伤寒论-第55章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
时候，而没有见到“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧”的时候，那么这
个时候可以考虑表里两解。那么表里两解用什么方证呢？刚才也提到过，
用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，那么第二天，考虑到用
了麻黄细辛附子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进
一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样
更加温和，用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，
散少阳里寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，
但是用上这两个方子以后，并“发热，头疼，脉沉”，这就是太少两感，
里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不
·293 ·
… Page 304…
郝万山讲伤寒论
好，所以这个“若不差”中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如
果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省
略了这么一句话。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当“先救其
里”，这里用什么呢？“宜四逆汤”。这就提示了表证兼里虚的人，即使
这个里虚不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要补里。强调了
张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证
兼里虚的时候，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到
了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了
这两个方子不行，那这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，所以
用表证兼轻度里虚就这么小心翼翼，所以见到了表证兼重度里虚，已经
见到了“下利清谷，四肢厥逆”，那就是我们刚才 91 条所说的“急当救
之，宜四逆汤”。这就是表里同病，表证兼里虚的重证的治疗思路。
好，我们从太阳辩证的概念，从太阳坏病的概念讲到现在，应该说
是对辩证治则的一个总的论述，对于太阳辩证或坏病来说，或寒或热，
或虚或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂，
变化多端，这个时候基本的治疗原则是 “观其脉证，知犯何逆，随证治
之”。所以下面仲景就是对“随证治之”的举例。
好，我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤，看原文第76 条，
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，桅子豉
汤主之。若少气者，桅子甘草豉汤主之，若呕者，桅子生姜豉汤主之。”
首先这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症
状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了“虚烦不得眠”。仲景为什
么把它叫做“虚烦”，这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的
病理产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、
瘀血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有
一个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用“实”
字，比方说，以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结，仲景把它叫
做“结胸热实”，你看用的“实”字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入血室，
仲景在治疗的时候说“刺其门，随其实而取之”。在阳明病中的三个承气
汤适应证中，“潮热者此为实也”，“此为实”都用到“实”字，因为那是
·294 ·
… Page 305…
第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中，仲景
用到了“此为胸中实”，为什么用实字呢，因为瓜蒂证它是指的胸中膈上
有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用“实”字。所以伤寒论中的实
字如果是指病理的话，常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对无
形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，还没
有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用“实”字，而且反而
用的是“虚”，所以这里的“虚烦”指是是和“实烦”相对的，像大承气
汤的适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那
也是实烦，只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说
正气虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说虚烦证是怎么
回事呢？是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心，
轻的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是
睡觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有
“死不瞑目”那个“瞑目”就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。
它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。“若剧者”，就是严重一点的，“反
复颠倒”，碾转反侧，坐卧不宁，“心中懊恼”，心中烦郁，无可奈何。这
个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂，那种似饥非饥、似
热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。
我上学的时候，我们班有个同学，对学习特别、特别的认真，凡事
都要打破沙锅问到底，当老师讲到“反复颠倒，心中懊憹”的时候，那
个时候我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生，他就追着陈老，说
陈老师你告诉我什么是“心中懊憹”，我们在东直门的那个大院里，陈老
的办公室是在白六楼，那个教室是在教学楼，他就是从教学楼一直追到
陈老的办公室，陈老没辙了，说就像吃了生乌头的那个感觉，他说“老
师你能不能找生乌头我尝尝看看？”老师哪敢给他尝生乌头？这生乌头
里头有乌头碱，吃完不就毒死了吗？老师没辙了，说就那就这样吧，你
要真想体会心中懊心恼，那你就准备一头紫皮蒜，你空腹的时候你就吃
下去看感觉怎么样。
有一天中午我正想去吃饭，他把我叫住了，说你先别去吃饭，我想
体会一下什么是心中懊恼，我说你怎么体会？他说陈老告诉我了，让我
·295 ·
… Page 306…
郝万山讲伤寒论
吃一头紫皮蒜，嗨，他从口袋里就掏出一头紫皮蒜，过了一会就吃，刚
吃了两小瓣，哎呀，鼻涕也出来了，眼泪也出来了，哈拉子（口水）也
出来了，哎呀，拍着这（指胸口），想拿又拿不出来，你想一想胃中那种
火辣辣的感觉。他说：“你这有什么吃的没有？”我说：“我这里空空如
