伤寒论-第105章
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可以了，但是潦水主个东西是什么我们应当知道，我们注释的时候就注
雨水就可以了。
关于湿热发黄证我们就谈完了，我们不妨再回忆一下：
湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合而形成的证候，湿热互结，
热不得越，所以见到但头汗出，身无汗，剂颈而还；
湿热互结，湿不得泄，所以见到小便不利，小便少；
湿热郁阻气机，见到腹满；
湿热互结，津液不化，见到渴引水浆；
湿热互结，郁热扰心，见到心中懊憹；
最主要的是，湿热互结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不
能按照常规的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而发为身黄，或者说，
湿热中阻，迫使脾色外露而发于肌肤。由于这种发黄，是热大于湿，热
为阳邪，湿为阴邪，热大于湿，它就属于阳黄。
是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子
色。
在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤这三个药，联合
应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗身热
发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸
病人我们一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热
发黄的过程中，因为茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现
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第 46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改
用栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过
程中，兼有表证，我们就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解
表。
麻黄连轺赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛，比如说治疗荨（xún）
麻疹，治疗小儿肾炎等等就是一个比较好用的方子。
阳明病的湿热发黄证我们就谈完了，在湿热发黄的后面，有一些和
发黄相鉴别的证候。
我们打开 126 页，看259 条，“伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，
以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”
这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄，因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒
邪与湿邪相合，更属于阴邪了，所以它属于阴黄，阴黄为什么放到了阳
明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相鉴别的，因为都有发黄。
阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发
黄是湿热郁阻气机，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆的疏泄，下
面的结果都是一样的，只不过它的原因不一样，对于寒湿发黄来说，它
的颜色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，
由于这种晦暗没有光泽，属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴
黄。
治疗阴黄，张仲景 259 条没有提出具体的用方，但他提出了一个原
则，就是“于寒湿中求之”，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗
寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄，我们就要用茵陈，如果这个证候
是湿大的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿为主，加一味茵
陈来退黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓
散，有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散。
如果寒大于湿，这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤，
仲景所说的“于寒湿中求之”，那就是治疗寒证，治疗湿证的这种证候所
用的方子，在这些方子中来寻找它。
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郝万山讲伤寒论
195 条，“阳明病，脉迟”，这个脉迟结合后面的症状来看，它是中
阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足。我
们前面曾经谈到过，“尺中迟者，以营气不足血少故也”，可以主阳气不
足，我们这里谈的就是“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必
小便难，此欲作谷阐，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”，因为
他中阳不足，“食难用饱”，就是吃饱不能吃饭，“饱则微烦头眩”，因为
中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，
上扰心神，就出现了心烦。湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。上扰
清阳，就出现了头眩。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去，
就出现了小便难。那么湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者迫
使脾之本色外露，或者迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸。但是这
个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸，我们讲义上那
个，病字旁底下一个单纯孤单（瘅）和这个疸字是相通的，所以把它叫
做谷疸就是因为饮食停滞，阻遏气机，所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷
疸放在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不
足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上，也应当用温中
的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗，温中、化食、导滞、袪
湿。
这样的话，关于阳明病的发黄证我们就谈完了。
我们主要所学的是湿热发黄的证治，后面提到了寒湿发黄这种阴黄
和谷疸发黄的这种阴黄放在这里，是和阳明湿热发黄相鉴别的。
下面看阳明的血热证。
“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”这是阳明经脉血
分有热，阳明气分有热的话，热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们
在讲白虎加人参汤的适应证的时候，提到“大烦渴不解”，“舌上干燥而
烦，欲饮水数升者”，那里气分有热的，伤津耗液特别明显，热迫津越，
有大汗出，所以他口渴而能饮，可是现在热在血分，热在阴分，热一旦
入血分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津就不重了，所以他
仅仅是口干燥，并不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，仅仅是口干燥，更何
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第 46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
况热在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点也不想
喝水。由于热在血分，热迫血妄行，就可能会出现鼻衄，为什么出现鼻
衄呢？因为阳明经起于鼻子的两旁，所以阳明经热，迫血妄行的话，可
能也会出现鼻衄。227 条，“脉浮，发热”，是邪在表，“口干，鼻燥”是
邪在阳明经，把“脉浮和发热”与“口干和鼻燥”联合起来看，这是邪
在阳明经表，这是邪在阳明经脉，邪在阳明经表同样可以有脉浮，同样
可以有发热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。
