伤寒论-第146章
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下面我们学习350 条的时候会提到。
现在335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。
我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡
汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实
热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤
既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大
柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）
的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克
前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤
有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪
有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已
经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者，必口伤烂赤”，
一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见
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郝万山讲伤寒论
到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，那么不
就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津
液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等
这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，
见厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也
越严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发
汗。
看339 条“伤寒热少厥微”，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个
热郁在体内，热也不多，厥也不重，“指头寒”，“指头寒”就是手脚末梢，
稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现，既然这一条是放在
厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症
状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能
调畅人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不
爽，所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主
诉：“大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感觉”，
这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢，在这里
是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影
的，把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然
有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭
还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，
都是立竿见影，都是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”，厥阴气郁、
阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似
的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒
热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作
多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天，冷几天、热几天，仍
然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多
地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这
是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这
是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可
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第 65 讲 厥逆证
以发生新的变化。“数日”，用不了几天，“小便利，色白者，刺热除也。
欲得食，其病为愈”。“小便利，色白”来看，原来应当是小便短赤，因
为它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤
的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到
排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由“嘿嘿不欲饮食”变成
了“欲得食”，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时
病也好了，那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由“指头寒”，变成手足
厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由“嘿嘿
不欲饮食”，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是
热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”，这是肝经气郁的特征，因为肝经也
是通过胸胁的。你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”；足厥阴肝经有邪，有
“胸胁烦满”，“其后必便脓血”，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就
可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子
来治疗呢，可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。
这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。
下面看 350 条，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。一个外
感病，“脉滑”这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥
的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个
热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这个
“实”，不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实，而是指的有形的
病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理
产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病
理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、
来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。
我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联
系，在阳明病篇曾经提到，“伤寒、脉浮滑，此表无寒，里有热、白虎汤
主之。”这个”表无寒，里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂
病论》改的伤寒、脉浮滑”，此表无寒，里有热、白虎汤主之。在《伤寒
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郝万山讲伤寒论
论》中的白虎汤适应证，它的脉象就在这两条中，一个是脉浮滑，一个
是脉滑。所以伤寒论中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们
在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了，热厥我们就已经谈完了。从
原文涉及到的热厥的症状来看，热邪内郁、热邪内闭，显然也涉及到了
肝气的内郁，因为他有嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也
涉及到了肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之
后的情志不爽，这也体现了厥阴病在情志上的联系，厥阴病影响了消化
系统的机能的临床特征。
下面看寒厥，寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了，应当说寒
厥它不是厥阴病，这是少阴病，是少阴阳衰，四末失温。
353 条，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，
四逆汤主之。”“大汗出”是肾阳虚，阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。
“内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”这个都明白，是四肢疼。里面有肚子
疼，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气
血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼
痛。“双下利厥逆而恶寒者”，这个下利是我们多次说过的下利清谷，它
的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆显然就是我们刚
才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所
以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳
衰阴盛证给大家归纳的时候，都归纳进去了。
354 条，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”这个“大汗”
还是阳不摄阴，“大下利”这还是肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷、
完谷不化的临床表现，这个“厥冷”其实都知道，是肾阳虚衰，四末失
温，当然于四逆汤来治疗了。
所以353、354，这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
严格的说，下面的 351 条，我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200 页，
“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”所谓“手足厥寒”就是手
脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢，还是属于血虚呢？看脉象，“脉
细欲绝”，细者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈。
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第 65 讲 厥逆证
肝是藏血的，这一条放到了厥阴病篇来讨论，所以一般认为这是肝血不
足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候，谈到阴阳气不相顺接便
为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四末，
也会手脚发凉，阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病人，四
末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应当养血
散寒、温通经脉，用当归四逆汤。
我们在临床用当归四逆汤的时候，要抓三个主证。一个是血虚，这
是个病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华、面色苍白、
目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓
痛的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆
汤来治疗。
当归四逆汤这是什么药物组成的呢？它是桂枝汤去掉生姜，加上通
草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养
血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这
个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草，汉代所说的通草指的是木通。
但是我们今天在这样一个血虚有寒，末梢发凉的这种证候中，我们用木
通显然是不合适的，更何况北方药店中的木通都是关木通，那我们更在
使用上要有所忌讳，所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通，要取
养血通经的效果，我们选什么呢？选鸡血藤，不用木通，我的习惯是用
鸡血藤，既养血又通经，而且量不要太少，一般用都用 30 克。
我们抓住血虚，冷，痛这样三个关键，比方说冻疮，手脚到深秋就
开始长冻疮，你用当归四逆汤口服，用药渣子煮水给他泡洗手脚，只要
冻疮没有破溃，那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后，
他就觉得身上暖烘烘的，手脚自己就转热了，对改善周围末梢循环的这
种疗效是非常明显的。
我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证，雷诺氏综合证是肢端动脉痉
挛证，一受凉风吹，一沾凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛
有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效，
这个病很难治啊，我只是说有一定的疗效，不像治疗冻疮效果那么好，
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郝万山讲伤寒论
治疗痛经，少腹冷痛。你看，少腹部是肝经所过的部位，痛经少腹冷痛，
如果又伴有血虚，当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用，也有一定
的疗效，治疗男性的疝气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，
少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类
的方子，也有一定的疗效，所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你
抓三点，有冷、有痛、又有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的也可
以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。
352 条，“若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”这
里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的 351 条的“外”相对而言，因
此我们把血虚寒厥，351 条，因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪
一经有寒呢？肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼
冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床
表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到，我们在这里
不多做介绍。就是说内有久寒，在经寒的基础上，脏有寒，这就是经脏
两寒。厥阴经脏两寒，那我们用什么方子来治疗啊？经寒的用当归四逆
汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒我们就把两个方子结合起来，这就叫
当归四逆加吴茱萸生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜
两味药，这就可以了，就能够起到经脏同温的作用。
当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别，“上九味，以
水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。”首先说这个方子要分五次
吃，我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃，很少有分五次的，你
看这个方子分了五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这
个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样者六长，1200 毫升，
共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。
在《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药，一个是炙甘
草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加
