伤寒论-第114章
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乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、
土鳖虫，抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这
种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病。慢性胆囊炎、胆
道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常
在小柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就
四金吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、
催胆的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也
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郝万山讲伤寒论
经常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性
胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤
适应证或见证中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，
它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官
的疾病，小柴胡汤用的机会很多。
第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁
的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可
以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能证，治疗精神抑郁证，治疗
各种神经证，像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经
官能证都有一定的疗效。
我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，
一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统方
面的疾病。
我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变
证的治疗原则。
原文267 条，“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为
坏病，知犯何逆，以法治之。”它没有说是什么病，因为它放到少阳病篇，
所以大家就认为这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过发汗，用过火针。
对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以后出现了谵
语，而柴胡汤的适应证没有了，“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳
病，或者说是小柴胡汤证，所以“此为坏病”，这个病你给治坏了。这个
病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病，怎么
去处理它呢？“知犯何逆”，你了解他用过什么样的错误的方法，“以法
治之”，然后根据具体情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它，“知
犯何逆，以法治之”是太阳病篇第 16 条，“观其脉证，知犯何逆，随证
治之“的简称或者说缩写。
应当说把 267 条放在这里，我觉得搁的地方不对，因为下面的这些
证候呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病。但
是我们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
第一个方证柴胡桂枝汤证。146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒，
支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒
六七日的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到
哪一经呢，从临床症状来看，“发热、微恶寒”是邪气还在表，表邪生重
不重呢，不重，只是微恶寒。“支节烦疼”，支是四肢，节是关节，烦是
什么意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？烦是什么意思？支节疼这
个好理解。“烦犹剧也”，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑
玄注的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”，烦在这种特
殊的语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当“很”“甚”
来讲，所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪
气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢，会
在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而
长者，为欲愈”。什么叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个
部位呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是
属于里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗
邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，
轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉
取由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉
由浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四
肢烦疼可以自愈，这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的
谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说：“太阴
病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒
它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种
四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说太阴中风，
四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来
体会146 条的“支节烦疼”，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种
证候。
这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼
可以看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热
犯胃，少阳热邪重不重？不重，只是轻度的呕吐，“心下支结”这是胆气
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郝万山讲伤寒论
内郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是
经腑同病。少阳邪气重不重？不重。所以这一条少阳邪气不重，太阳邪
气不重，但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，在《伤寒
论》中把它叫做太阴中风，这个症状倒明显，所以这种情况下你光用小
柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气
因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节
烦疼的问题，所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方，这就是柴胡桂枝汤。
我讲的和我们传统的说法有些不一样。我们传统的说法，忽略了支
节烦疼这个症状，只是说发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太
阳表证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过
四肢关节剧烈的疼痛，这个症状呀，这个症状甚至作为一个病人的主诉
症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗，所以不行。如果是太
阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我
们前面还说了“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，你在这
里为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，
只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须
要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、
甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。
柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少
药量。桂枝一两半，这个方子是三次治疗量，一次是用了 8 克，黄芩用
了8 克，人参一次用了8 克，甘草一次用了5 克，半夏在一次用了8 克，
芍药一次用了 8 克，大枣一次用了两枚，生姜一次用了 8 克，柴胡一次
用了20 克。所以柴胡还是个主要药，尽管它没有写在第一位。要求以水
七升，煮取三升，去滓，温服一升，这是三次治疗量，不过我刚才念的
剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有，
没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂，都要
求去滓再煎，这里的没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然
是通络止痛。
柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢？首先说，和小
柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，
伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系
统的疾病。
在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生，
什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会
儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。
捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。我说，那你这个病叫什么呀。她说大
夫，我就是肝气窜的，肝气窜。这个病当然中医书的没有，西医书上也
没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身
乱窜。开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是
肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘老（刘渡舟），刘老
说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉
及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效
果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用柴
胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然
后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，
又伴有周身窜痛的证候。
我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，
这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有
疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人，我上上次课
曾经提到过，他们的临床表现有三组症状，一组是情绪低落、精神抑郁，
对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，
这是一大组症状，他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其
妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，
或者思维激越。什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不
能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是
这种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一
醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就说，我怎么一睁眼又
来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去？到了傍晚的时候，
病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。
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郝万山讲伤寒论
精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，
CT、B 超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，所以有的家属
就特别恨他：你有病看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病。
可是病人痛苦难耐，痛不欲生。
我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉，我想这是怎么回
事，这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个
病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，
开始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当
少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，它
无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，
因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么
就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳
阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。
根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要
取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂
枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它
可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。
但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足，
就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍，
这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感
觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。
孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗
什么呢，治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。
它还治疗什么呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；暮发朝差，晚上
发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗？
我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨
轻，我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不
起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病
人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