也，什么吃的都没有。”“那赶快上食堂。”我说“你怎么不把这头蒜都吃
完？”他说“我已经体会到什么是心中懊恼了。”
这个同学现在在临床上有很好的造就，所以他要体会体会什么感觉
嘛。所以这种“心中懊憹”的感觉就是那种骚杂，似热非热，似胀非胀，
似痛非痛，我用了这么多的语言来描述也没有说清楚，我们那个同学空
腹吃了两瓣紫皮蒜，就感受清楚了。所以这是郁热扰心，只有郁热扰心
才能出现这样的心烦，用桅子豉汤来主之，用桅子豉汤来清宣郁热。大
家都知道，桅子是一个清理三焦之热的药，豆豉是一个宣散的药，两个
药结合起来，有清有宣，有一个清宣郁热的作用。上焦的热因为上焦离
表很近，所以要清宣，把热散出去。“若少气者”，这是火热伤气，这个
火热邪气是容易伤人体的正气的，这就是古人所说的“少火生气，壮火食
气”，少火是指的人体的阳气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用，
那就可以化生人体的正气，壮火是指的实热，指的人体的邪气，壮火是
邪气，他有消耗人体正气的作用，壮火食气，他指的是少气，少气和短
气不是一个概念，短气是指的无形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉，少
气是气不足的一种感觉，用桅子甘草豉汤主之，在桅子豉汤上加上一味
甘草，它的作用是清宣郁热，兼以益气。甘草是补气的，用的是灸甘草，
为什么不用人参呢，因为人参它是热证，用人参怕助热，所以用甘草来
补气。“若呕者，桅子生姜豉汤主之。”这个呕吐，是火热扰胃，导致了
胃气上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。所以在桅子豉汤清宣
郁热的基础上加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。
现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。
桅子豉汤，我们在讲中药的时候讲过，在讲方剂学的时候肯定也讲过，
我们现在又遇到过，你看“上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，
内豉，煮取一升半，去滓，分为二服。”所以桅子豉汤用十四个桅子，四
合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，这是两次的治疗量。“温进一服。
·296 ·
… Page 307…
第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
得吐者，止后服”。这个“得吐者止后服”其实就是《伤寒论》的原文，
其实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤，在桅子豉汤中加上甘草二两，
也是分两服，所以甘草也是一次用的一两，也是十五克。桅子生姜豉汤
是在桅子豉汤上加上生姜五两，生姜加的量比较多的，也是两次服，那
么一次就是二两半，也是三十多毫升的量。方后还有一个“得吐者止后
服。”所以如果我们按照发汗方“得汗者止后服”，按照泻下方“得下者
止后服”这样的逻辑来推测的话，当我们看到桅子豉汤后面有“得吐者
止后服”的话，很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样
误解呢？你看得汗者止后服，那说明那是发汗的方子，“得下者止后服“，
那说明那个药是泻下用的，用这个逻辑很容易推断出来“得吐者止后服”
是指桅子豉汤有催吐作用，事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么
吃完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了桅子豆豉这类
的方子宣散了心中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪
外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转，
这是正气的一种作用，而不是药物的作用。
这个中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表的时候，我们用皮肤这
个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外，什么
叫半透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，吸收氧气，我们的皮
肤能够出汗，能够排泄代谢产物，但是我们人体内的营养物质、我们人
体内的血液不会通过皮肤透出体外，所以这个就叫半透膜。保留了人体
有用的东西，排泄了人体代谢的产物，这就叫半透膜。如果邪气在体一
表、毒素在体表，我们就因势利导，对邪气出路是用发汗的方式，是利
用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候，吃了
药了，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，
什么方式？它就把胃内容物排出体外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中
的这种热邪带出体外，所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原
因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要在想通过胸膈中
的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于
上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，然后把胸
膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙
·297 ·
… Page 308…
郝万山讲伤寒论
子，他告诉我说“老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？”我
说“你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，所以你
会打一个机灵，有一个寒颤的过程”。所以胸膈中的郁热，靠什么方式能
够一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来，这样就把
热量、把邪气、把毒素给带走了，所以这里的“得吐者止后服”，是吃药
以后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出
现呕吐的情况也越多见，当然这个热郁得不严重，吃完药以后也就是平
平静静的。不会出现呕吐，所以尽管是吃了桅子生姜豉汤，生姜是止吐
的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正
气，如果驱邪以外出的话，它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉
汤，这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐，是火热扰胃
的表现。所以这一点大家应当分清楚，桅子豉汤本身没有治疗的时候，
兼有呕吐的，那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热
邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个
呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原
来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂
枝汤证本身用药之前它就有“自汗出”，这个“自汗出“它是病理性的，
有吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，那么使它发汗，
这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，
它的作用是不一样的。
同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，
吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，
它和原来那个呕吐是不同的。
