5653-苏醒将医学探索转化成文字黄金的著作-第8章

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　　　　研究结果必须回答这样一个问题＇他们写道＇：这一纹状系统或它的部分组织是否倾向于含有对某种有害物质……可以推断正面或负面的反应最终倾向于源自相应中枢的特定化学成分。反过来，揭示出这一特定化学成分，也标志着我们在揭示其真正本质的研究过程中至少迈出了第一步，因而开始了发展生化治疗的方法……　　　　
　　　　在二十世纪二十年代，对帕金森氏综合征患者“缺失某种东西”不仅有了大致的想法（比如沙尔科曾有的想法），而且研究的道路也清楚地延伸着，指向最终的成功。　　　　
　　　　最精明的临床神经科医师却对此有所保留：难道结构上的破坏就没有出现在塞梅林氏神经节中，或者别的什么地方，神经细胞和其相关部分中吗？对这一点是否可以保留？假如组织结构的破坏程度很明显，那么补充所丢失的化学基质就够了吗，或者说这样安全吗？难道不会有使现存细胞过度受激或过度负重的危险？金尼尔·威尔逊以尖刻的语气阐发了这些保留意见：　　　　
　　　　震颤麻痹目前似乎是种不治之症。对抗细胞纤维系统局部死亡的药物就如同令人难以捉摸的“长生不老丹”……给帕金森氏病患者服用任何一种神经性药物来“强力激活”他日益衰退的细胞，这不仅毫无用处，甚至还更糟糕。或者说，如果寄希望于借助药物来补充细胞中无法从自身获得的必需成分，那么必须找到一些可被吸收的营养物质。　　　　
　　　　①相反，金刚烷胺（原本为抗A流感的抗病毒药，在1968年意外发现了它也有抗帕金森氏病的功效）通过抑制多巴胺再摄取或是提高它的释放性，或是两者皆有，可以十分有效地提高大脑本身的多巴胺。最近，研制出了多种多样的多巴胺拮抗剂（比如，溴麦角环肽和培高利特），这些都可以激发大脑中多巴胺的活动性。希望它们能比左旋多巴更具独特效果，因为它们的起效的范围仅限于具体的感受位置。　　　　
　　　　过去的两三年中，已经出现了组织结构移植的试验——直接移植婴儿的脑细胞或是成人的肾上腺细胞到大脑中，在那里它们（有希望）作为“多巴胺泵”继续存活下去——作者注。在二十世纪二十年代几乎不存在神经化学这门科学，这一由福士构想出来的方案需要漫长的发展过程。这种研究的中间阶段本身就是个引人入胜的故事，但这里不会涉及。1960年，霍尼基维兹在维也纳，巴比欧在蒙特利尔以不同的方式，几乎同时清楚地证实了帕金森氏病患者脑部受损部分中的神经传输体——多巴胺都有缺陷，多巴胺在这些区域的传输和新陈代谢也都受到干扰——这已足够。他们马上做出补充脑多巴胺的尝试，给帕金森氏病患者服用天然的多巴胺前体——左旋二羟基苯丙胺酸；或左旋多巴（多巴胺本身并不能进入人脑）。①这些早期治疗上的成果虽然令人振奋，却不得要领，因此又进行了七年多的艰苦研究。1967年初，柯奇斯医生和他的同事在他们的论文中宣布口服大剂量左旋多巴对治疗帕金森氏综合征卓见成效，这引起了轰动。①现在这篇论文被奉为经典。　　　　
　　　　①柯奇斯第一次用的是DL多巴；是混合了具有生物活性的左旋多巴和非活性的同质异构体D多巴。分离这两种同质异构体，在1996年至1997年是很难实现的，代价也非常昂贵——作者注。柯奇斯的著作立刻给神经学界带来了惊人的冲击。好消息迅速传开。到1967年3月，芒特卡梅尔医院的后脑炎和帕金森氏病患者已经听说了左旋多巴：他们中的一些人急于想立即尝试这一药物；一些人仍有保留或有所疑虑，想先看看它在别人身上的效果；另一些人则漠不关心；当然还有一些根本没有任何反应。　　　　
　　　　1967年和1968年左旋多巴的价格高得不正常（一磅要5000多美元）。芒特卡梅尔医院是个慈善医院，资金短缺，也不是很有名，与任何一家学校或基金会都没有附属关系，更没有引起任何一家药厂、企业或政府投资者的注意。它当时不可能购买左旋多巴。到1968年底，左旋多巴的价格直线下降。在1969年3月，芒特卡梅尔医院才首次运用左旋多巴。　　　　
　　　　在读完柯奇斯的论文后，不管左旋多巴价格有多么昂贵，我也许都会着手用它治疗我的一些病人。但我犹豫了——犹豫不决了两年。因为我负责的并不是“普通”的帕金森氏病患者：他们有着更复杂的病理生理综合征状，他们的情况更复杂，简直史无前例——因为他们一直被收容了几十年，与世隔绝——一些病人从大规模传染时期起就在这里了。因此在我着手治疗以前就面对着科学和人性的种种复杂情况——在以往试用左旋多巴时并没有这种复杂和困惑，甚至在以往的任何治疗中都没有出现过。因此这是一种以前没有出现过的、异常且不可预料的情况。在一片未经探勘的大海上，我和我的病人启航了……　　　　
　　　　我不知道会发生什么，会出现什么——在被帕金森氏综合征这件紧身衣束缚住以前，我的一些病人一直表现出强烈的冲动和运动机能亢进。但随着我的一些病人患病和死去——尤其是在1968年那个可怕的夏天——采取一些举措的需要变得空前地清楚和强烈，最后促使我在1969年3月开始小心翼翼地使用左旋多巴。


苏醒弗朗西丝，D（一）

　　　　D小姐1904年出生于纽约，是家里的四个孩子中最小最聪明的一个。她在中学是个出色的学生，直到十五岁那年她得了昏睡性脑炎，这是一种相对罕见的运动机能亢进性疾病，致使她的生活受到严重侵害。在急性期的六个月中，失眠严重地困扰着她（在凌晨四点钟之前她一直非常清醒，然后可以睡上两到三小时的觉），明显使她非常焦躁（清醒的时候一直烦躁多动，心烦意乱，睡着的时候辗转反侧）和冲动（突然冲动地做出无意识的行为，而这些行为她通常是可以通过意志加以抑制的）。尽管可以清楚地证明她得病之前有健康稳定的心理状态与和谐的家庭生活，然而这种急性综合征仍被视为“神经病”。　　　　
　　　　到1919年底，D小姐焦躁和睡眠障碍的症状有所减轻，她可以复课，并修完了中学课程。但接下来的两年中，D小姐仍继续表现出一些轻微的上述症状。急性期过后不久，D小姐开始有呼吸急促的症状，开始一周两三次，表面上看是自发的，每次持续几个小时；后来次数减少，时间变短，症状减轻，症状出现时有明显的周期（通常在周五）或在特定的情况下出现（生气或沮丧时特别容易出现症状）。这些呼吸系统的危象（它们明显属于呼吸系统的问题，虽然当时也被归于“神经”系统的问题）越来越少，在1924年后完全消失。我第一次为D小姐诊断时，她确实没有主动谈起这些症状，是后来要用左旋多巴前对她进行详细询问的时候，她才回忆起半个世纪前她曾出现过的症状。　　　　
　　　　呼吸系统的危象结束后，D小姐第一次出现眼动危象。作为D小姐惟一的后脑炎症状，它持续了二十五年（1924…1949）。在这段时间里，D小姐成为了一个律师助理，事业成功且丰富多彩，并加入社团，积极参与社会及公民事务，等等。她生活充实，有很多朋友，还很好客；她喜欢看戏剧，爱好读书和收集老式瓷器，等等。她富有才华，很受欢迎，精力充沛，心理健康，因此，在患了严重的多动性脑炎之后通常会出现的“恶化”迹象在D小姐身上并没有出现。　　　　
　　　　二十世纪五十年代初，D小姐开始出现一些可怕的病症；最突出的是她有时突然不动也不说话，有时正相反——走路、说话和写字时动作急促。1969年我第一次询问D小姐她的种种症状，她这样回答我：“我有很多常见的症状，你都可以看得到。但我最基本的症状是我没有开始也不能停下。我要么一动不动，要么被迫加快速度。我似乎没有任何中间状态。”她的这番话非常准确地总结出帕金森氏综合征自相矛盾的症状。因此，D小姐的情况很有启发性，因为她没有“常见的”症状（比如僵硬、颤抖等等，这些症状到1963年才变得明显），她没能被诊断出患有帕金森氏综合征，却有其他一大堆不同的诊断（例如“紧张性精神分裂”，“歇斯底里症”）。最后，在1964年D小姐才被列为帕金森氏综合征患者。　　　　
　　　　起初，她的各种眼动危象都非常严重，一个月要发作很多次，最长的一次会持续十五个小时，成为她最主要的症状。危象在发作的几个月中有相当固定的周期性，“像上好发条的钟表”一样准，每五天发作一次。D小姐知道她每五天会不可避免的发作一次，其他时候只是偶然发作，这样她可以提前定出几个月的月历。与发作周期不符的情况很少，通常是在她非常烦恼或忧虑时出现。危象会突然出现，事先没有任何征兆，迫使她先是凝视下方或身体一侧几分钟，然后突然向上看，一直持续到发作才停止。D小姐说，危象发作时她的脸会显出“一直在生气或害怕的表情”，但是她在发病期间并未觉得愤怒或是恐惧。她每一次发作时，行动都会很困难，声音变得异常微弱，似乎思想也“凝”住了；发作时她总是有一种“抵抗感”，这是一种不让她行动、说话和思考的力量。每次发作时她会觉得异常清醒，根本不能入睡；但危象要结束时，她就开始打哈欠，非常困倦；危象最后会突然停止，随之她就会恢复正常的行动、说话和思考（D小姐——一个纵横字谜爱好者——把这种正常意识忽然恢复称为“悔过自新”）。除了这些典型的眼动危象，D　　　　
　　　　小姐在1955年后开始经历一些变化了的危象：强迫性凝视偏斜不常见了，取而代之的是凝固僵硬的注视；有时这样的注视极其严重，使她完全丧失了行动和说话的能力，最长的持续了三天。二十世纪六十年代，邻居发现她发病，几次把她送进市医院；在医院会诊时，人们把她当成“周期紧张性精神分裂症”的一个骇人病例。1962年后，D小姐还会有短暂的注视病症发作，仅持续几分种，发病时她被吸引住，感觉“着了迷”。但还出现了另外的阵发性症状，就是面红出汗，间隔时间不规律，持续15～30分钟。（D小姐在四十年代中期已经停经。）1965年起，注视和眼动危象症状减轻，频率减少。1969年进入芒特卡梅尔医院时，她已经一年多没再出现这些症状了，到1969年6月接受左旋多巴治疗前，D小姐也没再出现过上述症状。　　　　
　　　　虽然我曾提到过她在1963年出现过僵硬和颤抖的症状，但D小姐所有症状中使她最严重地丧失能力、最终必须到慢性病医院就诊的症状是三重的：逐渐严重的躯干和颈部的弯曲肌张力障碍，不能控制的步伐慌张和向前或向后的强迫奔跑，以及无法控制的“凝滞”，有时这些症状会使她数小时保持同一个滑稽的姿势。最近出现的新症状还有尿频尿急，而且找不到相应的局部传染病源；有的时候，尿急还会同时伴有或引起“不愿”排尿或排尿“困难”——这两个互相矛盾的症状同时出现，让人难以忍受。　　　　
　　　　1969年1月，在进入芒特卡梅尔医院时，D小姐借助双拐可以自由行走，自己走的话可以走上一小段路；到同年6月，她实际上已经不能自己行走了。她入院时弯曲的姿势在接下来的六个月中几乎变成了对折。她无法从床上挪到椅子上，也不能在床上翻身或切菜。鉴于她的病情急剧恶化，所有抗帕金森氏病药物均无能为力，D小姐的病情恶化越来越快而且无法改变，在这一危急的时刻，左旋多巴出现了。　　　　
　　　　用左旋多巴之前　　　　
　　　　D小姐是个弱小的驼背女人，胸椎向前弯曲得很厉害，这使她在站立时不得不凝视着地面。她可以短暂地抬一下头，但几秒钟之后就又恢复到她通常的前弓反张的姿势，下巴抵在胸骨上形成楔形。颈部肌肉僵硬并不足以解释她形成这种姿势的原因：颈部的僵硬程度只是稍有增加，眼动危象发作时，她的头会强迫向后弯曲到同样极端的程度。　　　　
　　　　面具脸的症状非常严重，只有D小姐快速眨眼时的幽默眼神——在一张面具似的脸上不协调的动作——才能传达她的机警和感情。自发性的眨眼很少见。她说话时声音很清楚，可以听得懂，但是音量音色都很单一，缺乏抑扬顿挫的语调，而且她提高音量都是暂时的，大部分时间她只能低语或由于严重的发音过弱症而说不出话来；隔段时间语速会突然加快，有时在句子结尾语速很快，冲口而出的词会突然戛然而止。　　　　
　　　　如同说话一样，D小姐其他的自主行为也有自相矛盾的特征——运动机能亢奋和运动不能，这两种特征要么交替出现，要么同时出现。大多数手部动作都呈现运动不能的病症迹象——软弱无力，动作幅度小，很费力，重复不了几次就不行了。她一开始写字时毫不费力，字体大且速度快；可一旦D小姐过于兴奋，写字就会失控，一种情况是写得越来越快，越来越用力，字体越来越大，直到满纸都布满了旋涡和潦草的字迹；另一种情况是动作越来越慢，越来越僵硬，字体越来越小，最后就一动不动了。她可以毫无阻碍地从椅子上站起来，但站起来就很容易“凝住”，经常是好几分钟都不能迈出第一步。这种时候，她展现出一种几乎全身僵硬凝固的姿势，身体向前弯曲的程度几乎成了对折，就如同一部电影中被定格的画面。一旦迈出第一步——必须从后面给她一点推动力，或测试人员发出口令，或以一根小棍，一张纸的形式使她看到指示，或任何确实的东西在地板上踏出一步——她会迈着小而快的步伐蹒跚向前。六个月前她入院的时候，行走总体来说容易一些，最严重的问题就是步态慌促，最后总是以彻底失败告终（　　　　
　　　　如同她异常快的语速和快速潦草地写字一样）。与这些情况形成鲜明对比的是：她爬楼梯的能力很强，爬的时候很稳，每一级楼梯都可以激励她迈出下一步；但爬到楼梯顶上后，D小姐就会又一次“凝住”，不能再动。她经常说“如果世界完全由楼梯组成”，她就可以毫不费力地到处走了。每一次放松都很危险，可能引发出她向各个方向倾倒（向前、后、侧面倾倒）。每次必须换动作时，也容易出现长时间严重的凝滞状态：在行走中她要转弯时这种病症最明显，有时，当她从一个地方望另一个地方，或她的注意力从一件事转向另一件事的时候，也会表现出这种病症。　　　　
　　　　临床显示她僵硬和颤抖的症状并不特别突出。身体或情感的紧张状态极少引发右手的剧烈（扑翼状）颤抖：最有特点的是，一旦她的努力徒劳无用或凝滞，致使心情沮丧之后就会出现上述症状。左臂有轻微的张力亢进，双腿有明显（“半身麻痹”）的张力亢进。有迹象显示左侧躯体有神经过度反射和痉挛。再加上一些自发行为和运动机能亢进，D小姐的临床病症表现已经完整地呈现出来了。嘴部周围的肌肉显示她有抿嘴的动作，偶尔还抿嘴和噘嘴。不时还会出现磨牙和咀嚼的动作。她的头一直在动，但只是无规律地上下疾动和点头。嘴部和头部的动作在她使力的时候会恶化，有时会同时抖动。每小时大概有五至六次，D小姐不得不抽搐一样地突然深吸气。右手不停颤抖表现出她的烦躁，从中还可以观察到最初的好动和静坐不能的残留病症，只有在她的双手忙于其他事的时候，局部的好动才会停止。　　　　
　　　　D小