伤寒论-第13章
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郝万山讲伤寒论
那么，第二个要求是学习辨证用方的思路和方法。那么学习思路和
方法，这就是比这个学基本知识和学基本内容要稍稍高出一点。我们从
它的字里行间来分析它，辨证鉴别的方法来分析它用方的思路。
比方说第 63 条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，
可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么第 162 条呢，说：“下后，不可更行桂
枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么这两条大
家读起来有时候可能觉得莫明其妙，不就是汗出而喘，用麻杏石甘汤吗？
为什么又说不可更行桂枝汤，为什么又说无大热。
实际上在这一条里，它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行
了鉴别。我们知道，在《伤寒论》中，出现喘的证候大体有五个方证，
主要的。
首先是麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘；那么再个就是
小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒涉肺出现的
咳喘。而麻黄汤证的咳喘也罢，小青龙汤证的咳喘也罢，它们都是无汗
的，因为外有表寒嘛。而63 条和162 条，它说汗出而喘，汗出而喘即是
这两条的主证，同时也是鉴别诊断。它就排除了麻黄汤证的无汗而喘，
排除了小青龙汤证的无汗，外有表寒的无汗，里有水饮涉肺的咳喘。哎，
无汗出而喘，即是主证，也是鉴别诊断。
那么在《伤寒论》中还有一个证候，可以见到喘，那就是桂枝加厚
朴杏子汤证。那是外感风邪或者引发了宿喘，或者是外感风邪，风邪壅
肺，引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。
但是，原文中说：“不可更行桂枝汤”，就告诉了这个证候，虽然有
汗出，虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤，也暗示，不能够再用桂枝
加厚朴杏子汤，它不是中风见喘，所以，不可更行桂枝汤，也是个鉴别
诊断。
在《伤寒论》中，还有一个证候，就是阳明腑实证，由于肺和大肠
相表里，当阳明里实的时候，阳明之热迫肺，可以出现喘。所以在大承
气汤适应证中有“喘冒不得卧”，有“微喘直视”等等。而阳明病本身是
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第 05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求
多汗的，阳明病是里热里实的证候，里热里实逼迫津液外越，总是会多
汗的，所以《伤寒论》原文中有一条说：“阳明病，法多汗”。阳明病理
应当多汗，所以你见到一个汗出而喘的病人，那么，会不会是阳明里热，
阳明里实，然后迫肺所造成的证候呢？63 条和162 条，原文说“无大热”，
这个“无大热”是个鉴别诊断，告诉你，没有阳明里大热，没有阳明里
大实。
所以你看，我们在学63 条和162 条的时候，就这个短短两条原文，
把《伤寒论》中可能见到喘的其它四个方证全排除在外。最后，汗出是
邪热壅肺，然后肺热逼迫津液外越，所以有汗出。那么，邪热在肺，肺
气宣发肃降失司，肺气上逆，所以有喘，所以出现了喘。所以这样的话，
只限定在通过鉴别这个喘证。那么就是个邪热壅肺的喘，你看这种鉴别
诊断的思路，鉴别诊断的方法，难道不值得我们学习吗？
我的这个侄子有一天给我打电话，说，叔叔，叔叔，说我们这里县
委书记的媳妇是美尼尔氏综合证，你给她开一个方子吧！我说，你这么
打电话，我也没见过这个人，也没见过舌苔、脉象，我怎么能够给她开
方子啊！他说，你这个县的办公室主任，他的媳妇以前美尼尔氏综合证，
吃了你两副药就好了。我说，啊，是有这么回事。那一年是她来北京，
我看了她舌苔脉象，又问了她情况，我给她开了两副药，那可能就好了。
我说，你这个县委书记的媳妇，我也没见过啊。我说，你说美尼尔氏综
合证，从中医辨证的角度来说，是可以肝阳上亢，可以是肝火上扰，可
以是清阳不升，可以浊阴不降，可以血虚不能上养清窍，可以是阳虚水
泛。你给我说说她属于哪个类型？他说，哦，原来不是说，一说美尼尔
氏综合证你就能给开方子啊？我说，我必须把这些都鉴别清楚了，才能
够给她开方。我说，你去给我鉴别鉴别，然后你把结论告诉我，我给你
开方子，然后我等你的电话。等了两周了，他还没给我来电话。那肯定
是他鉴别不了啊！
所以，我们在临床上，要学习《伤寒论》中的这种鉴别诊断的思路，
我们还要学习《伤寒论》中的这个用方的思路，灵活用方的思路。
你比方说第 100 条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与
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小建中汤”。那么，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足；阴脉是沉
取，沉取脉弦，就是脉沉弦，提示了少阳气郁。那么，既有气血不足，
又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的腹中肌肉拘急疼痛的证候。张
仲景用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急，来治疗这种肚子痛。
可是在102 条里头说“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
它的主证不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而烦，这是因为气血两虚，
在平常情况下人体感觉不出来。那么，一得外感病以后，正气抗邪于表，
里气就更加虚衰，所以得了外感病两三天就出现了气血两虚，心脏失养
的心慌心跳。张仲景这个时候怎么办呢？也用小建中汤来补益气血，颐
养心脏。
如果从症状表现来看，一个是肚子痛，一个是心慌心跳，心中悸而
烦，那主证表现根本就不一样。可是，张仲景用的方子都一样，都是小
建中汤。那么，这是一种什么样的用方思路呢？这就是一种抓病机的用
方思路。唉，这两个证候症状表现不一样，但它们的病机都是气血两虚。
气血两虚，腹部肌肉失养，出现腹中拘急疼痛的，可以用小建中汤；气
血两虚，心脏失养，出现心中悸而烦的，也可以用小建中汤。那我们临
床就可以用这种思路，抓病机的思路来扩大经方的临床应用。
三十年前，我在东直门做住院医生，东直门医院做住院医生。那么，
我总觉着我开的方子疗效不好，我就给领导说，我自己不看病了，我要
给老大夫们抄方。所以那个时候，东直门医院的老前辈，我都给他们抄
过方。那个时候，我有一天给宋耀志老师抄方。
那么，有一天，来一个病人，这个病人是过敏性哮喘。他的哮喘每
年的五一节开始发作，国庆节结束不再发了。冬天不发作，夏天发作。
那么，五一到十一这一段，急性发作的时候，就用一些西医西药来控制，
用中药，急性发作呢也可以控制，但是，始终不能够让他不发作。所以
这样反复发作大概有两、三年的历史。那么，找我们宋老看的时候，宋
老说，你这个病怎么得的。他说，嗨，别提了。三年前，五一劳动节游
行的时候，他是通县农民。那么，一大早，那个时候的游行，你像三十
年前的游行是不坐车的呀，是从通县就步行到天安门广场。那么，一大
早，没准，头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安
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第 05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求
门广场的时候，五一节有时候北京的天气是很热的，他走得又热又累又
渴。那么，一到大游行的时候呢，长安街两侧和天安门广场呢就临时装
许多自来水管子。他又热又渴，作为一个年轻人，咕咚咕咚喝的自来水
是管子的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着那个油饼呢，又吃了好多。
结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年五一节开始喘，喘
到国庆节为止。
宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药，
栀子15 克，焦山栀15 克，淡豆豉15 克。病人拿到这个方子之后，他说，
大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的
药，这行吗？我可喘得很厉害。我们宋老说话从来不过头，说，你去试
试吧，你去试试吧。开了七付。
过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，每一包都这
么小吧，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？给我的印象特别特别的深
刻。宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。病人又下去了。我可发生
了疑惑，我说宋老，栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的，它
是治疗心烦的，这两个药它不能够治喘。宋老也不回答是与不是。
一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是，
我觉着心里痛快了。他原来也没说心烦，只说胸闷憋气。他说，我觉得
心里痛快一点了，好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢，
你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去
了。
好，第二周又吃，第三周又吃。后来这个病人不再来了。到底效果
怎么样，我也不清楚。
大概又隔了一年多，我在这个走廊里呢碰见了这个病人，因为我对
这个这两个药来治疗喘，特别的觉着好奇，那到底这个病人好不好，我
想，因为病人后来不再来了，我想他肯定是没有好，我就碰上他了。哎，
我说你是不是那年那个喘的那个病人。
他说是呀。
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郝万山讲伤寒论
我说，这次你来看什么来了。
他说，我这次来看什么什么。他又有别的病了，我记不清他什么病
了。
我说，你的喘怎么样了。
他说，我的喘好了。
我说，谁给你治好的。
他说，就是就是你呀，你不是跟着那个宋老师一块儿抄方，就那七
包茶叶。
我说你吃了多长时间。
他说，我后来没再找你们看，我觉着吃这个药很好，就没有进城，
就在我们当地抄方，就是这个方子，我前前后后吃了两个半月，从此就
不再喘了。你看今年又过了一个夏天，我今年又没有喘。
好，我得到这个消息之后，我就跟宋老说，我说，宋老，记得咱们
俩三年前看的那个哮喘的病人吗？你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀？你
给我讲一讲这是怎么回事？要让我绝对用许多宣肺平喘的药，你怎么就
用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀？
宋老这个时候给我说了，他说，确实是栀子豉汤没有治疗喘的记载，
可是，栀子豉汤它是治疗什么呢，它是治疗郁热留扰胸膈的，郁热留扰
胸膈可以见到热扰心神的心烦，那么如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，
可以不可以见到喘啊？我说，那也许可以吧。他说，你记得那个病人他
是怎么造成的这个病吗？原来他本身不喘，他走得又热又累又渴的时候
喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，那么就把热郁在胸膈了，不过
对他说来，表现不是烦而是喘。那么，我们要想把胸膈中的郁热得到清
除，得到宣泄只能用栀子豉汤。你看，这就是抓病机用方。所以，使你
起到一个什么呢？柳暗花明、峰回路转的感觉。所以，这些思路从哪来
的。我说，宋老您的这个思路从哪来的呢？“从《伤寒论》啊！”
从那以后，我就注意从《伤寒论》中的字里行间来探索《伤寒论》
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第 05 讲 学习《伤寒论》的方法和要求
中的用方的思路。
我再举个例子。
《伤寒论》156 条说“本以下之，故心下痞”。“本”就是原来，原
来因为用过下法，结果造成了心下痞这个症状。“与泻心汤”，有心下痞
当然要给他泻心汤了。结果“痞不解”，吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的
症状没有缓解，然后“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。再
看看病人，除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦，还有小便
不利。那么这才是知道造成这个心下痞的是因为下焦有蓄水，水邪上逆，
阻滞中焦气机而出现了心下痞，所以，用五苓散，外疏内利，促进了膀
胱的气化，膀胱气化恢复正常了，哎，水邪得以排除了，当然中焦气机
壅滞的这种感觉他就没有了。
所以心下痞对五苓散证来说，它绝不是五苓散证的主证。五苓散的
主证是什么呢？口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里
急再加上脉浮，脉浮数、身微热这样的表证，这是五苓散证的主证。那
么当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但
是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证，可是对于这个病人来说，
却是他最感到难受的，最感到痛苦的一个主诉症状。所以“大夫，我这
个地方堵”，哎，他来找你看病来了。
我临床就遇到一个病人哪，他说，大夫，我这个地方堵得吃不下饭，
不吃饭也堵，吃一点点就胀。他说，我已经看了好几个月了。我打开他
的病历一看，好几个医院的这个中医都给他看过了，都是和胃的，降逆
