伤寒论-第136章
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大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的
内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为
什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，
症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么，
这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡
汤好！所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”，或者说“急
下之”，“宜大承气汤或大柴胡汤”。
这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用大柴胡汤。
这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”，
一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”，这两种情况都有。按理说，我遇
到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都
给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？
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郝万山讲伤寒论
又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女，
她一看见我就说：“你回来了？”。我说：“您是哪位？”她说：“你不认
识我？我是这个县的副县长。”我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她
说：“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长），
我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科
看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做
了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了，
还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就
是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？”她突然想到
我是学医的，她说：“你来了，那你去给孩子看看去。”
我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧。
病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像有一
股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来
我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子
一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下
午就说胡话，吓得我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话，真是
令人毛骨悚然，说：“你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。”
就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。
她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然
要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一
点儿压痛，我说：“你想大便么”，她说：“老想大便，就是没有大便。”
这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微
微带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大变出来的？”她说：“肛
门老流这种东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下
利清水、色纯青”，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠
近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有
什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味。
看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀
如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，
我想这是不是古人说的：“热结旁流”？是不是属于“下利清水、色纯青”？
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第 61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）
我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，
我说：“你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。”
马上妇科医生就来了，查完了告诉我，“郝大夫，没有问题，肛周没有脓
肿，都非常好”，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公英、地丁，
因为她热盛啊。
公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人，
到地里（因为那个地方是一个县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁，
那个地方盛产药材，当地的人们都知道。好，小筐给采回来一筐，我说：
“这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝。”这是上午的事。
然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情，
因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应证大便是屎球，小承
气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证就是没有大便，所以我
想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也想让它化验化验。
我跟她妈妈说：“等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的
大便你都留着，我要做化验。”到了下午 3、4 点钟，我正睡的舒服的时
候，咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东西都还给你留着
呢。”你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着
去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，
当天下午，就 4、5 点钟吧，体温就降到 36 度左右，这个孩子眼睛也不
睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（女
儿叫小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？”
然后她就喊她闺女，“小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话”，又和
我商量，“郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了。”我说，
“你不要动她，大邪已去，正气未复，”她说：“正气没有恢复，我给她
用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡，”我说：“你现在什么东西都
不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四
次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西
都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局
部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒
热内盛，逼迫津液下泄”的一种表现。
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郝万山讲伤寒论
我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，“毒热内盛，逼迫津液外越”，
可以表现为“多汗”；“毒热内盛，逼迫津液下泄”，可以表现为“下利清
水色纯青”；“毒热内盛，逼迫津液偏渗”，就表现为“小便数多”。
我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三
天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心，
说“叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了”
我说：“你怎么样啊？”她说：“我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候
啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就让我吃三天粥，
我想我现在能吃其他的东西了。”我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什
么吧。”这个病就这样好了。
通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于“下利清水、色
纯青”，我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”，也
可能是“阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄”所造成的。
仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我
们觉得应当攻补兼施，比方说用增液承气，比方说中西医结合，配合西
医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比
方说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，“调畅气机，兼以清
泄里实热”。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说，少阴急下三
证，从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。
下一个证候是少阴阳郁证。
原文第318 条，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或
腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。
这里的“少阴病，四逆”没有提到“脉微细”，没有提到“下利清谷，
畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢厥”，也没有提到“但欲寐”，所以他不是“真
阳衰微”所造成的四肢厥冷，而是一个“少阴阳气内郁，不能外达四末”，
因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做“少阴阳郁证”，而不是把它叫
做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦，
会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。有人
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第 61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）
把它比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日
常生活中，非常多见。
我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸脉，
脉既沉，又弦又细，你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉
到病人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易激惹，一点事
儿就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定是“阳气内郁”
的一种表现，这就是四逆散证，正因为“阳气内郁”，所以就可能出现各
种各样的“或见证”。“或咳”，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血
行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生
饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢？气郁，
水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪就犯肺，就容易出现咳嗽。所
以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮，
敛肺气；“或悸”，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心
慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳。“或小便不利”，这是阳郁气滞，
水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦。“或腹中痛”，这是
阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞
于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲
景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝，
所以他用炮附子来温里祛寒。“或泄利下重”，这个泄利从加五味子和干
姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常用的一
对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下
重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而
应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的表
现。
“或见症状”虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方
是四逆散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草——枳，甘，
柴，芍，这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的
基础上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底
方，加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹，来
治疗冠心病，应用非常广泛。
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郝万山讲伤寒论
少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用
疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄
的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以 “少阴阳郁”也要疏肝。
后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴
病篇更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病，这是
治疗“少阴阳郁”的。
四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会，人们的压力大，工
作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到70、80 岁
的老人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上
用的机会就非常多。
有一年我到外地，带着学生实习。当地的医生中有一个老医生，他
的病人特别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起，刘渡舟老师
就说：“你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北京的来了
呢，还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫
有什么绝招。”那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学
生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开
方，结果我发现他半天要看 40 个病人当中，有 25 到30 个病人，他开的
是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢？柴胡、黄芩、陈皮、赤白
芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用
焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就这么一组药。初诊病人也是这
个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是这个。可是病人复诊
的时候，“哎呀，唐大夫，吃了您的这个药真痛快，心里也不烦了，睡觉
也睡得好了，也能吃点儿饭了，您再接着看吧，我不再找别人了，我就
靠您了。”看的时间长了，我就问唐大夫，我说：“唐大夫，怎么不管�
