伤寒论-第54章
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出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除，
那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实，
要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解
表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的
方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。
我们接着要提的第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，
里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？
也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你
又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够
支持的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。
好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，
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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我
们就可以表里同治。
大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且
又是是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，
阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗
出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但
是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，
符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、
用大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所
以这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。
紧接着我们又想到了第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有
水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以
表里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青
龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。
五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关
系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、
要用大黄来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，
表里同解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。
我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教
学呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实
际上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢，
我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方
说我们后面会讲到“葛根岑连汤”证，实际上“葛根岑连汤”我们在《方
剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。“葛根岑连汤”证是外有表
邪，里有里热的下利，而用“葛根岑连汤”呢，外散表邪，内清里热来
治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。
还有“桂枝人参汤”证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利，
但是这个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴
肾阳的虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。
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郝万山讲伤寒论
我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是“麻
黄细辛附子汤”。“麻黄细辛附子汤”从方子组成上看，麻黄是散表寒的，
附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳
表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药
物上来分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅
是轻度的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了
寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出
现“下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证
候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？
太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受
到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还
是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有“下利清谷，畏寒蜷卧，四
肢厥逆、脉微细，但欲寐”，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以
用“麻黄附子细辛汤”温经发汗，这是表里同治的例子。
在《伤寒论》中提示的“表里同病，先后缓急”之则大体不外这三
大方面，那么前两个方面我们归纳了“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其
中”这样的一个原则，这是需要大家记住的。不过这个“建其中”的“中”，
不是局限于指体阳体气，它是泛指里的，比方肾阳虚的，又兼有表证的，
下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太阳表证的，也要先补里用四逆
汤，所以这个“中”不是局限于中焦，不是指的体阳，而是指整个体内。
我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的内容能够概括进
去。打开讲义第 44 页，看原文第九十条：“本发汗，而复下之，此为逆
也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不
为逆。”这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：“本”就是原应
当发汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，那么这
个复你怎么不当“又”讲而当“反”讲啊？这个条文里头，后面“本先
下之而反汗之”“用了“反”，在这个条文里头“复”和“反”同用，在
同一个位置，那么这个“复”就是“反”的意思，表里同病，表证兼里
实，本应当先发汗的，你反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通
顺非常明白，“若先发汗，治不为逆”，如果你先去发汗，这就不算错。
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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，那么就
应该先泻下，“本先下之”就是原本应该先泻下，“而反汗之”，你反而用
了汗法，这个逆，就是算是错，“若先下之，治不为逆”，如果你先玫下
的话那就不会错。所以第90 条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。
第 91 条“伤寒医下之”这个外感病医生用了下法，“续得下利，清
谷不止”，下是个动词，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是个名
词，厕清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物，
所以“下利”、“清谷”是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不
消化的食物，这个“清”不是一个形容词，不要把它当成是“清晰的谷
子”，什么是“清晰的谷子”？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以
后世医家，怕大家不明白，所以才补充上一句话说“下利清谷，完谷不
化”。为什么会出现这种情况呢？
中医把中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就
是“肾阳虚衰，腐熟无权”，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底
上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是
生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，“肾阳虚
衰，火不暖土，腐熟无权”，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还
是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就
是“完谷不化”的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，
脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到“下利清谷，完谷不化。”
这里的“下利清谷不止”，里虚的程度已经很重了，“身疼痛”就是有表
证，这就是我们所说的第二种情况：表证兼里虚。“急当救里”，“救”就
是治的意思，这种表证兼里虚应该本着 “虚人伤寒建其中”的原则，积
极地、当机立断地去治理。“后身疼痛”，等里阳恢复以后，还留下“身
疼痛”这种表证，“清便自调者”这个“清”又是名词澈清的清，活用作
动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正
常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。“急当救表”，这个时
候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积
极地去救表的话，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的
复发。在这一条里用了两个清字，一个是“清谷”，一个是“清便”。有
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郝万山讲伤寒论
的书上把这个清便当成小便，这是错误的，这个清就是澈清的清，名词
活用为动词，当便、排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就
是排的大便，清便自调指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，
因为这一条里讲的就是“下利清谷”，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟
无权的这种表现，所以讲排的大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候
再去治表，救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆，
解表呢用桂枝汤，为什么不用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢
复，这种表证即使是无汗的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较
强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。
92 条“并发热头疼”，这是表证，“脉反沉”，为什么用个“反”字
呀，发热头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异
常现象，反常现象，所以他说“脉反沉”，“若不瘥”，这个加病头的瘥实
际是多余的，《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我
们把它改回来。“差”是什么意思呢，我们引《方言》的话，《方言》说，
“差，间，知，愈也”，这三个字都是病愈的意思。“若不差”，就是病没
有好，在《伤寒论》里有一句“若不间”，那就是说如果病没有好，实际
上非常简单，结果有一个地方他把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他
把这个“间”翻译成间断，说“如果这个病不间断的话”，那就是说没有
明白这个“间”就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成“如果病不
愈”，那就对了。这个知，你看吃完麻子仁丸以后，开始吃多少粒，然后
逐渐加，“以知为度”，有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了
就行了，不用再吃了。什么感觉呀，不知道。所以这个知不是感觉，就
是病愈，差，间，知，都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo（搓），
我在上学的时候也念“搓”，我记不起是哪一年，中央人民广播电台组织
中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到“辨明阳应瘥后劳复
病脉证并治”篇的时候，我就按照传统的读法，说“阴阳易＇cuo＇后病脉
并治”，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎
么念“搓”呀，我说我的老师就是念“搓”，瘥是什么意思呀，搓是病愈。
他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：“瘥”字当“病愈”讲的时
候读“chai”，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典，
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我就读“菜”，因为他前面有段解说呀，我说那你要读“菜”的话我就不
能读“搓”了，然后我就回去问问我的老师，他读＇cuo＇的根据是什么。
回来以后我说问刘老，我说老师，这个字为什么读“搓”呀，他说我的
老师就读“搓”，我说您问过你的老师为什么读“搓”吗，他说：“我问
过，他说他的老师就读‘搓’”。所以上实际上是中医一代传一代，代代
都读“搓”，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读“搓”的吧？有没有？
也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成“菜”，因为这个是
规范的呀。
再后来，我说这个衄（音腻）字怎么你们现在都可以读 niu 呀，他
说那是读的人太多了，所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨（xún）
麻疹本来应该读“荨（xún）（音欠）麻疹”怎么你们现在都读“荨（xún）
（音寻）麻疹呀，他说那也是因为读的人多了，所以国家把这个读音改
了，说“地上本来没有路，走的人多了便成了路”，这个本来应当读“荨
（xún）（音欠）麻诊”的荨（xún），读“寻”的人多了所以就改成了荨
（xún）（音寻）麻疹，还有那个衄血，本来应该读“衄（音腻）血”，现
在读的人多了所以都改成了衄（音niu）血。我说这个字咱们都读成“搓”，
读的人多了，你们都改一改，他说现在国家还没有改，现在这个字还没
有改，所以我现在翻过来，按照字典上的读音，读“菜”。
“若不差“就是病没有好，这个“若不差”中间省略了一段话，省
略了一段什么话呢，为什么他说如果不差呢，那就省略了中间一段治疗。
我们刚才在这里谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的
时候，而没有见到“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧”的时候，那么这
个时候
