伤寒论-第113章
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燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达造成的肠道
失润呢？在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况，一种情况是少阳
兼有阳明燥热，一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达，
肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便
秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实
的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不
能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以了。这两者
怎么鉴别，主要看舌像，“舌上白苔者”说明这不是阳明燥结，只是三焦
失畅，津液不能够输布下达，肠道失润，在这种情况下用小柴胡汤和少
阳、畅三焦，实际上畅三焦也是和少阳，津液能够输布，阳明病的这种
不大便就可以缓解。所以这条原文中说了一句很重要的话，这就是“上
焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”用小柴胡汤为什么可
以通大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之
上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气
因和”，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小
柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是
上焦得通，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得
以输布，营卫和，然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是
小柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以
可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃气因和，身
濈然汗出而解”。这段话是希望大家背会的。
关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是
什么概念，我们休息一会儿再讲。
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证
（1）
大家好，我们上课。
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我
们已经讲了很多了。
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不
和。
第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不
和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。
小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效
果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得
通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以
治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼
有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳
同病而少阳邪气偏重的。
这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第
148 条，讲义的142 页，“伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下
满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”什么叫阳微结呢？从症
状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结”
就是郁结的意思，“阳”就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复
有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一
个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。
“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽
沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴
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郝万山讲伤寒论
也。”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”
这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表，复有里也”
之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳
伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、
郁热上蒸的表现，为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，我们后面还有
一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体
内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗
出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体
内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁
于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是
少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气
郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳
经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。
所以“心下满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”
是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的
大便的干结，所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉
细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，
所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此为阳微
结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有
里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢
机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这
是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当
用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们
前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是
一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气
机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。“设不了了
者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等
着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠
道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证
候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就
会好的。
下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的
第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳
气郁在体内，脉就沉。“阳微结”有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主
里啊，所以他提出来“也在里也”。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗
出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成
阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细
解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不
就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气
机的凝结为主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯
阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉
入在里”应当全是里证，“此为半在里半在外也”，可是上面的证候呢去
是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒
论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半
表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不
是根据了 148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的
半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里
证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，“虽脉沉紧”，
为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，“不得为少阴病”，
它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，“所以然者，阴不得有汗”，为什
么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。“今头汗出”，现在呢，有
头汗出，“故知非少阴也”，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热
郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主
要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。
对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成
它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做
阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，
阳微结是三阳的气机郁结为主。
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郝万山讲伤寒论
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病
的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴
胡汤可以通大便。
我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还
是用大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大
柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小
柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，
但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为
少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是
不同的，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那
个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那
种白腻苔。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证，
口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，
或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的
最主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。
以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入
血室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分
成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因为我们少阳病的后面
还附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治
疗热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内
容讲完之后，专门讨论热入血室证的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热
入血室中的应用。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
下面 98 条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳
病，像胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，
湿邪阻滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮盛也罢，
这都不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的
方子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
疗效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至
于原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌
的98 条原文怎么解释，自己看释义就可以了。
这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个
证候用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍，
小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
下面我们看少阳病的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病
的兼变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳
病的兼证，都是以小柴胡汤为基础方。
我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什
么病证？一个是治疗发热性的疾病，在 《伤寒论》里，小柴胡汤治往来
寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热的很
好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到
过小柴胡汤的，而且疗效很好。
我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来
看我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多
种的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。
这是一类。
第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、
胰、胃、肠，整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟
老师在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解
毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对
乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、
土鳖虫，
