伤寒论-第39章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只
有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。
微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气
虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，
既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。
以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就
出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提
示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，
而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情
况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。
这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景
这里，在这个条文里是说“当自汗出乃解”，在什么情况下这种里虚又兼
有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复
能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，
表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表
气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津
液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可
·206 ·
… Page 217…
第 15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证
发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗
出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪
的方法来治疗。
麻黄九禁，这 9 条原文我们就谈完了，这 9 条提示了一个什么样的
精神，我们下次课再讲。
·207 ·
… Page 218…
郝万山讲伤寒论
第 16 讲 伤寒兼证（1）
大家好，我们开始上课。
上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小
结。
所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的 9 条原文，我们把这
9 条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、
疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟
和尺脉微。这里所说的“咽”，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的“淋”
是淋家不可发汗，“疮”是疮家，“衄”是衄家，这里说的“血”是亡血
家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的“寒”是胃
中寒，中阳不足，这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足，而“尺脉微”
提示了阳气不足。
这 9 条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，
从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或
者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或
者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。
我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味
的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。
温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害
人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。
上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应
证。
第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。
我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，
喘而胸满者，麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的
是阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候
·208 ·
… Page 219…
第 16 讲 伤寒兼证（1）
在《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后
世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中
的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是“葛根浮
长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”
这是阳明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证
候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，
邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实
证。所以临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的
时间非常短，就不被后世医家所重视。在 《伤寒论》的阳明病篇有描述，
以后我们会提到的。
当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，
主要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提
到的。在我们讲的“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”
是指的二阳经表受邪。因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候，提示
了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密
切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况，麻黄汤本身还有宣
肺平喘的作用。所以二阳经表受邪，二阳合病，见到“喘而胸满”的用
麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。
上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪气
解除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，叫做衄解。
在《伤寒论》中提供了三种情况：
一种情况是伤寒日久，正气袪邪外出，没有通过汗，没有自汗作解，
而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状缓解，这叫做伤寒日久，自衄作解。
第二种情况是，伤寒日久，没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄
汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下，奋力袪邪外出，有时候来不及变成
汗，就直接通过营分，通过鼻子出血的方式达到衄解的效果，这种情况
下，用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外，所以我们
把这种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。因此在临床上，过去有的医生，
·209 ·
… Page 220…
郝万山讲伤寒论
就用鼻子放血的方法，刺鼻粘膜内迎香放血的方法，来治疗感冒发烧，
治疗头疼身疼，这是有效的。
当然我们前几次课，也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候，如
果吃了桂枝汤，邪气没有解除，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”
我们也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎
穴呢，我们那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解
热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒
发热。
关于伤寒衄解，我们还提到了一种情况，就是伤寒日久出现鼻衄。
当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血。
但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就像汗出不透，汗出不彻，不足
以解除邪气一样，这时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走
不通，那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止了，发热也退
了，这叫以汗代衄。
这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系，当然我补充了一条，
如果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解，高热不退的话，恐怕不是衄
解的问题，这恐怕是，表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行的时候，
不要把它当作伤寒衄解来对待，而把它看成是病情发生了新的变化，是
热迫营血，应当用凉血止血的药来治疗。
上次课我们的主要内容就复习完了。
这样的话，我们讲了麻黄汤的适应证，也讲了麻黄汤的使用禁忌证，
下面我们就看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对，因为下面要
讲的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里，说是伤寒兼
证更合适一些。
我们就看伤寒兼证的治疗。
伤寒兼证的第一个方证，我们讲义的第32 页的第31 条，“太阳病，
项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这个条文读起来似曾相识，我
们前面谈到“太阳病，项背强几几，反汗恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
·210 ·
… Page 221…
第 16 讲 伤寒兼证（1）
和这个条文差什么呢，一个是汗出，一个是无汗。有汗出的，当时我们
怎么讲他的病机呢，那是风邪在经，太阳经气不利，现在是无汗，恶风
寒。我前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的，
当风则恶，无风则缓的。我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到深居
密室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。但是在伤寒
论中，恶风和恶寒常常用起来不是那么严格的。
在这一条，第31 条，应当写恶寒，他就写了一个恶风，所以我们这
里，就可以把恶风当作恶寒的互词，仲景恶风、恶寒这两个词，分得不
太严格，中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。
对第31 条来说，是寒邪在经，太阳经气不利，所以和桂枝加葛根汤
的适应证正好相对应。
对偶统一在方剂上，在证候上，对偶统一的思维规律是《伤寒论》
的特色之一，就表证来说，有偏于风寒的中风、伤寒，有偏于风热的温
病、风温，那是对偶统一。就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中
风证；无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证，也是对偶统一。都是表证，一个
偏于风阳邪气，一个偏于阴寒邪气，是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是
对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一
个治疗风邪在经，太阳经气不利，另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。
我们现在提这么一个问题，风邪在经，太阳经气不利的，张仲景用
桂枝加葛根汤来治疗。现在寒邪在经，太阳经气不利，按照我们一般的
思维规律，是不是要用麻黄汤加葛根来治疗啊？按照我的水平肯定会这
样做啊。用麻黄汤发汗散寒，加一味葛根疏通经脉，袪除经脉中的邪气，
肯定会这样做。
张仲景用的葛根汤，是不是麻黄汤加葛根组成的呢？我们现在看看
葛根汤的药物组成，它有葛根，有麻黄，有桂枝，接着往下看怎么没有
杏仁啊，麻黄汤有杏仁啊，它却有生姜、甘草，更有意思的是它有芍药，
还有大枣，这不是桂枝汤为底方吗？又加了一味葛根，是桂枝加葛根汤，
但毕竟是寒邪在表，所以必须用麻黄。它是桂枝加葛根汤，再加麻黄所
组成的，而不是麻黄汤加葛根。
·211 ·
… Page 222…
郝万山讲伤寒论
这样就使我们深入思考这样的一个病证，仲景为什么不用麻黄汤加
葛根，而用桂枝汤加葛根，再加麻黄呢？
这是因为凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此是
在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一
张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作底方，而用了
养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经，当
然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义。
可见仲景在治疗邪在经脉，经脉拘挛不柔和，用药是多么谨慎小心。
看葛根汤方后这段话，“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二
升。”为什么要先煮呢，也是要减少它的辛温燥烈，容易伤阴耗阳的副作
用。“减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。”因此，
上述的方药剂量，是三次治疗量，“覆取微似汗”，仍然要盖被子，保温
发汗。“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。”他这就说了，以后我的
方子的后面，就不那么多说了，所以其他的方子，都按照桂枝汤方后那
种调养方法，那种饮食禁忌的方法来处理，可见桂枝汤后的那段护理和
饮食禁忌是具有普遍指导意义的。
这是葛根汤的第一个适应证。
葛根这个药，是一个疏通经脉很好的药。
好些年前，一位领导同志有高血压，有动脉硬化，尤其表现了颈项
部肌肉拘紧不柔和，后头部脖子总是那么难受。他找了一个老中医，这
个老中医给他用的就是葛根汤，葛根用的量很多。领导同志拿了这个方
子之后，他的治病要通过他的保健医生，就给他的保健医生看。这个保
健医生是个西医学习中医的大夫，这个保健医生看完之后，说首长葛根
这个药，有升阳发表的作用，您还有高血压，不适合用这张方子。首长
一看，我找的一个很著名的医生开的这张方子，我的保健医生说不适合，
不适合就不吃吧，放在一边了。
过了两天，这个首长实在觉得后脖梗子难受，碰上这个老中医，说
我给你开的方子吃了没有？首长又不好意思说保健医生不给吃，说我吃
·212 ·
… Page 223…
第