阳明经表受邪，“能食”提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热
迫血妄行，那就可能出现鼻衄。
太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解，
而是热迫血妄行的一个症状表现，这点我们应当区别。太阳有表邪，出
现鼻衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻
了，发烧退了，然后这个衄血随之解除，而阳明经有热出现的鼻衄是热
迫血妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。
216 条的热入血室证，我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的
时候一块讨论。237 条的阳明蓄血证，我们已经在阳明实证里头讨论过
了。
257 条，是一个自学的条文，这个条文本身并不太重要。还有 258
条也是个自学的条文，这样的话，关于阳明辩证的这部分内容我们就谈
完了。
下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。
看阳明病的辩证，辨中风、辨中寒。“阳明病，若能食，名中风，不
能食，名中寒。”太阳是主表的，所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无
汗来区分，阳明胃是主里的，阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用，所以阳
明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。
所谓中风和伤寒，后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明，这里的
伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话，那是有热，有
热则消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风；中阳不足，受纳腐熟无
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郝万山讲伤寒论
权，寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳
明中风，阳明中寒在临床辩证的时候，这两个名词已经不怎么用了，所
以临床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。
191 条，“阳明病，若中寒者，不能食”，这是中阳不运，受纳无权
的表现；“小便不利”这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊
者归大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清
浊不分的表现；“手足濈然汗出”，这个濈然汗出，不是热迫津液外越，
而是中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如
流水不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不
断，这两者在临床症状上就汗出是，手足汗出来说，怎么鉴别？手足汗
出是热汗，我们就那是阳明燥热盛，手脚出汗是出冷汗的，那我们说这
是中阳不足，阳不摄阴，出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸
上去手是热的。“此欲固瘕＇jia3＇”，固瘕＇jia3＇是个证候名称，我们讲
义上的注释，固瘕＇jia3＇是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特
征为大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕＇jia3＇，而现在小便不
利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕＇jia3＇的前驱症状，“必
大便初硬后溏”。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过，因为中阳不足，
水湿不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那
大便肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过
久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏正是中阳不足的
一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是“所以
然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”，之所以出现这种情况是因为胃中虚
寒，然后水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬后溏的现象。
197 条大家自己学，226 条，也属于自学的条文，因为我们作为一个
本科的同学应当留一些条文让大家自己看。
243 条是一个一级重点，所谓一级重点就是我们要求背诵的 112 条
原文之一，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦
也。”阳明是主受纳水谷的，“食谷欲呕”，当然属于阳明，它属于阳明的
什么证候呢？属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到过
“随吃随吐谓之热”，“朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”，为什么说“随吃随
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第 46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
吃谓之热”啊？因为火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。你
看那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课还是在
听课，赶快就放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表
现，这就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐，
谓之热。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐一口来，还是那
个早晨吃的油饼，并没有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一
口来，还是那个包子，当然是嚼碎的包子，还没有消化，这就属于胃寒。
可是现在，是食谷欲呕，那你说是寒还是热啊，那是不是随吃随吐的胃
热的表现啊？应当注意，这是食谷想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒，
受纳无权的表现，所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。
吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子，它的药物组
成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江，我给一个班同学
上课的时候，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什么。
他们说，老师，我们这一笑就把这方子给记住了，我们班就有一个同学
叫吴江，吴是吴茱萸，姜是生姜，不过我们那个同学是江河的江，大是
大枣，人是人参，吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药，大枣
和人参是补中气的，它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的
方子。“得汤反剧者，属上焦也”，因为它毕竟是食谷欲呕啊，没有准儿
是那个随吃随吐胃之热呢，所以给他用完汤药后，有时候怕辩证不准确，
结果他吃完吴茱萸汤以后，症状反而加重了，这说明你辨证没有太准确，
他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样温热的药，他反而症状
加重了。
所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的
胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断的时候，应当综
合全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，为什么
要和胃热相鉴别呢，就是因为它有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦
有热。
关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，
