伤寒论-第53章
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不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的
热水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够
那凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘，
公英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非
常严厉的在说我。这就是“身大热，反欲得衣者”，这就是阴盛阳浮。阴
盛阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈
说的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的
一种表现。这个小伙子这次用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没
有发烧，一直到死。当然有许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月
后，这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展，
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第 22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则
血小板太少了，这种出血倾向必然发生的，所以给我留下了深刻的印象。
“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这里是根据
病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上，你还可以
观察舌苔、观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像
这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这
些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。
后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这个“身
大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷
足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。
这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真
正的热。这描述的是什么证候呢？这描述的是一个真热假寒证，实际上
是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上
去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。
很容易判断是虚寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢？它
是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，应
该有口渴心烦，应该有舌红苔黄，还应当有大便干燥，小便短赤，或者
说便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病人口渴，
心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外假寒，是热邪内
伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造成的真热假寒证。但是
后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如果是里热没有成
实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第350 条，说“伤寒脉滑而厥者，
里有热，白虎汤主之”。这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有
成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，“厥应下之，而反发
汗者，必口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的一
种治法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，提出了下的原
则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病脉证辨治篇”，提出
了用承气汤、用大柴胡汤等等。
如果我们把第 11 条和前面所学的第 7 条，“病有发热恶寒者，发于
阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第 7 条是讲的常规现
象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒为主要特征的是阴证，
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郝万山讲伤寒论
是虚寒证，这是讲的常规现象。而第 11 条“身大热，反欲得衣者，热在
皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”
是讲的非常规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。
下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒证。这
两个例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们再这里顺便给大
家做一个简单的介绍。一个是120 条，一个是 122 条。先谈120 条，“太
阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医
吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜
粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”“太阳病，当
恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在这个病人出现了“自汗出”，
按照后面的证候的推测，这个“自汗出”是阳虚，阳不摄阴的表现。“反
不恶寒发热”，这个“自汗出”因为不是表证，不是中风证，所以没有恶
寒发热。“关上脉细数”，这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际
上是胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里
和临床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲
“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促
不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是
一种阳虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这种情况是医生
用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，
出现了“腹中饥，口不能食”。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消
谷善饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不
足，受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳
躁动的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，
所以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。“三四日吐之者”就是说太阳
病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，
“不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液，
他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西
晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上吐出来。
这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。
这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还
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第 22 讲 太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则
是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大
葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表
现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，
暮食朝吐，这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃
阳不足，中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象，这是虚阳浮躁的
一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓
住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。
“以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的，就是一
般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面 122 条，他讲的是脉
数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。“病人
脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷
善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，
脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。这个病人脉数
并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使
阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的
亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤
主之”，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后
阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，他不能够消谷
引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这
个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种
热是一种假象。120 条和 122 条就举出了在临床上不论是脉象还是临床
症状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无
力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。
我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11 条是重点，后两条只
是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床
辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。
好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也
谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的
时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症
状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集
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郝万山讲伤寒论
它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某
些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论
治的时候，才能够立于不败之地。
这节课我们就讲到这里，现在下课休息。
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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
第23 讲 表里先后治则、虚烦证
大家好，我们上课。
我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，那么谈到了辩证的治疗原
则，也谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢，我们接着往下谈，就
是对一些病证来说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的
原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、
缓、急的治疗方法。
第一种情况是表证兼里时，那么表证兼里时，在一般情况下，应当
先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因
为表证兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体内，那
么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种
表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表
邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解
表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的，
在把表邪解除的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，
这个病证就全好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。
当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻
里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。
只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，
这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一
个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，
这就是急者先治的原则。但这种情况在 《伤寒论》里是比较少见的，那
么这个原则叫什么呢，叫“湿人伤寒发其汗”。
我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗，“其表不
解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也”。
我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表
后攻里，那就是“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重而且急，表证
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郝万山讲伤寒论
轻的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的
第69 页，看124 条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，
其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当
汤主之。”这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重，
所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就
是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且
急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证，
只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为
现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤
寒论》中是比较少见的。
第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通
过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能
够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就
是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方”
里才说“不可令如水流离，病必不除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要
求是先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。
“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这是对“表里同病，先后缓
急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证
兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便“自汗
出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除，
那么你再来解表也不迟。�
