经历了好几次发作的人，应该考虑长期的预防治疗，以避免所有可怕的结果，”凯·杰米森在发表这个论点时，铿锵有力地说：“忧郁症是有害的，你们知道，除了使人处于悲惨、恐怖和毫无建设性的状态下，大部分还会致命。不只是自杀行为，还因为较易发作的心脏疾病、免疫系统衰弱等。” 常常是这样：原本服药有作用的病人，若是间歇性地停用又服用，药物就会失去疗效，而且每一次发作，就增加百分之十转为慢性和不可避免性疾病的风险。“就像早期癌症，药物通常都有明显疗效，可是一旦癌细胞扩散转移，药就不再有用了。”博斯特解释。“如果忧郁症已经发作多次，它便可能改变脑部的化学反应，使之更糟，而且很可能是永久性的。从这个观点来看，许多治疗师显然完全搞错了方向。如果现在忧郁症是自动发作，那么去关心最初是什么因素导致的又有何用？已经太迟了。”能改善的不过是冰山一角，却无法真正有效。
关于肾上腺皮质醇（1）
科学研究发现，血清素减少、肾上腺皮质醇（这是一种压力激素）增加和忧郁，这三件事情彼此独立但总是同时发生。我们不知道它们之间的关系，如同鸡生蛋还是蛋生鸡的谜题一般。如果伤害一只动物脑中的血清素系统，肾上腺皮质醇的分泌就会增加。而提高肾上腺皮质醇的分泌程度，血清素则会下降。如果给一个人施加压力，肾上腺皮质激素数量增加，就会使得肾上腺皮质醇增加。如果一个人感到沮丧，他的血清素会下降。这代表什么呢？ 最近十年来研究者认定决定情绪的关键物质是血清素。在美国，最常用于忧郁症的治疗法，是改变脑中血清素的功能作用。每一次对血清素进行改变，同时也变更了压力系统，并改变脑中的肾上腺皮质醇的多少。“我不认为是肾上腺皮质醇引起忧郁，”在密歇根大学从事精神治疗工作的伊丽莎白·杨说：“但它很可能会使一些次要的症状加剧，并促成真正的症候群。” 肾上腺皮质醇一旦释放出来，就被脑中皮质类固醇受体接收。抗郁剂能够增加皮质类固醇受体的数量——它就能够吸收附近过多的肾上腺皮质醇。这对整个身体的运转规律非常重要。事实上，皮质类固醇受体也会影响某些基因的正常运转，当皮质类固醇受体相对较少，而被大量的肾上腺皮质醇淹没时，会使整个系统运作过度。“就好像暖器系统，”杨说：“如果维持自动恒温作用的温度感应器处有冷风吹入缝隙，暖器就永远不会停止运作，尽管整个房间已经变得像烤箱一样。如果在房间里多加一些温度感应器，那系统就可以重新正常运转。”
在一般情况下，肾上腺皮质醇的分泌很规律。以二十四小时为周期，早上升高（这使你能够起床），然后在白天逐渐下降。而在忧郁症者身体内，肾上腺皮质醇的分泌一整天都维持在很高的程度，使它降低的循环系统出了问题，这也许是为什么忧郁症者早上时会感觉到惊惧，而且这种情绪一直持续一整天的部分原因。也许直接调整肾上腺皮质醇分泌系统，比调整血清素系统，更有助于控制忧郁。肾上腺皮质醇是人在面对紧急状况时的重要物质，它的分泌可以帮助人面对困难，能够抵抗炎症，帮助人应变思考，最重要的是，帮助人在面对传染性疾病时启动免疫系统。
近来人们对狒狒和航天人员做实验，来研究肾上腺皮质醇的运作模式。研究发现，肾上腺皮质醇长期大量分泌的狒狒有偏执的倾向，所以有时无法区分真正的威胁和轻微的不适状况。至于航天人员，他们的身体状况、工作压力和肾上腺皮质醇分泌三者之间有必然的联系：身体差的状况下，肾上腺皮质醇会暴涨。一旦肾上腺皮质醇和紧张压力之间的关系失调，你会发现，任何发生在自己身上的事都充满压力。“那便是忧郁的形态，而忧郁本身也是充满紧张和压力的事。”这是一种恶性循环！
一旦你的压力过大，使肾上腺皮质醇分泌量不断增加，你的肾上腺皮质醇系统就会受损，将来一旦启动就很难抑制。因此，在经历小创伤之后，肾上腺皮质醇的提高也许就不会回归到以往的正常状态。就好像任何事物损坏过就变得脆弱一样，肾上腺皮质醇系统也会在外界压力愈来愈小的情况下，仍然一次又一次地损坏。人们遭遇重大外在伤害发生心肌梗塞之后，即使只是坐在轮椅上，也很容易再复发——因为现在心脏已经变得衰弱了，有时候，就算没有很大的伤害，它也会放弃运作。同样的事情也发生在心灵上。
事实上，医学上的分析往往与社会心理的根源相连。“我太太是内分泌专家，”和杨一起工作的胡安·洛佩兹说：“糖尿病很显然是胰脏的疾病，但外在因素会影响它。不仅是你吃什么，还包括你的压力大不大——在家庭暴力压力下长大的孩子精神会变得很疯狂，他们的血糖也会跟着失常。然而这个事实并不会使糖尿病成为一种心理疾病。” 如果一个人处于极度压力下，肾上腺皮质激素会被释放，促进引起产生忧郁的生理反应。而运用心理的技巧，使自己避免处于过大的压力下，能够帮助减低促肾上腺皮质激素释放激素的数量，肾上腺皮质醇也是一样。“天生的东西，”洛佩兹说：“拿它一点办法都没有，但有时候，你还是能够控制它们的运作。”
洛佩兹在研究中，回到最直接的动物测试上。“如果突然让一只老鼠承受很大的压力，它会分泌大量的压力激素。如果观察它的血清素受体，很明显会被压力损坏。处于很大压力下和处于忧郁情况下的老鼠，它们的脑部状况非常类似。如果对它施以改变血清素的抗郁剂，它的肾上腺皮质醇最后会回归正常。有些忧郁症很可能是属于血清素型的，有些则和肾上腺皮质醇关系较紧密，但大部分是两者的混合。这两个系统之间的交互作用属于同一门病理生理学。” 这项实验意义重大，但是人类头脑中更高等的前额叶皮质区里，也包含很多肾上腺皮质醇受体，这或许和人类的忧郁有着复杂的联系。自杀者的脑部显示极高量的促肾上腺皮质激素释放激素——“那是超量的，就好像被抽出来似的。”他们的肾上腺比死于其他原因的人还大，因为大量的促肾上腺皮质激素释放激素会使肾上腺系统扩大。洛佩兹最近的研究指出，在自杀者身上，的确可看出他们前额叶皮质区里的肾上腺皮质醇受体明显减少（说明这个区域的肾上腺皮质醇并没有适时清理完）。洛佩兹说下一阶段是观察承受很大压力的人，以及尽管如此还能够继续生活下去的人的脑部。“他们处理机制的生化运作如何？他们如何保持弹性？他们脑中促肾上腺皮质激素释放激素的运作模式如何？他们的受体又呈什么状况？”
关于肾上腺皮质醇（2）
但愿这些研究能取得进展。服用药物的代价相当巨大——不管是经济上还是心理上。依赖药物是件麻烦事。姑且不计算一辈子服药所花费的巨额金钱，只要是一想到，若是没有了这些药物，你就不能再做一个正常、理性的人了，自尊心总会受到损害。我不知道为什么会这样想——我戴隐形眼镜，要是没了它们，就和失明无异，但我并不因为对隐形眼镜的需要而感到不好意思（当然要我选择的话，我还是宁愿有完好的视力）。长期与精神类药物为伍，对我而言，就好像不断在提醒我的弱点和缺陷，而我又是个完美主义者，总期望来自上帝手中的事物都是完美无缺的。
一般抗忧郁药物大约在服用一个星期后会开始产生作用，不过我是在服药六个月后病情才得以真正改善。乐复得让我觉得糟透了，几星期之后，我的医生帮我换成克忧果（英文名Seroxator Paxil）。我对克忧果并不抱太大的希望，不过似乎有些效果，而且副作用也比较少。我到后来才知道，原来百分之八十的忧郁症者对药物都有所反应，然而这其中只有百分之五十的患者对第一次用的药有反应——无论是任何一种药物。同时，还会产生可怕的恶性循环：忧郁症的症状引起忧郁。孤独引起忧郁，但忧郁也引起孤独感。如果作息失调，你的生活就必然成为一团混乱。如果无法和人交流又没有性冲动，社交生活和爱情尽皆失去，那真是令人沮丧。大部分时间，我对任何事情都感到沮丧，已经没有哪一件事会更令我难过了，疾病导致我唯有以这种方式，才能忍受自己丧失了情感、愉悦和尊严。很不巧的是，我生日之后马上要举行一个新书巡回发布会。我必须到各地和各家书店，站在一群陌生人面前大声读出我写的小说内容。这真是一场灾难，但我下决心要撑过去。纽约的头一场新书发布会开始之前，我花了四小时泡澡，后来，一位也曾与忧郁症搏斗过的好友协助我冲了个冷水澡。他不单帮我把水龙头打开，还帮我解决那些要命的麻烦事，像解开扣子之类的，直到洗完把我弄出浴室为止。之后，我到发布会上读书，感觉就好像嘴里沾满了婴儿爽身粉，听不清楚自己说的话，我不断地想着自己要昏倒了，但还是想办法坚持了下来。回家后，我在床上躺了三天。我已经不再哭泣，只要服用足够的赞安诺，就能控制住那种压力。我仍然无法从事一般的日常活动，每天一早从惊慌中醒来，然后花几个小时来克服心中的恐惧，以便让自己下床，不过我已经能强迫自己一天出门一两个小时，和外界环境有所接触。
