伤寒论-第117章
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机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方
证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，
我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了
心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这 4 个方证，应当说，
心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面 4
个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。
大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺
炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排石效果比较差。对
于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家
提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合证周期性发作的时候，这叫
夏科氏综合证，我用中文的话，是这两个字。这是典型的胆道结石，它
包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫胆道结石，这是胆
道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤
加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、
郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我
们可以加元胡，加川棟子。不过川棟子这个药我有点不太喜欢它，川棟
子里头有川棟子素，如果他胃里有小的溃疡的话，能够引发胃痛，所以
对于一些胃溃疡的病人有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要
用川棟子，用上川棟子他疼痛会加重。所以在这里，胆绞痛虽然可以考
虑用金铃子散，就是元胡和川棟子，不是金铃子散吗，如果他有胃的毛
病的话，川棟子这个药慎用。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五
灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，而且五灵脂到底能起到多大的作
用，我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川棟子我也很少用，木通这
个药我现在也不用。
某个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为人的肝火常盛。你
看北京市公共汽车上、大马路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要
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第 51 讲 少阳兼证（2）
保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝汤（丸）。结果我们北方好多药厂生产的这
种龙胆泻肝汤（丸）里头用的都是关木通，关木通是马兜铃科的植物，
结果长期做保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾
病。这位老大夫家里头（大概孩子辈的）儿子、闺女辈的有两个尿毒证，
孙子、外孙辈的也有两个尿毒证，其中一个死亡，其中两个在作透析。
这种教训我们应当吸取。
其实，对于马兜铃酸，有的人对它并不敏感，你即使吃了，它也不
会引起马兜铃性肾病，可是有的人对它就非常敏感。什么样的人对它敏
感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法。
要是这样的话，这类的药，我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的
损害。
大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，
用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡汤也用于重
证急性肝炎的治疗。重证急性肝炎在治疗的过程中我们常常加茵陈，茵
陈可以用到30 克、50 克、100 克，这是一天的量，比张仲景那个时候用
的量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、
苡仁。当然大柴胡汤也可以治疗单纯性肠梗阻。我在这里说了，大承气
汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就
是单纯性的肠梗阻。“腹满不减，减不足言，按之则痛”，这就是杂病腹
满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为
它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承
气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥。我非常建议今后遇到单纯性的
肠梗阻你首选大柴胡汤。
天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹证的一个方子。
它治疗急性胰腺炎 400 余例，当然在急性期，包括配合输液和相应的西
医的保守疗法，效果显著。这个清胰汤是什么药物组成的呢？它有柴胡、
黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键药它都有了。柴胡、黄芩是小
柴胡汤，芍药、大黄，再加枳实那不就是大柴胡汤的另外三个关键药吗。
柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开
医院的清胰汤。它在临床上随机选择 400 余例的急性胰腺炎的病人，它
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郝万山讲伤寒论
有报导的，疗效很好。
所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个，
那就是少阳胆腑的热实证。
大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
我们说少阳病应当禁吐、汗、下，这是少阳病在治疗上应当特别注
意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用，只能损伤它的
正气，少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、
吐、下。但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果
的时候，可以在和解的基础上，配合发汗。当少阳兼有里实证，光用小
柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在
以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违
犯少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少
阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应
当特别注意的问题。
少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴
脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。
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第 52 讲 少阳兼证（3）
第 52 讲 少阳兼证（3）
同学们好，我们上课。
我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应证，大柴胡汤这张
方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳
实所组成的。因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳
明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤适应证的一个很主要的临
床特征，它有呕不止，心下急，郁郁微烦。
我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳
病胆腑郁热、胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼
痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实证它的特征是腹满，腹
大满不通，绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹部，而不在心下。不仅不在
心下，阳明病篇还有“阳明病，心下硬满者，不可下”这样的话，所以
这里的心下拘急疼痛，我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结
这个症状的加重。因此我们分析它的病机是胆热伤津，津伤化燥，因燥
成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆腑热实证。阳明病有腑实
证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的
精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实证，我们
用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。
少阳腑实证相当于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎，胆道
结石的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。
除此之外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤，来治疗阳明腑
实证，来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热，
脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以大柴
胡汤在临床治疗急腹证，是一个经常用到的方子，我们上次课就谈到了。
在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应证，误用辛热的
泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种证候呢，仲景提出来
用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147 页，第 104 条的内容。
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郝万山讲伤寒论
我们看看这条原文怎么讲，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所
发潮热”，“胸胁满”是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，“日晡所发
潮热”这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的
适应证之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，
可是这个条文所描述的这个病人，“已而微利”，过了一段时间以后，有
轻度的下利，所以仲景说：此本柴胡证，下之以不得利。这原本是大柴
胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。
“今反利者”，现在这个病人反而有轻度的下利，“知医以丸药下之”，知
道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是
巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的
肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在
汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀，
腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这
个证候里头，104 条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂，辛热
的泻下药，大便自然通了，邪热没有去。
你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻
下，有辛热泻下，它也是不一样的。并不是说大便一通，热邪就可以排
出体外，所以一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪
热、毒热没有排出体外，“此非其治也”，这就不是正确的治疗方法。仲
景接着说“潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤
主之。”因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实
证的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现在大便通了，阳明实
热没有去，仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里
先后缓急治则的时候，不是提到“实人伤寒发其汗”吗？这个发汗也是
广义的。少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听
偏表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此“先宜服
小柴胡汤。”先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。
和解完少阳以后，仍然有潮热，后以“柴胡加芒硝汤主之”，就在小柴胡
汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在
讲调胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，
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第 52 讲 少阳兼证（3）
它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形
成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道，这样在
分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排
出体外，这就是芒硝泄毒热的作用所在。而 104 条充分的展现了，仲景
用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄，
芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中，用
的机会是那么多。
我们说张仲景的组方也罢，辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。
什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗，就是对偶
统一的，就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤证的，项背强几几伴有汗
出恶风寒，和葛根汤对应证的，项背强几几伴无汗出恶风寒，那就是对
偶统一的，大青龙汤适应证的外有表寒里有火，小青龙汤适应证外有表
寒里有水，水火就是对偶统一的。
我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼
有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。
这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。
看原文 147 条，“伤寒五六日，已发汗而复下之”，一个外感病五六
天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾
阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不
再说了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，“胸胁满微结”这是少阳
经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利，“小便不利”这是三焦气机失调，
也是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。“渴而不呕”口渴是津液耗伤的
结果，有津伤；“不呕”说明这个少阳的热邪没有犯胃，“但头汗出”这
是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸
而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。
我们就此回忆一下，我们已经所学过得，但头汗出，身无汗的症状，
在哪些证候中可以出现呢？无形热邪蕴郁心胸留扰胸膈的栀子豉汤的适
应证。在阳明病篇的开头，湿热发黄证，热邪内郁，不能外越。水热互
结的大结胸证，太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫
