伤寒论-第56章
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吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，
它和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第 77 条，“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤
主之。”用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，
心烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中
气机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸
中郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在
这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁
得到了宣泄，气机自然畅达。
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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
第七十八条，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未
欲解也，桅子豉汤主之”。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里
的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下
的方法，“身热不去”是余邪未尽，“心中结痛”这是火郁心中气机，由
气及血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛
这样的临床表现，“未欲解”病没有好，那么治疗上怎么办呢？那是火郁
气机，是留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。
所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁
心中的这种“心中结痛”的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人，
如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常
在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一
种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它
有清热、止痛的效果。
接着往下看第 79 条，“伤寒下后，心烦、腹满，卧起不安者，桅子
厚朴汤主之。”这个“心烦”是余热流扰胸膈，郁热扰心。这个“腹满”
是火热下扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事
情都使病人感到难受，所以“卧起不安”，心烦也是碾转反侧、坐卧难宁，
肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以“心烦、腹满，卧起不安”
这个时候仲景用了什么方法呢？桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热，
用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子里没
有用豆豉。为什么没有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已
经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子
来清热，用厚朴、枳实来行气消满。
以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容，由于时间关系，
我们虚烦证候这组证候还没有谈完，我们下次课再接着讲。我们下次课
再给虚烦证做小结。
我们今天的课就到这里，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论
第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
大家好，我们上课。
上次课的最后，我们谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证，
我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦，是说它是无形的热邪，
留扰胸膈，蕴郁心胸。在《伤寒论》中，凡是邪气和有形的病理产物，
象痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物相结的时候，
仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候，仲景一般不
用实字。不仅不用实字，有时还用虚字。这里所说的虚烦，就是指的无
形的热邪留扰胸膈。
我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证
上有虚烦、下有腹满，导致了病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。这是
第79条。我们下面接着往下看原文，等把栀子豉汤这类的方证谈完之后，
我们再给它做小结。
请大家打开讲义第 47 页，看原文第80 条。”伤寒，医以丸药大下之，
身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。这个丸药是汉代流行的一种具有
强烈泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成
药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类药适合于
治疗腹水这类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝
硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没
有更多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水
功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓
解。以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢，
是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现
在要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积
内滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、
恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种
泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用
的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候
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第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类
是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗
这两类的成药就不会再流行。“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”，
无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合的。
结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被伤，
又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未尽，因
为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有寒，上热
下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。在这
种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温下寒，就
容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然这个上和
下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的
热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前，
他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是
热的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天下
课的时候正好讲到了栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问
我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说”干姜
是热的，栀子是凉的”煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了，
温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混
合的物理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝
天，各走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它
们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事，
它在体内各发挥各的作用。
一个病人明显的是热证，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容
易当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。
问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热并见，虚实兼有，你根据
他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人
情况的方子，这才算一个高明的医生。
在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的，
所以我们要特别注意学习它，这种组方的思路，组方的方法，继承它这
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郝万山讲伤寒论
种组方的成就。
干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热
并用的第一张方子。
下面我们看第48 页的第81 条，“凡用栀子汤，病人久微溏者，不可
与服之”。栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已学的，栀子豉汤、栀子
生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、
寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大
便稀溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就”不可与服之”。（当然）它不
是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子
豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用它以后更伤脾阳，
但是话又说回来，如果你的这个病人，平素就有脾阳虚的便溏，但是现
在呢，他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问
大家，刚才我们讲的第80 条的那个栀子甘姜汤清上温下，就是一个很好
的方子。所以久微溏，又有虚烦证的，那就有栀子干姜汤清上温下就可
以了。
到此为止，我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应
证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫
虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治，证是讲的证候特点，治是讲的治
疗方法。
首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，
就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。那么以下呢就是讲它的主证和主
证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复
颠倒，心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机，它的临
床表现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中窒，因为胸为气
海，郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达。那
就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为
血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。
那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中，心中有一种结滞的、凝
滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才
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第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
我们提到的就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个
证候叫做虚烦呢？名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结，所
以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。
它（虚烦）是和那个虚烦相对的。因此它的症状，“故其证当按之心下濡
（RUAN）”，通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲，在这
里不读RU，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和
有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的，治以栀子豉汤，
清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。
那么我们接着谈它的兼证。若火热伤气，而兼见少气者，这时候用
什么方子呢？用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。
若火热扰胃，这时候可以兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼
以和胃降逆，这又是一个加减方。若火热下扰，使腹部气机不畅，而见
心烦腹满，卧起不安者，这个时候使用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消
满。最后还有一个加减方，若虚烦兼脾虚便溏者，这时候用栀子甘姜汤，
清上温下。这样的话在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括
它的加减方证就归纳这么多。
当然最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中
焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。
栀子豉汤的适应证，我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们
还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证
热证中的第一组证候我们就谈完了。
下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48 页，
原文第 63 条，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可以
麻黄杏仁甘草石膏汤。”还有162 条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而
喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这两条原文，文字描述差不
多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现
在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎
么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻
黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方
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郝万山讲伤寒论
证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63 条和162 条提出的
主证，“汗出而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。
在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，
那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以
见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的
第63条和162 条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两