忧郁症的过程（1）
忧郁症发展的过程很缓慢，每个人的情况也不同。一位从事心理卫生工作的女士叙述她自身和忧郁症持续对抗的过程：“它从来没有离开过我，我每天都在和它奋战。我在服药，这确实有所帮助，而且我决定不向它屈服。你看，我儿子也被忧郁症所苦，我不想让他觉得因为患有忧郁症就不能好好生活。每天早上起床，我为孩子们做好早餐，之后，有时能够休息一会，有时不得不再回到床上去，但我每天都会起床。每天定时进入办公室，有时迟到几小时，但从不让自己在忧郁的情况下过一整天。” 我们谈话时，她忍不住流下泪来，但仍然坚持继续说：“上星期有一天醒来，情况真的很糟。我打算下床走到厨房，数着每一步，打开冰箱。偏偏所有的早餐食品都放在冰箱的后方，而我就是没办法把手伸到那么远。当孩子们进来时，我就只是愣在那里，瞪着冰箱里面。我真痛恨这样的事实，痛恨自己在他们面前的无能模样。”我们谈着与病魔日复一日的交战：“像凯·杰米森或你，都能够得到很多支持以度过它，”她说：“我的父母已经过世，我又离婚了，实在不知道该向谁求援。”
生活中的事件常会引发忧郁症。约翰·霍普金斯医院的梅尔文·麦金尼斯说：“处在不稳定状况下的人较容易得忧郁症。” 伦敦大学的乔治·布朗也是生活事件研究领域的创建者，他说：“我们认为大部分忧郁一开始时都有反社交性，也都有疾病的实际症状，但大部分的人若处在某些特殊环境下，就会发展成重度忧郁。人们脆弱的程度当然会改变，不过我认为，至少有三分之二的人本身就具有某种程度的脆弱性了。”根据他二十五年来所做的深入研究，具有严重威胁性的生活事件，是导致忧郁症的重要因素。这些典型事件包括：失去很重要的人、失去了某种生活中所扮演的角色和对自我的认知，最糟的是他们因此而感到屈辱或挫折。另外，忧郁症也会被一些正面的事情引发。像有了孩子、获得升迁或结婚，它们可能导致的忧郁和死亡或失落所引起的忧郁是一样的。
传统研究认为，在内因性忧郁症和反应性忧郁症之间有清楚的界线，内因性忧郁症发自于某种内在因素，而反应性忧郁症则是对外界事件的一种极端反应。不过最近十年，这个区分法已经不再适用，因为很明显地，几乎所有的忧郁都混合了这两种因素。耶鲁大学的罗素·戈达德告诉我他自己和忧郁症搏斗的故事：“我用阿莫沙平这种药，但却导致了精神病。”他用迪西卷的情况就好多了。他的忧郁通常因为家庭发生的事件而加剧。“我知道儿子结婚这件事情让我很情绪化，”他告诉我：“任何情绪化的事，不管好的坏的，都会让我失去控制。我得事先准备。我一向痛恨电击治疗法，但还是去做了治疗。然而一点用处也没有。婚礼到来时，我甚至下不了床。我伤心至极，却没有一点办法能让自己到婚礼上去。”这给了家人和家庭关系巨大的压力。“我太太知道她无计可施，”戈达德解释：“她后来知道，就让我一个人独处好了，谢天谢地。”但是家人和朋友通常不这么认为，也很难谅解。有些人习惯对病人采取放任自流的态度。如果你把一个人完全视为残废，他也就会视自己为残废，如此一来，反而导致他生活能力的降低，结果只会比原本的状况更严重。长期服药这个事实让社会更加无法容忍。“你有问题？”有一次，我听见一位女士在医院里对她儿子这么说：“你吃百忧解看看，克服了之后再打电话给我。”建立一种正确的接受病患的态度是必要的，不只是病人，也包括家人。凯·杰米森有一次告诉我：“家人需要多留意自己，不要感染了绝望的情绪。”
但现在有一个问题仍然困惑着人们：什么时候是忧郁症引发了生活里的事件，相反什么时候是生活里的事件引发了忧郁。症状的起因和症状本身两者界线模糊并相互引发：不幸婚姻引发了糟糕的生活，糟糕的生活又引发了忧郁，而忧郁又导致糟糕的生活，最后又导致不幸婚姻。匹兹堡大学所做的研究表明：重度忧郁一开始发作时，通常和某一生活事件息息相关，但第二次发作，其关联就比较小，到了第四次或第五次，�
