伤寒论-第102章
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是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。
是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以
这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因势
利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病
情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞
证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的，你把一个心下痞的
证候当成是一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果。所
以对 205 条注意就有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没
有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认为是一个心下痞证，这
种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤踹气，导致
下利不止，如果下利不止的话，那预后不好，下利能自止的话，预后还
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第 44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例
可以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，
而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。
206 条，“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不
利也。”阳明经脉行于头面部。“面合色赤”，合者通也，面合色赤就是满
脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前
面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到
“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不
宁。”这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入腑，
当然不能攻。如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪
气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形
成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然
后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以 206 条提示了邪在阳明经不
可以泻下。
189 条的情况比较复杂，注家的认识也不尽一样，“阳明中风”，应
当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和，“腹满微喘”
注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒，脉浮而紧”注家认为这是太阳
有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病，邪气都偏于经脉。既然是
邪气在经脉的话，“若下之，则腹满，小便难也”，它里面有实邪，误用
下法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小
便难，会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来
的邪在经的不可以下。他和 206 的意思是相接近的。
下面看194 条，“阳明病，不能食，攻其热，必哕（yǔe）。所以然者，
胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”。这里的“阳明病，不
能食”，是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，
不能受纳。所以这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热
泻实的话，那么就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景
自己解释它的病机，“所以然者”，之所以出现这样的情况，“胃中虚冷”
是因为阳明胃家虚寒，“以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”，原本就是个
虚寒证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不
良后果。
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郝万山讲伤寒论
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是：
邪在经不可以下，
心下硬满不可以下，
呕多的不可以下，
胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课
就讲到这里。
好，下课。
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第 45 讲 阳明湿热发黄证
第45 讲 阳明湿热发黄证
大家好，我们上课。
阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本
证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，
把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄
证的证治。
阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候曾经
谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉
相互络属，所以他们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密
切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕
这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体的气血生化之源，是人体
的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。
我们现在要讲的湿热发黄证，从他的成因的角度来说，就是阳明的
热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿
吗？如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成
了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而从太阴湿
化的话，这当然需要人体素质的条件，这就是素体脾气不足，水湿内盛，
这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了，阳明
的湿热发黄的证侯。
形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄证
的主证是什么，我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的，主证中提到
了“小便不利”，提到了“但头汗出，身无热，剂颈而还”，提到了“身
黄如橘子色”，也提到了“腹满”，也提到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。
我们分别把湿热发黄证中，出现的这些主证，它们的病机做一个介绍。
小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表
现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从
小便而外出的这种机能，但是湿和热相结合以后，就像我们以前曾经说
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郝万山讲伤寒论
到的，“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿由于受到热邪的这种牵制，
就不能够从小便外排，所以它表现了小便不利。
“但头汗出，身无汗”，我们前面也提到了这个症状，就是热欲外越，
因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳
之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。
《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表转折的，它的
意思是“仅仅”、“只是”，只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗
出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越
而为汗，受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。这样的话，湿
不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本
色是黄色，所以就出现了发黄。
在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃
有关。所以我认为古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，
是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的
提到肝和胆。
五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说，
我们应当说，在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里
都学到过。不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解
到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动
方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为
木、火、土、金、水，是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大
自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是“形而下’的
东西，它不能够再化育生命。
《黄帝内经》有一句话，叫做“在天为气，在地成形”。五行是讲的
“在天为气”的气的运动，五材是讲的“在地成形”。我们看得见，摸的
着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看的见的、摸的着的这
些东西，充其量就是五材。古代《左传》就有“天生五材，民并用之”
的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上”
的气的运动，才能够化育生命。
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第 45 讲 阳明湿热发黄证
所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的，《伤寒卒
病论》的自序，说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，这显
然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，五类气的运动状态，
才化育了生命，所以所有的生命，无不被打上五行的烙印。
我在前面曾经说过，中医在研究，人体的生理和病理的时候，所采
取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事。实际五行学说也是仰观天
文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用
看，都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳。这
个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳的光和热的辐射，没有地
球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命。如果这种阴阳二气
的变化，是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这
是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什么，看北斗七星，当北
斗七星的斗柄，指着东方的时候，晚上看，不要早晨看，我们晚上看北
斗七星的斗柄指着东方的时候，地面上的季节是什么？俯察地理，地面
上的季节是春天，春天我们观察到了什么样的动、植物的生长状况？树
木的根须向下迅速地生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽，
所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。动物怎
么样？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬眠的时候，它是把身体团成一个团
儿，以减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风
唤醒了狗熊，然后狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒
张的气象，支配着它的这种生命活动。它感觉到它的胃肠气机还有些呆
滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种，具有轻度泻下作用
的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外，好！唾液
分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇，
也是把身体团成一团儿，一种收的现象，然后春天呢，它就把身体打开，
爬出了山洞，开始一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，
俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春季，是一
种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气
的运动，我们如果用箭头来表示的话（四个指向四面的箭头），就是这样
的，用一个什么样的字来表述这种展放的气的运动呢，古人用了“木”
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郝万山讲伤寒论
字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的
一种展放的运动。
当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏季，这个时候，植
物的地面部分繁茂地生长，动物也非常活跃，交朋友，搞对象，垒窝，
非常活跃，那么古人观察到，夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的
景象，认为是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动，
我们用这样一个箭头“↑”表示，表示夏季气的运动特征。用一个什么
样的字来表述这种气的运动特征呢？当然用一个“火”字，火性炎上。
我们在坐的都做过饭，做饭的时候都把锅放到火焰的上面，没有人
把锅放到火焰的旁边，靠热辐射来做饭，更没有人把锅放到火苗的下边，
所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。
我想我们大家都看过，《西游记》这本小说，小说里描述着，唐僧师
徒被妖魔给抓到洞里边去了，然后一个小妖精对师傅说，“师傅，咱们把
他们都蒸吃了，猪八戒皮糙肉厚，放在笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，
放在笼屉的最上层，这样离火近一点呢，猪八戒他就烂得快一点儿，所
以这样的话，一锅都熟了。”孙悟空听完了之后，对猪八戒说，师弟，他
们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，说，你在底下倒挺舒服，笼屉
是上面温度最高，所以师傅可受不了，我必须采取办法。虽然是小说，
但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过 500 年，他懂得火性炎上的道理。而
那个小妖呢，刚刚由动物变成人形，他想到离火近，就会热一些，实际
上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一个火字，在五行中，不是指
的具体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。
当北斗七星的斗柄指着西方的时候，地面是秋季，我们看到了什么
现象呢，植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的末梢也干枯了�
