伤寒论-第57章
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第63条和162 条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两
条原文里头说“不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此“不可
更桂枝汤”这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴
别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。
那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说
“无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没
有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，
全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，
肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏
腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺
的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，
阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证
候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用
什么方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看
方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服
一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻
黄二两，30 克。杏仁 50 个是 20 克，一次用 10 克，甘草二两，一次用
了 15 克。石膏半斤，是 125 克，一次量用 60 克。这样看，麻黄量尽管
用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏
石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热
为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作
用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗
散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，
就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，
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第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那
就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利
尿作用的方剂。
麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热
壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医
生经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、
支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，
这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简
单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对
肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世
的时方相配。
经主和时方能不能相结合，我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张
仲景把桂枝（汤）麻黄（汤）合起来，这叫合方。我们在临床上对一个
既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹
急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于
临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热
宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代的发展而发明的这些方子。能
不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样？应当
说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。
我们北京有一家专科的医院，我就有说这医院的名字了，这个医院
有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻
杏石甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治
疗急性气管炎，还有肺炎的初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这
家很有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、
前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热
犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石
并用，可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号，用于治疗肺炎高
热，咳喘比较重的。
另外有一家医院，是个中医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物
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郝万山讲伤寒论
组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了
苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、
发烧。我举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，
说明这例的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说
明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的
配合，在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。
我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤，
还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤
证来说是纯表寒，它没有里热。对于白虎汤适应证来说，是纯里热，它
没有表寒。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热，是表寒重呢还是里
热重呢，对大青龙汤证来说，我们在这里都应当在后面加一个证字。我
们以方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了，麻黄汤证是纯表
寒的证候，大青龙汤证既有表寒又有里热的证候，但是它是表寒大于里
热，麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的
表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有
表寒，但是我们在这个证候发展序列过程中，我们还说它有一点轻微的
表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中，麻黄汤中只用麻黄，我们
这是里是麻黄和石膏相比，大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以它的麻
黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏，对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻里
热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，只用石膏。只要我们
遇到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初，
没有发热，先有寒战（颤），这就是《伤寒论》中说的”或已发热，或未
发热，必恶寒”，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很
可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的
炎变性还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘汤，
吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。结果你没有及时
的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，那么过了两三个小时，
那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时候，
给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚
上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进
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第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候
持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺
的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就
比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病证发展过程中，用
的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个
病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄，
恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应
证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出
现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人，在他的
发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。
这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都
列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该
用麻杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了。当然如果
进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什
么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不
出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时
候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那
个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶
性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现
了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘了。
关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。
变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气
两伤的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想
把它放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的
是，第 26 条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加
人参汤主之。”和前面第 39 页所学的第 25 条：“服桂枝汤，大汗出后，
脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”这两句话要注意区别，都是脉洪大，为
什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是
因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有
了邪热伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出
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郝万山讲伤寒论
现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而
第25 条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血
所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，
振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，
只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成
了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26 条，它的每一个症状
的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。
下面看热证的第四个证候，“太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，
脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂
枝汤，医反下之”，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、
误吐这些误治啊？当时的医生水平确实那么低吗？应当说当时的医生水
平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的
医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，
他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天
这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治
的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然
另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感
病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转
成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了
曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变
化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古
代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。“太阳病，桂
枝证，医反下之”，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推
测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴
虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是
虚寒性的还是实热性的，它后面有“脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的
表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们
在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”
的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代
偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此
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第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误
下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既
然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注
下迫，所以就有里急。仲景同时强调，“表未解”，还有表证，所以“脉
促者，表未解也。”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未
解的表现，不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那
么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈这个问题。比方说
在第 12 条谈到的“阳浮者，热自发”，阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就
出现了发热。“阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是
因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“…�
